پیشینه
افراد مبتلا به سرطان در معرض افزایش خطر تشکیل لخته‌های خونی قرار دارند و ممکن است به انواع مختلف رقیق کننده‌های خونی (آنتی‌کوآگولانت‌ها) به‌طور متفاوتی پاسخ دهند.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی‌ای جست‌وجو کردیم که به بررسی تاثیرات درمان طولانی‌مدت با رقیق کننده‌های خونی مختلف بر عود لخته خون در افراد مبتلا به سرطان با تشخیص تائید شده ترومبوز ورید عمقی (لخته خونی در اندام‌ها) یا آمبولی ریوی (لخته خونی در ریه‌ها) پرداختند. کارآزمایی‌ها را با هر نوعی از سرطان، و صرف‌نظر از نوع درمان سرطان، وارد کردیم. کارآزمایی‌ها به بررسی بقا، عود لخته خونی، خونریزی و سطوح پلاکت خون (که در لخته شدن خون دخیل هستند) پرداختند. شواهد تا می 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما 16 کارآزمایی را با حضور 5167 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان و لخته‌های خونی پیدا کردیم. مطالعات نشان دادند که هپارین‌ها با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparins; LMWHs؛ نوعی از رقیق کننده‌های خونی که داخل ورید تزریق می‌شوند) برتر از آنتاگونیست‌های ویتامین K (vitamin K antagonists; VKAs؛ نوعی از رقیق کننده‌های خونی که خوراکی مصرف می‌شوند) در کاهش عود لخته‌های خونی هستند. داده‌های موجود پاسخ روشنی را در مورد اثرات این داروها بر مرگ‌ومیر و عوارض جانبی خونریزی ارائه ندادند. مطالعات همچنین دریافتند که داروهای ضد-انعقادی خوراکی مستقیم (direct oral anticoagulants; DOACs؛ نوع دیگری از رقیق کننده‌های خونی که خورده می‌شوند) ممکن است عود لخته‌های خونی را در مقایسه با LMWHها کاهش دهند، در عین حال که باعث افزایش خطر خونریزی می‌شوند. هیچ پاسخ روشنی از مقایسه DOACها (نوع جدیدتری از رقیق کننده‌های خونی خوراکی) و VKAها (نوع قدیمی‌تر از رقیق کننده‌های خونی خوراکی) برای مرگ‌ومیر، عود لخته‌های خونی و خونریزی به دست نیامد.
قابلیت اطمینان شواهد
هنگامی که LMWHها با VKAها مقایسه شدند، قطعیت شواهد را برای عود لخته‌های خونی، مرگ‌ومیر در یک سال و خونریزی ماژور در حد متوسط، و برای خونریزی مینور در حد پائین در نظر گرفتیم.
در مقایسه DOACها با VKAها، قطعیت شواهد برای عود لخته‌های خونی، مرگ‌ومیر و عوارض خونریزی‌دهنده در سطح پائین بودند.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.
برای درمان طولانی‌مدت VTE در افراد مبتلا به سرطان، شواهد نشان می‌دهند که LMWHها در مقایسه با VKAها احتمالا منجر به کاهش مهم و قابل توجهی در VTE شده و DOACها در مقایسه با LMWH، ممکن است باعث کاهش VTE شوند، اما می‌توانند خطر خونریزی عمده را افزایش دهند. تصمیم‌گیری برای آغاز درمان با LMWHهای طولانی‌مدت در مقابل آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی در یک فرد مبتلا به سرطان و VTE، باید تعادل میان منافع و آسیب‌ها را برقرار کرده، و ارزش‌ها و ترجیحات فرد را برای پیامدهای مهم و استراتژی‌های جایگزین مدیریت بیماری، در آن ادغام کند.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک زنده و پویا (LSR؛ Living Systematic Review) است. LSRها، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور هستند، که در آن مرور به‌طور مستمر به‌روز می‌شود، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.
سرطان خطر حوادث ترومبوآمبولی را افزايش می‌دهد، به ویژه در افراد دريافت کننده درمان‌های آنتی‌کوآگولاسیون.
مقایسه اثربخشی و ایمنی هپارین‌ها با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparins; LMWHs)، آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم (direct oral anticoagulants; DOACs) و آنتاگونیست‌های ویتامین K؛ (vitamin K antagonists; VKAs) در درمان طولانی‌مدت ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) در افراد مبتلا به سرطان.
جست‌وجوی منابع علمی را شامل جست‌وجوی عمده الکترونیکی در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 1)، MEDLINE (OVID) و Embase (Ovid)؛ جست‌وجوی دستی در مجموعه مقالات کنفرانس، بررسی منابع مطالعات وارد شده؛ استفاده از ویژگی «استناد مرتبط» در PubMed و جست‌وجو را برای یافتن مطالعات در حال انجام در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی انجام دادیم. به عنوان بخشی از رویکرد مرور سیستماتیک پویا، جست‌وجوها را به صورت مستمر انجام داده و شواهد جدید پس از شناسایی به سرعت در آن ادغام می‌شوند. تاریخ آخرین جست‌وجو: 14 می 2018.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان طولانی‌مدت با LMWHها، DOACها یا VKAها در افراد مبتلا به سرطان و VTE علامت‌دار پرداختند.
داده‌های مربوط به ویژگی‌های مطالعه و خطر سوگیری (bias) را دو بار استخراج کردیم. پیامدها عبارت بودند از: مورتالیتی به هر علتی، VTE راجعه، خونریزی عمده، خونریزی خفیف، ترومبوسیتوپنی، و کیفیت زندگی (quality of life; QoL) مرتبط با سلامت. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) (GRADE handbook) برای ارزیابی قطعیت شواهد در سطح هر پیامد استفاده کردیم.
از 15,785 استناد، از جمله 7602 استناد منحصربه‌فرد، 16 RCT دارای معیارهای واجد شرایط بودند. این کارآزمایی‌ها 5167 فرد مبتلا به سرطان و VTE را وارد کردند.
هپارین‌ها با وزن مولکولی پائین در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K
هشت مطالعه با 2327 شرکت‌کننده به مقایسه LMWHها با VKAها پرداختند. متاآنالیز پنج مطالعه احتمالا اثر مفید یا مضر LMWHها را در مقایسه با VKAها بر مورتالیتی تا 12 ماه پس از پیگیری (خطر نسبی (RR): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.13؛ تفاوت خطر (RD): 0 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 45 مورد کمتر تا 48 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) رد نکرد. متاآنالیز چهار مطالعه احتمالا اثر مفید یا مضر LMWHها را در مقایسه با VKAها بر خونریزی ماژور (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.12؛ RD؛ 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 19 مورد کمتر تا 48 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا خونریزی مینور (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.27؛ RD؛ 38 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 92 مورد کمتر تا 47 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) یا ترومبوسیتوپنی (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.69) رد نکرد. متاآنالیز پنج مطالعه نشان داد که LMWHها می‌توانند باعث کاهش عود VTE در مقایسه با VKAها شوند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.77؛ RD؛ 53 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 29 مورد کمتر تا 72 مورد کمتر؛ شواهد با قطعیت متوسط).
آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K
پنج مطالعه با 982 شرکت‌کننده به مقایسه DOACها با VKAها پرداختند. متاآنالیز چهار مطالعه احتمالا تاثیر مفید یا مضر DOACها را در مقایسه با VKAها بر مورتالیتی (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.21؛ RD؛ 12 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 51 مورد کمتر تا 37 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، VTE راجعه (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.31؛ RD؛ 14 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 27 مورد کمتر تا 12 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، خونریزی ماژور (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.57؛ RD؛ 8 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 22 مورد کمتر تا 20 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا خونریزی مینور (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.22؛ RD؛ 21 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 54 مورد کمتر تا 28 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد. یک مطالعه که در مورد DOAC در مقابل VKA گزارش داد، به صورت چکیده منتشر شده بود، بنابراین در تجزیهوتحلیل اصلی وارد نشد.
آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم در برابر هپارین‌ها با وزن مولکولی پائین
دو مطالعه با 1455 شرکت‌کننده DOACها را با LMWH مقایسه کردند. مطالعه‌ای که توسط Raskob انجام شد، تاثیر مفید یا مضر DOACها را در مقایسه با LMWH بر مورتالیتی تا 12 ماه پیگیری (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.25؛ RD؛ 27 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 30 مورد کمتر تا 95 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد. داده‌ها همچنین نشان دادند که DOACها ممکن است باعث کاهش احتمالی در VTE راجعه تا 12 ماه پیگیری در مقایسه با LMWH شوند (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.01؛ RD؛ 36 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 62 مورد کمتر تا 1 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین). DOACها ممکن است باعث افزایش خونریزی ماژور در 12 ماه پیگیری در مقایسه با LMWH (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.88؛ RD؛ 29 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 0 مورد کمتر تا 78 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) شده و ممکن است باعث افزایش خونریزی مینور تا 12 ماه پیگیری در مقایسه با LMWH شوند (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.80؛ RD؛ 35 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 6 مورد کمتر تا 92 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) شوند. یک مطالعه در مورد DOAC در برابر LMWH، به‌صورت چکیده منتشر شده و در تجزیهوتحلیل اصلی لحاظ نشد.
ایدراپارینوکس (idraparinux) در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K
یک RCT با 284 شرکت‌کننده به مقایسه تزریق زیرجلدی ایدراپارینوکس به صورت یک بار در هفته در مقابل درمان استاندارد (آنتی‌کوآگولاسیون تزریقی و به دنبال آن وارفارین یا آسنوکومارول (acenocoumarol)) به مدت سه یا شش ماه پرداخت. داده‌ها احتمالا تاثیر مفید یا مضر ایدراپارینوکس را در مقایسه با VKAها بر مورتالیتی در 6 ماه (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.59؛ RD؛ 31 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 62 مورد کمتر تا 167 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط)، VTE راجعه در 6 ماه (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.32؛ RD؛ 42 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 65 مورد کمتر تا 25 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) یا خونریزی ماژور (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.35 تا 3.56؛ RD؛ 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 25 مورد کمتر تا 98 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.