رقیق کننده‌های خون برای درمان اولیه لخته‌های خونی در افراد مبتلا به سرطان

پیشینه
افراد دچار سرطان در معرض افزایش خطر لخته‌های خونی قرار دارند. رقیق کننده‌های خون (آنتی‌کوآگولانت) در نخستین روز‌های پس از شناسایی لخته خون، می‌تواند متشکل از هپارین تجزیه‌ نشده (تزریق از راه ورید)، هپارین با وزن مولکولی پائین (تزریق زیر پوست یک یا دو بار در روز؛ دالتپارین (dalteparin) و تینزاپارین (tinzaparin)، دو نوع مختلف از هپارین با وزن مولکولی پائین هستند) یا فونداپارینوکس (fondparinux) (تزریق زیر پوست یک‌بار در روز) باشد. ممکن است این رقیق کننده‌های خونی، اثربخشی و پروفایل‌های ایمنی متفاوتی داشته باشند.

ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را به دنبال کارآزمایی‌های بالینی مربوط به مقایسه رقیق کننده‌های خون مختلف در افراد مبتلا به سرطان با تشخیص تایید شده ترومبوز ورید عمقی (لخته خونی در پا‌ها) یا ترومبوز ریوی (لخته خونی در ریه‌ها)، جست‌وجو کردیم. ما کارآزمایی‌های بزرگسالان و کودکان مبتلا به تومورهای توپر (solid) یا سرطان خون را بدون توجه به نوع درمان سرطان وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها، مرگ‌ومیر، لخته‌های خونی راجعه و خونریزی را بررسی کرده بودند. شواهد تا ژانویه 2018 به‌روز است. ما 15 کارآزمایی را برگزیدیم.

نتایج کلیدی
در این مرور سیستماتیک، داده‌های به دست آمده از پنج مطالعه با 422 شرکت‌کننده نشان داد که تاثیر هپارین با وزن مولکولی پائین بر مرگ در مقایسه با هپارین تجزیه‌ نشده، نامطمئن است؛ مگر در اندازه کوچک. شواهد کافی برای اثبات برتری در کاهش عود لخته‌های خونی یا خطر خونریزی وجود نداشت. ما هیچ داده‌ای جهت مقایسه پروفایل ایمنی این دو دارو نیافتیم. هم‌چنین فونداپارینوکس هیچ تاثیر مهمی را بر مرگ‌ومیر، لخته‌های خونی یا خونریزی در قیاس با هپارین‌ها اثبات یا رد نکرده بود. به‌طور مشابه، شواهد موجود نشان دهنده هیچ تفاوتی میان دالتپارین و تینزاپارین برای تمام پیامدهای تست شده نبودند.

قطعیت شواهد
ما قطعیت شواهد را برای هپارین با وزن مولکولی پائین در برابر هپارین تجزیه‌ نشده برای همه پیامد‌های ارزیابی شده، متوسط تشخیص دادیم.

قطعیت شواهد را برای فونداپارینوکس در برابر هپارین برای همه پیامد‌های تست شده، متوسط ارزیابی کردیم.

قطعیت شواهد را برای تینزاپارین در برابر دالتپارین برای همه پیامد‌های تست شده، پائین تشخیص دادیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

LMWH احتمالا در درمان اولیه VTE در افراد مبتلا به سرطان نسبت به UFH ارجح است. کارآزمایی‌های اضافی با تمرکز بر پیامد‌های مهم برای بیمار، آگاهی بیش‌تری را از پرسش‌های مطرح شده در این مرور فراهم خواهند کرد. تصمیم برای آغاز درمان با LMWH برای یک فرد مبتلا به سرطان، باید مزایا و مضرات را موازنه کرده و ارزش‌ها و ترجیحات بیمار را در نظر بگیرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

احتمال ابتلا به ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) راجعه در افراد مبتلا به سرطانی که درمان با آنتی‌کوآگولانت برای VTE دریافت می‌کنند در مقایسه با افراد سالم، بیشتر است.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی و ایمنی سه نوع آنتی‌کوآگولانت تزریقی (هپارین‌ با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) با دوز ثابت، هپارین تجزیه‌ نشده (unfractionated heparin; UFH) با دوز تعدیل شده و فونداپارینوکس (fondaparinux)) برای درمان اولیه VTE در افراد مبتلا به سرطان.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوی جامع شامل جست‌وجوی الکترونیکی عمده در این بانک‌های اطلاعاتی بود: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 1، 2018)؛ MEDLINE (via Ovid) و Embase (via Ovid)؛ جست‌وجوی دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ بررسی منابع مطالعات وارد شده؛ استفاده‌ از ویژگی «استنادهای مرتبط» در PubMed و جست‌وجو برای مطالعات در حال انجام. این نسخه به‌روز از مرور سیستماتیک، بر مبنای یافته‌های جست‌وجوی منابع علمی انجام شده در 14 ژانویه 2018 بود.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که مزایا و آسیب‌های LMWH؛ UFH و فونداپارینوکس را در افراد مبتلا به سرطان و VTE تایید شده به صورت عینی ارزیابی کرده‌اند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

با استفاده از یک فرم استاندارد شده، داده‌ها را به صورت دو‌ نسخه‌ای درباره طراحی مطالعه، شرکت‌کنندگان، پیامد‌های مطلوب مداخلات و خطر سوگیری (bias) استخراج کردیم. پیامد‌های مطلوب شامل مورتالیتی به هر علتی، VTE علامت‌دار، خونریزی زیاد، خونریزی کم، سندرم پس از فلبیت (postphlebitic)، کیفیت زندگی و ترومبوسیتوپنی بودند. قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

از 15440 استناد شناسایی شده، شامل 7387 استناد منحصربه‌فرد، 15 RCT دارای معیار واجد شرایط بودند. این کارآزمایی‌ها، 1615 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان و VTE را به کار گرفته بودند: 13 مطالعه مربوط به مقایسه LMWH با UFH؛ 1025 شرکت‌کننده، یک مورد مربوط به مقایسه فونداپارینوکس با UFH و LMWH؛ 477 نفر و یک مورد مربوط به مقایسه دالتپارین (dalteparin) با تینزاپارین (tinzaparin)، 113 شرکت‌کننده را استخدام کردند. متاآنالیز (meta‐analysis) مرگ‌و‌میر طی سه ماه شامل 418 شرکت‌کننده از پنج مطالعه و متاآنالیز VTE راجعه دربرگیرنده 422 شرکت‌کننده از 3 مطالعه بود. یافته‌ها نشان داد که LMWH، احتمالا مرگ‌و‌میر را طی سه ماه در قیاس با UFH کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.10؛ تفاوت خطر (RD): 57 مورد کمتر در 1000؛ 95% CI؛ 101 مورد کم‌تر تا 17 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ اما نمی‌توان افزایش یا کاهش معنادار از لحاظ بالینی در VTE راجعه را منتفی دانست (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.76؛ RD؛ 30 مورد کمتر در 1000؛ 95% CI؛ 70 مورد کم‌تر تا 73 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت متوسط).

مطالعه‌ای که فونداپارینوکس را با هپارین (UFH یا LMWH) مقایسه کرده بود، تاثیر مفید یا مضری را از فونداپارینوکس بر مرگ‌و‌میر در سه ماه (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.81؛ RD؛ 43 مورد بیش‌تر در 1000؛ 95% CI؛ 24 مورد کم‌تر تا 139 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت متوسط)، VTE راجعه (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.54؛ RD؛ 8 مورد کمتر در 1000؛ 95% CI؛ 52 مورد کم‌تر تا 63 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت متوسط)، خونریزی زیاد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.66؛ RD؛ 12 مورد کم‌تر در 1000؛ 95% CI؛ 40 مورد کم‌تر تا 44 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا خونریزی کم (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 0.88 تا 2.66؛ RD؛ 42 مورد بیش‌تر در 1000؛ 95% CI؛ 10 مورد کم‌تر تا 132 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت متوسط) در نظر نگرفته بود.

مطالعه‌ای که دالتپارین را با تینزاپارین مقایسه کرده بود، تاثیر مفید یا مضری را از دالتپارین بر مرگ‌و‌میر (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.73؛ RD؛ 33 مورد کم‌تر در 1000؛ 95% CI؛ 135 مورد کم‌تر تا 173 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت پائین)، VTE راجعه (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.16؛ RD؛ 47 مورد کم‌تر در 1000؛ 95% CI؛ 77 مورد کم‌تر تا 98 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت پائین)، خونریزی زیاد (RR: 2.19؛ 95% CI؛ 0.20 تا 23.42؛ RD؛ 20 مورد بیش‌تر در 1000؛ 95% CI؛ 14 مورد کم‌تر تا 380 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت پائین) یا خونریزی کم (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.21؛ RD؛ 24 مورد کم‌تر در 1000؛ 95% CI؛ 95 مورد کم‌تر تا 164 مورد بیش‌تر؛ شواهد با کیفیت پائین) در نظر نگرفته بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری