پیشینه
افراد مبتلا به سرطان در معرض افزایش خطر لخته‌های خونی قرار دارند. تجویز داروهای رقیق کننده خون (آنتی‌کوآگولانت) در نخستین روز‌های پس از شناسایی لخته خونی، می‌تواند متشکل از هپارین تجزیه نشده (تزریق از راه ورید)، هپارین با وزن مولکولی پائین (تزریق زیر پوستی یک- یا دو-بار در روز؛ دالتپارین (dalteparin) و تینزاپارین (tinzaparin)، دو نوع مختلف از هپارین با وزن مولکولی پائین) یا فونداپارینوکس (fondparinux) (تزریق زیر پوستی یک-بار در روز) باشد. این رقیق کننده‌های خونی ممکن است اثربخشی و پروفایل‌های بی‌خطری متفاوتی از هم داشته باشند.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی مربوط به مقایسه رقیق کننده‌های مختلف خون در افراد مبتلا به سرطان با تشخیص تائید شده لخته خونی در اندام تحتانی یا در ریه‌ها، جست‌وجو کردیم. کارآزمایی‌های بزرگسالان و کودکان مبتلا به تومورهای تو-پُر (solid) یا سرطان خون را، بدون توجه به نوع درمان سرطان، وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها، مرگ‌ومیر، لخته‌های خونی راجعه، و خونریزی را بررسی کردند. شواهد تا آگوست 2021 به‌روز است.
نتایج کلیدی
در مجموع، 15 مطالعه را شناسایی کردیم. داده‌های پنج مطالعه نشان دادند که LMWH در مقایسه با UFH ممکن است خطر مرگ‌ومیر را در سه ماه کاهش داده، و احتمالا خطر لخته‌های عود کننده را اندکی کاهش می‌دهد. هیچ داده‌ای را برای مقایسه تاثیر این دو دارو بر پیامد خونریزی نیافتیم. همچنین، دریافتیم که فونداپارینوکس ممکن است مرگ‌ومیر را در سه ماه افزایش دهد، می‌تواند تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر لخته‌های عود کننده و خونریزی عمده ایجاد کند، و احتمالا خونریزی خفیف را بیشتر می‌کند. همچنین، شواهد فعلی نشان داد که دالتپارین، نوعی LMWH، ممکن است مرگ را اندکی کاهش دهد، احتمالا خطر عود لخته‌های کننده را کاهش می‌دهد، ممکن است خطر خونریزی عمده را کمی بیشتر کند، و شاید خونریزی خفیف را کمی کاهش دهد.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد مربوط به هپارین با وزن مولکولی پائین را در مقابل هپارین تجزیه نشده برای همه پیامدهای ارزیابی شده در سطح پائین ارزیابی کردیم؛ برای فونداپارینوکس در مقابل هپارین در سطح پائین قرار داشت، به جز خونریزی خفیف که قطعیت متوسطی داشت؛ و برای تینزاپارین در مقابل دالتپارین، که قطعیت پائینی را نشان داد.
هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH) در درمان اولیه VTE در افراد مبتلا به سرطان احتمالا نسبت به UFH ارجح است. انجام کارآزمایی‌های بیشتری با تمرکز بر پیامدهای مهم برای بیمار، آگاهی بیشتری را از پرسش‌های مطرح شده در این مرور فراهم خواهند کرد. تصمیم برای آغاز درمان با LMWH برای یک فرد مبتلا به سرطان، باید مزایا و مضرات را موازنه کرده و ارزش‌ها و ترجیحات بیمار را در نظر بگیرد.
احتمال ابتلا به ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) راجعه در افراد مبتلا به سرطان که درمان آنتی‌کوآگولانت را برای مدیریت VTE دریافت می‌کنند، در مقایسه با افراد بدون ابتلا به سرطان، بیشتر است.
مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) سه نوع آنتی‌کوآگولانت تزریقی (یعنی دوز ثابت هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH)، دوز تعدیل شده از هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH)، و فونداپارینوکس (fondaparinux)) برای درمان اولیه VTE در افراد مبتلا به سرطان.
جست‌وجوی جامعی را در بانک‌های اطلاعاتی اصلی زیر انجام دادیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (از طریق Ovid) و Embase (از طریق Ovid). علاوه بر این، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم، منابع مطالعات وارد شده را بررسی کرده، و به دنبال مطالعات در حال انجام گشتیم. این، به‌روزرسانی یک مرور سیستماتیک است بر اساس یافته‌های به دست آمده از جست‌وجو در منابع علمی که در تاریخ 14 آگوست 2021 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که مزایا و آسیب‌های ناشی از تجویز LMWH؛ UFH و فونداپارینوکس را در افراد مبتلا به سرطان و VTE تائید شده به صورت عینی ارزیابی کردند.
با استفاده از یک فرم استاندارد شده، داده‌ها را به صورت دو-نسخه‌ای درباره اطلاعات طراحی مطالعه، شرکت‌کنندگان، مداخلات، پیامدهای مورد نظر، و خطر سوگیری (bias) استخراج کردیم. پیامدهای مورد نظر شامل مورتالیتی به هر علتی، VTE علامت‌دار، خونریزی عمده، خونریزی خفیف، سندرم پس از فلبیت (postphlebitic)، کیفیت زندگی، و ترومبوسیتوپنی بودند. قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
از 11,484 استناد شناسایی شده، 3073 مورد تکی بوده و 15 RCT معیارهای واجد شرایط را داشتند، که هیچ کدام در آخرین جست‌وجو شناسایی نشدند. این کارآزمایی‌ها، 1615 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان و VTE را به کار گرفتند: 13 مورد LMWH را با UFH؛ یک مورد فونداپارینوکس را با UFH و LMWH؛ و دیگری دالتپارین (dalteparin) را با تینزاپارین (tinzaparin)، دو نوع مختلف از هپارین با وزن مولکولی پائین، مقایسه کردند.
متاآنالیزها نشان دادند که LMWH در قیاس با UFH احتمالا نرخ مورتالیتی را طی سه ماه کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.10؛ تفاوت خطر (RD): 57 مورد کم‌تر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 101 مورد کم‌تر تا 17 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است عود VTE را اندکی کم کند (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.76؛ RD؛ 30 مورد کم‌تر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 70 مورد کم‌تر تا 73 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ اطلاعاتی برای پیامدهای خونریزی، سندرم پس از فلبیت، کیفیت زندگی، یا ترومبوسیتوپنی در دسترس نبود.
مطالعه‌ای که فونداپارینوکس را با هپارین (UFH یا LMWH) مقایسه کرد، دریافت که فونداپارینوکس ممکن است مورتالیتی را در سه ماه افزایش دهد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.81؛ RD؛ 43 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 24 مورد کم‌تر تا 139 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در VTE راجعه ایجاد می‌کند (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.54؛ RD؛ 8 مورد کم‌تر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 52 مورد کم‌تر تا 63 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خونریزی عمده شود (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.66؛ RD؛ 12 مورد کم‌تر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 40 مورد کم‌تر تا 44 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا خونریزی خفیف را بیشتر می‌کند (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 0.88 تا 2.66؛ RD؛ 42 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 10 مورد کم‌تر تا 132 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ اطلاعاتی برای سندرم پس فلبیت، کیفیت زندگی یا ترومبوسیتوپنی در دسترس نبود.
مطالعه‌ای که دالتپارین را با تینزاپارین مقایسه کرد، نشان داد دالتپارین احتمالا مورتالیتی را اندکی کاهش می‌دهد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.73؛ RD؛ 33 مورد کم‌تر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 135 مورد کم‌تر تا 173 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، شاید خطر VTE راجعه را کاهش دهد (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.16؛ RD؛ 47 مورد کم‌تر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 77 مورد کم‌تر تا 98 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، ممکن است خطر خونریزی عمده را اندکی بیشتر کند (RR: 2.19؛ 95% CI؛ 0.20 تا 23.42؛ RD؛ 20 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 14 مورد کم‌تر تا 380 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، و شاید خونریزی خفیف را اندکی کاهش دهد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.21؛ RD؛ 24 مورد کم‌تر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 95 مورد کم‌تر تا 164 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ اطلاعاتی برای سندرم پس فلبیت، کیفیت زندگی یا ترومبوسیتوپنی در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.