سوال مطالعه مروری
آیا بلوغ آزمایشگاهی در مقایسه با فناوری‌های کمک-باروری (assisted reproduction techniques; ART) استاندارد در زنان نابارور مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome; PCOS) موثر است؟
پیشینه
زنان مبتلا به PCOS که تحت ART متعارف قرار می‌گیرند، در معرض افزایش خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان هستند؛ وضعیتی که می‌تواند در زنانی که داروهای باروری را برای تحریک رشد تخمک‌ها مصرف می‌کنند، رخ دهد. این بیماری با بزرگ شدن هر دو تخمدان، تجمع مایع در بدن زنان، اطراف ریه‌ها و/یا قلب، بیماری جدی و در موارد نادر، مرگ‌ومیر مرتبط است. هنگامی که زنان مبتلا به PCOS داروهای مربوط به تحریک تخمدان‌های خود را مصرف می‌کنند، اغلب تخمک‌های تولید شده نابالغ هستند که این امر دلیل اصلی آن است که این تخمک‌ها به صورت ضعیف بارور می‌شوند و منجر به نرخ‌های کم بارداری می‌شود. علاوه بر این، همان‌طور که قبلا ذکر شد، تحریک تخمدان‌های زنان مبتلا به PCOS با داروها غالبا باعث تحریک بیش از حد تخمدان می‌شود. بنابراین ممکن است برداشت زودهنگام تخمک‌ها و به دنبال آن، بلوغ آنها در آزمایشگاه، روشی که به عنوان بلوغ آزمایشگاهی (in vitro maturation; IVM) نامیده می‌شود، برای این زنان مزیت داشته باشد؛ زیرا این امر خطرات مذکور را کاهش خواهد داد. با این حال، در حالی که لقاح موفقیت‌آمیز، تکامل جنین و بارداری‌های ترم (term) از تخمک‌های IVM گزارش شده، برخی نگرانی‌ها در مورد ایمنی این روش از نظر سلامت فرزندان متولد شده و نرخ ناهنجاری‌های ژنتیکی که آنها حمل می‌کنند، تشریح شده است. ما شواهد را تا اپریل 2018 برای سومین بار مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از روشی تصادفی به یک گروه درمان اختصاص داده شده‌اند) مربوط به بررسی کارایی IVM در قیاس با ART متعارف در زنان نابارور مبتلا به PCOS، جستجوی جامعی را در منابع علمی بانک‌های اطلاعاتی پزشکی استاندارد (از آغاز کار بانک اطلاعاتی تا 17 اپریل 2018) با مشورت متخصص اطلاعات گروه زنان و باروری در کاکرین انجام دادیم. مستقل از زبان و کشور مبدا، مطالعات را جست‌وجو و وارد کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و برای تماس با نویسندگان مطالعات تلاش کردند تا داده‌های گمشده را بیابند. دو مطالعه (71 زن) را که به صورت چکیده در کنفرانس‌های بین‌المللی منتشر شده بودند و شش کارآزمایی در حال انجام را که واجد شرایط ما بودند، یافتیم.
نتایج کلیدی
با آنکه اطلاعات امیدوار کننده‌ای در مورد روش IVM منتشر شده، متاسفانه هم‌چنان هیچ شواهدی درباره پیامد‌های اولیه ما یعنی تولد زنده و نرخ‌های سقط جنین از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به‌طور مناسب اجرا شده باشند، وجود ندارد که بر اساس آن هر گونه توصیه عملی درباره IVM پیش از ART برای زنان مبتلا به PCOS استخراج کرد. از پیامد‌های ثانویه مشخص شده در این مرور، شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان دادند که بارداری بالینی با IVM در مقایسه با ART متعارف بیشتر است، در حالی که بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان در هر دو مطالعه در هر دو گروه صفر بود. در انتظار نتایج شش کارآزمایی در حال انجام هستیم و مشتاقانه شاهد افزایش شواهد بیشتر از کارآزمایی‌های با کیفیت خوب در این زمینه هستیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای تمام پیامد‌ها بسیار پائین بود.
با آنکه اطلاعات امیدوار کننده‌ای در مورد روش بلوغ آزمایشگاهی (IVM) منتشر شده، متاسفانه هم‌چنان هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به‌طور مناسب اجرا شده باشند، وجود ندارد که بر اساس آن هر گونه توصیه عملی را درباره IVM پیش از لقاح آزمایشگاهی (IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) برای زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک انجام داد. در مورد پیامد‌های ثانویه ما، شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان دادند که بارداری بالینی با IVM در مقایسه با IVF بیشتر است، در حالی که بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان در هر دو مطالعه در هر دو گروه صفر بود. در انتظار نتایج شش کارآزمایی در حال انجام هستیم و مشتاقانه شاهد افزایش شواهد بیشتر از کارآزمایی‌های با کیفیت خوب در این زمینه هستیم.
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome; PCOS) در 4% تا 7% از همه زنان در سنین باروری و 50% از زنان با قدرت پائین باروری رخ می‌دهد. قدرت پائین باروری، 15% تا 20% از زوج‌هایی را که برای آبستن شدن تلاش می‌کنند تحت تاثیر قرار می‌دهد. نسبت قابل توجهی از این زنان در نهایت نیاز به فناوری کمک-باروری (assisted reproductive technology; ART) دارند. لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یکی از فناوری‌های کمک-باروری است که برای افزایش شانس دستیابی به بارداری به کار می‌رود. تحریک تکامل و رشد فولیکول پیش از بازیابی تخمک برای روش استاندارد IVF ضروری است که طی آن تعداد زیادی از شیوه‌های مختلف ترکیبی گنادوتروپین‌ها با آگونیست یا آنتاگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone; GnRH) استفاده می‌شوند. در زنان مبتلا به PCOS، دوز‌های بالای فیزیولوژیکی (supra-physiological) از گنادوتروپین‌ها که برای تحریک کنترل شده تخمدان (controlled ovarian hyperstimulation; COH) مصرف می‌شوند، اغلب منجر به پاسخ اغراق‌آمیز تخمدان می‌شود که به وسیله تکامل گروه بزرگی از فولیکول‌ها با کیفیت ناجور، بازیابی تخمک‌های نابالغ و افزایش خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) مشخص می‌شود. یک مداخله بالقوه موثر برای زنان با قدرت پائین باروری مرتبط با PCOS، برداشت زودهنگام تخمک‌های نابالغ در مرحله ژرمینال-وزیکل (germinal-vesicle) و پس از آن، بلوغ آزمایشگاهی (in vitro maturation; IVM) است. تاکنون، تنها داده‌های موجود، از مطالعات مشاهده‌ای و کارآزمایی‌های بالینی غیر-تصادفی‌سازی شده استنتاج شده‌اند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی IVM و به دنبال آن، IVF یا ICSI در برابر IVF یا ICSI متعارف میان زنان مبتلا به PCOS که تحت کمک-باروری قرار می‌گیرند.
این دومین نسخه به‌روز شده از این مرور است. ما جست‌وجو را در 17 اپریل 2018 انجام دادیم.
این جست‌وجو با کمک متخصص اطلاعات گروه زنان و باروری در کاکرین برای همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده و منتشر نشده طراحی شده بود.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL از طریق پایگاه ثبت مرکزی مطالعات آنلاین کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی برای کارآزمایی‌های در حال انجام و ثبت شده و بانک اطلاعاتی Open Grey برای منابع علمی خاکستری از اروپا جست‌وجو کردیم. جست‌وجو‌های بیش‌تری را در دستور‌العمل‌های ارزیابی و درمان باروری موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) انجام دادیم. فهرست منابع مرور‌های سیستماتیک مرتبط و RCTها، همراه با PubMed و Google برای هر کارآزمایی جدیدی که هنوز در بانک‌های اطلاعاتی اصلی فهرست نشده بود، به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
همه RCTها با هدف انجام IVM پیش از IVF یا ICSI در مقایسه با IVF یا ICSI متعارف برای زنان نابارور مبتلا به PCOS، صرف‌نظر از زبان و کشور مبدا.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، داده‌ها را از مطالعات استخراج و برای تماس با نویسندگان مطالعات تلاش کردند تا داده‌های گمشده را بیابند. پیامد‌های اولیه ما، تولد زنده به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده و سقط جنین بود. تجزیهوتحلیل آماری را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 انجام دادیم. کیفیت شواهد را با بهره‌گیری از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
دو RCT مناسب را برای ورود در این مرور و شش کارآزمایی در حال انجام را که هنوز نتایج را گزارش نکرده بودند، یافتیم. هر دو مطالعه وارد شده به صورت چکیده در کنفرانس‌های بین‌المللی منتشر شده بودند.
هر دو مطالعه در معرض خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا برای اکثر هفت دامنه ارزیابی شده قرار داشتند. مشکلات شایع، گزارش‌دهی مبهم شیوه‌های مطالعه و عدم کورسازی بود. محدودیت‌های اصلی در کیفیت کلی شواهد، خطر سوگیری بالا و عدم دقت جدی بود.
هیچ داده‌ای درباره پیامد‌های اولیه این مرور یعنی تولد زنده به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده و سقط جنین وجود نداشت.
هر دو مطالعه نرخ بارداری بالینی را گزارش کرده بودند: شواهدی از تاثیر بین IVM و IVF به نفع قبلی یافتیم (نسبت شانس: 3.10؛ 95% فاصله اطمینان: 1.06 تا 9.00؛ 71 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بروز OHSS در هر دو مطالعه در هر دو گروه صفر بود.
هیچ داده‌ای برای دیگر پیامد‌های تعیین شده در این مرور وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.