مقایسه روش‌های ورود در لاپاروسکوپی

سوال مطالعه مروری

نویسندگان مرور کاکرین مزایا و خطرات روش‌های مختلف ورود لاپاروسکوپی را در جراحی زنان و غیر-زنان ارزیابی کردند.

پیشینه

لاپاروسکوپی پروسیجری است که از لاپاروسکوپ- یک لوله باریک همراه با چراغ و دوربینی در انتهای آن، شبیه به تلسکوپ -استفاده می‌کند تا تحت بی‌حسی عمومی از طریق برش یا شکافی کوچک (0.5 سانتی‌متر تا 1 سانتی‌متر) از داخل یا نزدیکی ناف وارد بدن شود. دوربین می‌تواند تصاویر را در صفحه‌های بیرونی نمایش دهد که به جراحان امکان می‌دهد تا به صورت مستقیم اندام‌های لگنی و شکمی را تجسم کنند. این امر انجام جراحی سوراخ کلید (keyhole) را امکان‌پذیر می‌سازد که طی آن از ابزارهای جراحی بسیار کوچک‌تر بدون نیاز به برش‌های بزرگ بهره می‌برند. در هنگام اجرای لاپاروسکوپی، گاز به تدریج به داخل شکم پمپ می‌شود تا فضای کار را برای دوربین و ابزار افزایش دهد. روشی که در آن برش‌ها برای وارد کردن لاپاروسکوپ ایجاد می‌شوند، ممکن است احتمال عوارض را تحت تاثیر قرار دهند.

اگرچه لاپاروسکوپی معمولا ایمن است، اقلیت کوچکی از بیماران دچار عوارض تهدید کننده حیات مانند آسیب به عروق خونی مجاور یا روده می‌شوند. این عوارض اغلب در گام نخست پروسیجر یعنی زمانی که دیواره شکمی با ابزارهای ویژه سوراخ می‌شود تا گاز داخل شود، اتفاق می‌افتند. پزشکان مختلف از ابزارها و روش‌های تخصصی متفاوتی استفاده می‌کنند.

ویژگی‌های مطالعه

نویسندگان مرور سیستماتیک، 57 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع 9865 فرد تحت لاپاروسکوپی وارد کردند. این RCTها 25 شیوه ورود مختلف لاپاروسکوپی را مقایسه کرده بودند. بیماران انتخابی در این مرور، مردان، زنان و کودکان نیازمند جراحی لاپاروسکوپی برای طیفی از بیماری‌های زنان و غیر-زنان بودند. اکثر این مطالعات دربرگیرنده بیماران کم‌خطر بوده و بسیاری از مطالعات بیماران با شاخص توده بدنی (BMI) بالا و جراحی قبلی شکمی را از مرور خارج کرده بودند. پنجاه‌وسه مورد از 57 مطالعه منبع تامین مالی خود را ذکر نکرده بودند. دو مطالعه از صنعت به وسیله گرانت یا از طریق بهره‌گیری رایگان از تجهیزات پزشکی در طول کارآزمایی‌ها بودجه گرفته بودند. دو مطالعه بودجه دولتی دریافت کرده بودند. شواهد تا ژانویه 2018 به‌روز است.

نتایج کلیدی

شواهد برای نشان دادن اینکه تفاوت‌هایی بین گروه‌ها از نظر نرخ شکست در ورود، آسیب عروقی یا آسیب احشایی، یا عوارض عمده دیگر با استفاده از روش ورود باز در مقایسه با روش ورود بسته وجود دارد یا خیر، کافی نبودند.

مقایسه روش‌های بسته بیانگر کاهش در خطر شکست در ورود با استفاده از روش ورود توسط تروکار مستقیم در قیاس با روش ورود توسط سوزن ورس بود (8 RCT؛ 3185 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). اینجا شواهد پیشنهاد می‌کنند که به ازای هر 1000 بیمار عمل شده، 65 بیمار در گروه سوزن ورس در مقایسه با بین 11 و 22 بیمار در گروه تروکار مستقیم دچار شکست در ورود خواهند شد (یعنی، بین 43 و 54 رویداد کمتر شکست در ورود به ازای هر 1000 بیمار تحت عمل با تروکار مستقیم در برابر سوزن ورس رخ داده است). شواهد برای نشان دادن اینکه تفاوت بین گروه ها در آسیب عروقی، آسیب احشایی، آسیب ارگان توپُر یا سایر عوارض عمده وجود دارد یا خیر، کافی نبودند.

شواهد برای اثبات این‌که تفاوتی میان ورود با دید مستقیم و ورود با سوزن ورس از لحاظ نرخ آسیب عروقی یا آسیب احشایی وجود دارد یا خیر، ناکافی بود. به طور مشابه، شواهد برای اثبات این‌که تفاوتی بین ورود با دید مستقیم و ورود از نظر نرخ آسیب احشایی، صدمه به ارگان توپُر یا شکست ورود وجود دارد یا خیر، کافی نبود.

شواهد برای نشان دادن اینکه تفاوتی از نظر نرخ آسیب عروقی، آسیب احشایی یا صدمه به ارگان توپُر میان بهره‌گیری از تروکارهای با گسترش شعاعی و استفاده از تروکارهای گسترش نیافته وجود دارد یا خیر، ناکافی بود.

سایر مطالعات طیف وسیعی را از روش‌های ورود لاپاروسکوپی دیگر مقایسه کرده بودند، اما کیفیت همه شواهد بسیار پائین بوده و شواهد برای تایید استفاده از یک روش در برابر روش دیگر ناکافی بود.

به طور کلی، شواهد برای تایید استفاده از یک روش ورود لاپاروسکوپی در برابر روش دیگر کافی نبود. محققان به برتری ورود با تروکار مستقیم در برابر ورود با سوزن ورس برای شکست در ورود اشاره کرده بودند. هیچ مطالعه‌ای در مقایسه‌ها مرگ‌ومیرها را گزارش نکرده بودند.

پژوهش‌هلی بیش‌تری برای بررسی ایمنی روش‌های ورود و کشف اینکه تفاوتی بین روش‌ها از نظر خطر عوارض عمده وجود دارد یا خیر، مورد نیاز است.

کیفیت شواهد

کیفیت اغلب شواهد بسیار پائین است؛ محدودیت‌های اصلی، عدم دقت (به خاطر حجم نمونه کوچک و نرخ‌های بسیار کم رویداد) و خطر سوگیری مرتبط با گزارش‌دهی ضعیف شیوه‌های مطالعه بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به طور کلی شواهد برای تایید استفاده از یک روش ورود لاپاروسکوپی در برابر دیگری کافی نبود. محققان به برتری ورود با تروکار مستقیم در برابر ورود با سوزن ورس برای شکست در ورود اشاره کرده بودند. اغلب شواهد کیفیت بسیار پائینی داشتند؛ محدودیت‌های اصلی، عدم دقت (به دلیل حجم نمونه‌های کوچک و نرخ‌های بسیار کم رخدادها) و خطر سوگیری مرتبط با گزارش‌دهی ضعیف شیوه‌های مطالعه بودند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

لاپاروسکوپی (laparoscopy) یک پروسیجر شایع در بسیاری از تخصص‌های جراحی است. عوارض ناشی از لاپاروسکوپی اغلب مرتبط با ورود اولیه به داخل شکم هستند. عوارض تهدید کننده حیات عبارت‌ هستند از آسیب به احشا (مانند روده، مثانه) یا به عروق (مثل عروق اصلی شکمی و قدامی دیواره شکمی). درباره شیوه بهینه ورود لاپاروسکوپی به حفره صفاقی، هیچ اجماع روشنی حاصل نشده است.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و خطرات روش‌های مختلف ورود لاپاروسکوپی در جراحی زنان و غیر-زنان.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را در ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. منابع مقالات بازیابی شده را نیز بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه یک روش ورود لاپاروسکوپی در برابر روش دیگر را وارد کردیم. پیامد‌های اولیه، عوارض عمده شامل مرگ‌و‌میر، آسیب عروقی رگ‌های اصلی و عروق دیواره شکمی، آسیب احشایی مثانه یا روده، آمبولی گاز، آسیب به ارگان توپُر (solid organ) و شکست در ورود (ناتوانی در دسترسی به حفره صفاقی) بودند. پیامد‌های ثانویه، دمیدن در خارج صفاق، خونریزی محل تروکار (trocar)، عفونت محل تروکار، فتق انسزیون (incisional hernia)، آسیب اومنتوم (omentum) و خونریزی رحمی بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. یافته‌ها را به صورت نسبت‌های شانس پتو (Peto ORs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) بیان کردیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I² ارزیابی کردیم. کیفیت کلی شواهد را برای مقایسه‌های اصلی با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

این مرور شامل 57 RCT از جمله چهار کارآزمایی چند-بازویی با مجموع 9865 شرکت‌کننده است و 25 روش مختلف ورود لاپاروسکوپی را ارزیابی کرده است. اغلب مطالعات بیماران کم‌خطر را انتخاب کرده و بسیاری از مطالعات بیماران با شاخص توده بدنی (BMI) بالا و جراحی قبلی شکمی را خارج کرده بودند. همان‌طور که پیش‌بینی شده بود، پژوهشگران شواهدی را از تفاوت در عوارض عمده عروقی یا احشایی نیافتند، با توجه به این‌که برای شناسایی تفاوت‌های محتمل در حوادث جانبی نادر اما جدی، نرخ رخداد‌ها بسیار پائین و حجم نمونه‌ها بسیار اندک بود.

ورود باز در برابر ورود بسته

ده RCT که ورود را با سوزن ورس (Veress) بررسی کرده بودند، آسیب عروقی را به عنوان یک پیامد گزارش کردند. در مجموع 1086 شرکت‌کننده و 10 رخداد آسیب عروقی گزارش شده بود. چهار RCT که روش ورود باز را بررسی کرده بودند، آسیب عروقی را به عنوان پیامد گزارش کردند. مجموعا 376 شرکت‌کننده و 0 رخداد آسیب عروقی ذکر شده بود. این یک مقایسه مستقیم نبود. در مقایسه مستقیم سوزن ورس و روش ورود باز، شواهد کافی برای تعیین وجود تفاوت از نظر آسیب عروقی وجود نداشت (Peto OR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.00 تا 6.82؛ 4 RCT؛ n = 915؛ I² = N/A؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهد برای نشان دادن این‌که تفاوت‌هایی بین گروه‌ها از نظر آسیب احشایی (Peto OR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.06 تا 6.08؛ 4 RCT؛ n = 915؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا شکست در ورود (Peto OR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.42؛ 3 RCT؛ n = 865؛ I² = %63؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. دو مطالعه مرگ‌و‌میر را بدون هیچ رخدادی در هر یک از گروه‌ها گزارش کرده بودند. هیچ مطالعه‌ای آمبولی گاز یا صدمه به ارگان توپُر را ذکر نکرده بود.

تروکار مستقیم در برابر ورود سوزن ورس

نتایج کارآزمایی بیانگر کاهش در شکست ورود به شکم با استفاده از تروکار مستقیم در قیاس با ورود سوزن ورس است (OR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.34؛ 8 RCT؛ n = 3185؛ I² = %45؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد برای اثبات اینکه تفاوت‌هایی میان گروه‌ها از نظر نرخ‌های آسیب عروقی (Peto OR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.96؛ 6 RCT؛ n = 1603؛ I² = %75؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، آسیب احشایی (Peto OR: 2.02؛ 95% CI؛ 0.21 تا 19.42؛ 5 RCT؛ n = 1519؛ I² = %25؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا آسیب ارگان توپُر (Peto OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.06 تا 5.65؛ 3 RCT؛ n = 1079؛ I² = %61؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. چهار مطالعه مرگ‌و‌میر را بدون هیچ رخدادی در هر یک از گروه‌ها گزارش کرده بودند. دو مطالعه آمبولی گاز را با هیچ رخدادی در یکی از گروه‌ها گزارش کرده بودند.

ورود با دید مستقیم در برابر ورود سوزن ورس

شواهد برای نشان دادن این‌که تفاوت‌هایی میان گروه‌ها از نظر نرخ‌های آسیب عروقی (Peto OR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.05 تا 2.85؛ 1 RCT؛ n = 186؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا آسیب احشایی (Peto OR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.34؛ 2 RCT؛ n = 380؛ I² = N/A؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. کارآزمایی‌ها پیامد‌های اولیه ما را ذکر نکرده بودند.

ورود با دید مستقیم در برابر ورود باز

شواهد برای اثبات این‌که تفاوت‌هایی میان گروه‌ها از نظر نرخ‌های آسیب احشایی (Peto OR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.00 تا 6.50؛ 2 RCT؛ n = 392؛ I² = N/A؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، آسیب ارگان توپُر (Peto OR: 6.16؛ 95% CI؛ 0.12 تا 316.67؛ 1 RCT؛ n = 60؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا شکست در ورود (Peto OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.04 تا 4.09؛ 1 RCT؛ n = 60؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. دو مطالعه آسیب عروقی را با هیچ رخدادی در هر یک از گروه‌ها گزارش کرده بودند. کارآزمایی‌ها پیامد‌های اولیه ما را ذکر نکرده بودند.

تروکار‌ها با گسترش شعاعی (STEP) در برابر تروکار‌های گسترش نیافته

شواهد برای نشان دادن این‌که تفاوت‌هایی بین گروه‌ها از لحاظ نرخ‌های آسیب عروقی (Peto OR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.21؛ 2 RCT؛ n = 331؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، آسیب احشایی (Peto OR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.00 تا 6.37؛ 2 RCT؛ n = 331؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا آسیب ارگان توپُر (Peto OR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.91؛ 1 RCT؛ n = 244؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر، کافی نبود. کارآزمایی‌ها پیامد‌های اولیه ما را ذکر نکرده بودند.

سایر مطالعات طیف وسیعی را از روش‌های ورود لاپاروسکوپی دیگر مقایسه کرده بودند، اما کیفیت همه شواهد بسیار پائین بوده و شواهد برای تایید استفاده از یک روش در برابر روش دیگر ناکافی بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save