ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

เทคนิคการเข้าช่องท้องในการผ่าตัดผ่านกล้อง

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

ผู้ประพันธ์การทบทวน Cochrane ประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของเทคนิคการเข้าช่องท้องในการผ่าตัดผ่านกล้องต่างๆในการผ่าตัดทางนรีเวชและการผ่าตัดนอกเหนือจากทางนรีเวช

ที่มาและความสำคัญของปัญหา

การผ่าตัดผ่านกล้องเป็นกระบวนการที่ใช้กล้อง ที่มีลักษณะเป็นท่อบางๆที่มีไฟและกล้องจับภาพในส่วนปลาย ลักษณะใกล้เคียงกับกล้องส่องทางไกล ที่ถูกใส่ภายใต้การดมยาสลบผ่านแผลผ่าตัดขนาดเล็ก (0.5 ซ.ม. ถึง 1 ซ.ม.) เข้าไปในหรือใกล้สะดือ กล้องสามารถส่งภาพออกไปที่จอภายนอก ซึ่งทำให้แพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถมองเห็นอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและช่องท้องได้โดยตรง สิ่งนี้ทำให้สามารถทำการผ่าตัดผ่านช่องที่แคบได้ โดยการใช้เครื่องมือผ่าตัดขนาดเล็กกว่าโดยไม่ต้องเปิดแผลขนาดใหญ่ เมื่อทำการผ่าตัดผ่านกล้อง แก๊สจะถูกอัดเข้าไปในช่องท้องเพื่อเพิ่มพื้นที่สำหรับกล้องและอุปกรณ์ วิธีการที่แผลผ่าตัดถูกกรีดเพื่อใส่กล้องผ่าตัดอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

ถึงแม้ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องโดยส่วนมากจะมีความปลอดภัยสูง ผู้ป่วยส่วนน้อยอาจประสบภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดหรือลำไส้ใกล้เคียงที่อาจอันตรายถึงชีวิตได้ ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ส่วนมากเกิดขึ้นในขั้นตอนแรกของขั้นตอน เมื่อผนังหน้าท้องถูกแทงทะลุด้วยอุปกรณ์เพื่อใส่แก๊ส แพทย์หลายท่านใช้อุปกรณ์และวิธีการที่แตกต่างกัน

ลักษณะของการศึกษา

ผู้ประพันธ์การทบทวนรวบรวมนำเข้าการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 57 ฉบับ ที่มีผู้เข้าร่วม 9865 รายที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้อง การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบทำการเปรียบเทียบวิธีการเข้าช่องท้องที่แตกต่างกัน 25 วิธี ผู้ป่วยที่ถูกรวบรวมในการทบทวนประกอบด้วยผู้ชาย สตรีและเด็กที่ต้องรับการผ่าตัดผ่านกล้องทั้งภาวะนรีเวชกรรมและไม่ใช่นรีเวชกรรม การศึกษาเหล่านี้ส่วนมากรวบรวมผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยและหลายการศึกษาคัดผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวมากและเคยได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้องออก ห้าสิบสามจาก 57 การศึกษาไม่ได้ระบุแหล่งที่มาของเงินทุนสนับสนุน สองการศึกษาได้รับการสนับสนุนทุนจากบริษัทผ่านรูปแบบเงินทุนหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ระหว่างการศึกษา สองการศึกษาได้รับทุนจากรัฐบาล หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนมกราคม 2018

ผลการศึกษาที่สำคัญ

หลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะแสดงให้เห็นความแตกต่างระหว่างวิธีเปิดหน้าท้องแบบเปิดและแบบปิด ในแง่ของความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง การบาดเจ็บของหลอดเลือด หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน หรือภาวะแทรกซ้อนหลักอื่นๆ

การเปรียบเทียบวิธีเข้าหน้าท้องแบบปิดแสดงให้เห็นการลดลงของความเสี่ยงในการเกิดความล้มเหลวในการเข้าช่องท้องด้วยการใช้ trocar โดยตรง เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ Veress needle (การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 8 ฉบับ; ผู้เข้าร่วมโครงการ 3185 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หลักฐานบ่งบอกว่าผู้ป่วยทุก 1000 รายที่ได้รับการผ่าตัดจะมี 65 รายในกลุ่ม Veress needle ที่จะประสบความล้มเหลวจากการเข้าช่องท้องเมื่อเปรียบเทียบกับ 11 ถึง 22 รายในกลุ่ม trocar โดยตรง (เช่น ระหว่าง 43 และ 54 ต่อ 1000 รายที่มีอุบัติการณ์ต่อการล้มเหลวในการเข้าช่องท้องที่น้อยกว่า เมื่อผ่าตัดโดยใช้ trocar โดยตรงเปรียบเทียบกับ Veress needle) หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในเรื่องการบาดเจ็บทางเส้นเลือด การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน หรือภาวะแทรกซ้อนหลักอื่นๆ

หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างการส่องดูภายในช่องท้องโดยตรง และ การเข้าช่องท้องโดยใช้ Veress needle ในแง่อัตราการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดหรืออวัยวะภายใน หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างการส่องดูภายในช่องท้องโดยตรง และ การเข้าช่องท้องโดยใช้ Veress needle ในแง่อัตราการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดหรืออวัยวะภายในหรือความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง

หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงความแตกต่างในอัตราการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด หรืออวัยวะภายในระหว่างการใช้ trocar แบบขยายและไม่ขยาย

การศึกษาชนิดอื่นเปรียบเทียบเทคนิคการเข้าช่องท้องอย่างกว้างขวาง แต่ทุกหลักฐานมีคุณภาพค่อนข้างต่ำและไม่เพียงพอต่อการสนับสนุนการใช้เทคนิคใดเทคนิคหนึ่ง

โดยรวม หลักฐานไม่เพียงพอต่อการสนับสนุนว่าเทคนิคการเข้าช่องท้องวิธีใดเหนือกว่าเทคนิคอื่น นักวิจัยระบุความได้เปรียบของการใช้ trocar โดยตรงเหนือกว่าการใช้ Veress needle ในแง่ความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง ไม่พบการศึกษาเปรียบเทียบใดที่รายงานการตาย

ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมในการประเมินความปลอดภัยของเทคนิคการเข้าช่องท้อง และค้นคว้าว่าความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลักว่ามีความแตกต่างระหว่างเทคนิคหรือไม่

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานส่วนมากมีคุณภาพค่อนข้างต่ำมาก ข้อจำกัดหลักคือความไม่แม่นยำ (จากจำนวนกลุ่มตัวอย่างน้อยและอัตราการเกิดเหตุการณ์ต่ำมาก) และความเสี่ยงของการเกิดอคติสัมพันธ์กับการรายงานของวิธีการการศึกษาที่แย่

บทนำ

การผ่าตัดผ่านกล้องเป็นกระบวนการที่ใช้บ่อยในการผ่าตัดเฉพาะทางหลายๆสาขา ภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มขึ้นจากการผ่าตัดผ่านกล้องมักสัมพันธ์กับช่วงแรกในการเข้าช่องท้อง ภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายต่อชีวิต ได้แก่ การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (เช่น ลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ) หรือ เส้นเลือด (เช่น เส้นเลือดใหญ่และเส้นเลือดที่ผนังหน้าท้องด้านหน้า) ยังไม่มีข้อสรุปว่าวิธีการใดเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดในการเข้าช่องท้อง

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของเทคนิคการเข้าช่องท้องในการผ่าตัดผ่านกล้องต่างๆในการผ่าตัดทางนรีเวชและการผ่าตัดนอกเหนือจากทางนรีเวช

วิธีการสืบค้น

เราทำการสืบค้นในทะเบียนข้อมูลของ Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group trials register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO และ 2 ทะเบียนการทดลอง ในเดือนมกราคม 2018 เรายังได้ตรวจเอกสารอ้างอิงจากบทความที่สืบค้นได้

เกณฑ์การคัดเลือก

เรายังได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่เปรียบเทียบเทคนิคการเข้าช่องท้องวิธีหนึ่งกับอีกวิธีหนึ่ง ผลลัพธ์หลัก คือภาวะแทรกซ้อนหลักฐาน ได้แก่ อัตราการตาย การบาดเจ็บต่อเส้นเลือดใหญ่และเส้นเลือดในผนังหน้าท้อง การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายในเช่น กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ ภาวะฟองแก๊สอุดตันในหลอดเลือด อวัยวะตันภายใน และอัตราการล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง ตัววัดทุติยภูมิคือ การอัดแก๊สนอกช่องท้อง การเลือดออกที่ตำแหน่ง trocar การติดเชื้อที่ตำแหน่ง trocar ไส้เลื่อนที่เกิดหลังการผ่าตัด การบาดเจ็บต่อไขมันคลุมช่องท้อง และการเลือดออกที่มดลูก

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวน 2 คนเลือกและดึงข้อมูลจากรายงานการศึกษาที่รวบรวมได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราแสดงสิ่งที่พบด้วย Peto odds ratios (Peto ORs) พร้อมกับ ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) เราประเมินความไม่เป็นเอกพันธ์เชิงสถิติ โดยใช้สถิติ I² เราประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐานสำหรับการเปรียบเทียบที่สำคัญโดยวิธี GRADE

ผลการวิจัย

การทบทวนวรรณกรรมรวบรวมนำเข้า 57 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบรวมถึง สี่การศึกษาเปรียบเทียบหลายกลุ่ม ซึ่งมีผู้เข้าร่วมโครงการรวม 9865 คน และประเมินเทคนิคการเข้าช่องท้องที่แตกต่างกัน 25 วิธี การศึกษาเหล่านี้ส่วนมากรวบรวมผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยและหลายการศึกษาคัดผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวมากและเคยได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้องออก นักวิจัยไม่พบหลักฐานของความแตกต่างในภาวะแทรกซ้อนต้อเส้นเหลือดใหญ่หรืออวัยวะภายใน ซึ่งเป็นที่คาดหมายได้เนื่องจากอัตราการเกิดเหตุการณ์ค่อนข้างต่ำและขนาดตัวอย่างเล็กเกินกว่าที่จะแสดงความแตกต่างของภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงแต่พบน้อย

การเข้าแบบเปิดเปรียบเทียบกับการเข้าแบบปิด

สิบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่ศึกษา Veress needle รายงานการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดเป็นตัวชี้วัด ผู้เข้าร่วมโครงการทั้งหมด 1086 ราย และรายงาน 10 เหตุการณ์การบาดเจ็บต่อเส้นเลือด สี่การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบศึกษาเทคนิคการเข้าหน้าท้องแบบเปิดและรายงานการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดเป็นผลลัพธ์ ผู้เข้าร่วมโครงการทั้งหมด 376 ราย และไม่พบเหตุการณ์การบาดเจ็บต่อเส้นเลือด ซึ่งนี่ไม่ใช่การเปรียบเทียบโดยตรง ในการเปรียบเทียบโดยตรงของ Veress needle และ การเข้าหน้าท้องแบบเปิด พบว่าหลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะบ่งชี้ถึงความแตกต่างของอัตราการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (Peto OR 0.14, 95% CI 0.00 ถึง 6.82; 4 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 915; I² = N/A, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 0.61, 95% CI 0.06 ถึง 6.08; 4 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 915: I² = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง (Peto OR 0.45, 95% CI 0.14 ถึง 1.42; 3 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 865; I² = 63%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) สองการศึกษารายงานว่าไม่พบอัตราการตายทั้งสองกลุ่ม ไม่พบการศึกษาที่รายงานภาวะฟองแก๊สอุดตันในหลอดเลือดหรืออวัยวะตันภายในบาดเจ็บ

trocar โดยตรงเปรียบเทียบกับ Veress needle

ผลการทดลองแสดงการลดลงของอัตราการล้มเหลวในการเข้าช่องท้องเมื่อใช้ trocar โดยตรงเปรียบเทียบกับการใช้ Veress needle (OR 0.24, 95% CI 0.17 ถึง 0.34; 8 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; N = 3185; I² = 45%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หลักฐานไม่เพียงพอต่อการแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่ของอัตราการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (Peto OR 0.59, 95% CI 0.18 ถึง 1.96; 6 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 1603; I² = 75%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) visceral การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 2.02, 95% CI 0.21 ถึง 19.42; 5 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 1519; I² = 25%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะตันภายใน (Peto OR 0.58, 95% Cl 0.06 ถึง 5.65; 3 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 1079; I² = 61%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) สี่การศึกษารายงานว่าไม่พบอัตราการตายทั้งสองกลุ่ม สองการศึกษารายงานว่าไม่พบภาวะฟองแก๊สอุดตันในหลอดเลือด

trocar ส่องดูภายในโดยตรงเปรียบเทียบกับ Veress needle

หลักฐานไม่เพียงพอต่อการแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่ของอัตราการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (Peto OR 0.39, 95% CI 0.05 ถึง 2.85; 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 186; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 0.15, 95% CI 0.01 ถึง 2.34; 2 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 380; I² = N/A; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การทดลองไม่ได้รายงานผลลัพธืหลักอื่นๆ

trocar ส่องดูภายในโดยตรงเปรียบเทียบกับ Veress needle

หลักฐานไม่เพียงพอต่อการแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่ของอัตราการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 0.13, 95% CI 0.00 ถึง 6.50; 2 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 392; I² = N/A; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), การบาดเจ็บต่ออวัยวะตันภายใน (Peto OR 6.16, 95% CI 0.12 ถึง 316.67; 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 60; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือการล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง (Peto OR 0.40, 95% CI 0.04 ถึง 4.09; 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 60; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) สองการศึกษารายงานว่าไม่พบการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดในทั้งสองกลุ่ม การทดลองไม่ได้รายงานผลลัพธ์หลักอื่นๆ

trocars แบบขยาย (STEP) เปรียบเทียบกับ trocars แบบไม่ขยาย

หลักฐานไม่เพียงพอต่อการแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่ของอัตราการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (Peto OR 0.24, 95% Cl 0.05 ถึง 1.21; 2 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 331; I² = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 0.13, 95% CI 0.00 ถึง 6.37; 2 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 331; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะตันภายใน (Peto OR 1.05, 95% CI 0.07 ถึง 16.91; 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 244; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การทดลองไม่ได้รายงานผลลัพธ์หลักอื่นๆ

การศึกษาชนิดอื่นเปรียบเทียบเทคนิคการเข้าช่องท้องอย่างกว้างขวาง แต่ทุกหลักฐานมีคุณภาพค่อนข้างต่ำและไม่เพียงพอต่อการสนับสนุนการใช้เทคนิคใดเทคนิคหนึ่ง

ข้อสรุปของผู้วิจัย

โดยรวม หลักฐานไม่เพียงพอต่อการสนับสนุนว่าเทคนิคการเข้าช่องท้องวิธีใดเหนือกว่าเทดนิคอื่น นักวิจัยระบุความได้เปรียบของการใช้ trocar โดยตรงเหนือกว่าการใช้ Veress needle ในแง่ความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง หลักฐานส่วนมากมีคุณภาพต่ำมาก ข้อจำกัดหลักคือความไม่แม่นยำ (จากขนาดตัวอย่างเล็กและอัตราการเกิดเหตุการณ์ต่ำมาก) และความเสี่ยงของการเกิดอคติสัมพันธ์กับวิธีการการศึกษาที่มีการรายงานที่ไม่ดี

บันทึกการแปล

ผู้แปล นพ.เจน โสธรวิทย์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 21 เมษายน 2019

Citation
Ahmad G, Baker J, Finnerty J, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD006583. DOI: 10.1002/14651858.CD006583.pub5.