คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้ประพันธ์การทบทวน Cochrane ประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของเทคนิคการเข้าช่องท้องในการผ่าตัดผ่านกล้องต่างๆในการผ่าตัดทางนรีเวชและการผ่าตัดนอกเหนือจากทางนรีเวช
ที่มาและความสำคัญของปัญหา
การผ่าตัดผ่านกล้องเป็นกระบวนการที่ใช้กล้อง ที่มีลักษณะเป็นท่อบางๆที่มีไฟและกล้องจับภาพในส่วนปลาย ลักษณะใกล้เคียงกับกล้องส่องทางไกล ที่ถูกใส่ภายใต้การดมยาสลบผ่านแผลผ่าตัดขนาดเล็ก (0.5 ซ.ม. ถึง 1 ซ.ม.) เข้าไปในหรือใกล้สะดือ กล้องสามารถส่งภาพออกไปที่จอภายนอก ซึ่งทำให้แพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถมองเห็นอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและช่องท้องได้โดยตรง สิ่งนี้ทำให้สามารถทำการผ่าตัดผ่านช่องที่แคบได้ โดยการใช้เครื่องมือผ่าตัดขนาดเล็กกว่าโดยไม่ต้องเปิดแผลขนาดใหญ่ เมื่อทำการผ่าตัดผ่านกล้อง แก๊สจะถูกอัดเข้าไปในช่องท้องเพื่อเพิ่มพื้นที่สำหรับกล้องและอุปกรณ์ วิธีการที่แผลผ่าตัดถูกกรีดเพื่อใส่กล้องผ่าตัดอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
ถึงแม้ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องโดยส่วนมากจะมีความปลอดภัยสูง ผู้ป่วยส่วนน้อยอาจประสบภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดหรือลำไส้ใกล้เคียงที่อาจอันตรายถึงชีวิตได้ ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ส่วนมากเกิดขึ้นในขั้นตอนแรกของขั้นตอน เมื่อผนังหน้าท้องถูกแทงทะลุด้วยอุปกรณ์เพื่อใส่แก๊ส แพทย์หลายท่านใช้อุปกรณ์และวิธีการที่แตกต่างกัน
ลักษณะของการศึกษา
ผู้ประพันธ์การทบทวนรวบรวมนำเข้าการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 57 ฉบับ ที่มีผู้เข้าร่วม 9865 รายที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้อง การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบทำการเปรียบเทียบวิธีการเข้าช่องท้องที่แตกต่างกัน 25 วิธี ผู้ป่วยที่ถูกรวบรวมในการทบทวนประกอบด้วยผู้ชาย สตรีและเด็กที่ต้องรับการผ่าตัดผ่านกล้องทั้งภาวะนรีเวชกรรมและไม่ใช่นรีเวชกรรม การศึกษาเหล่านี้ส่วนมากรวบรวมผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยและหลายการศึกษาคัดผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวมากและเคยได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้องออก ห้าสิบสามจาก 57 การศึกษาไม่ได้ระบุแหล่งที่มาของเงินทุนสนับสนุน สองการศึกษาได้รับการสนับสนุนทุนจากบริษัทผ่านรูปแบบเงินทุนหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ระหว่างการศึกษา สองการศึกษาได้รับทุนจากรัฐบาล หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนมกราคม 2018
ผลการศึกษาที่สำคัญ
หลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะแสดงให้เห็นความแตกต่างระหว่างวิธีเปิดหน้าท้องแบบเปิดและแบบปิด ในแง่ของความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง การบาดเจ็บของหลอดเลือด หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน หรือภาวะแทรกซ้อนหลักอื่นๆ
การเปรียบเทียบวิธีเข้าหน้าท้องแบบปิดแสดงให้เห็นการลดลงของความเสี่ยงในการเกิดความล้มเหลวในการเข้าช่องท้องด้วยการใช้ trocar โดยตรง เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ Veress needle (การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 8 ฉบับ; ผู้เข้าร่วมโครงการ 3185 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หลักฐานบ่งบอกว่าผู้ป่วยทุก 1000 รายที่ได้รับการผ่าตัดจะมี 65 รายในกลุ่ม Veress needle ที่จะประสบความล้มเหลวจากการเข้าช่องท้องเมื่อเปรียบเทียบกับ 11 ถึง 22 รายในกลุ่ม trocar โดยตรง (เช่น ระหว่าง 43 และ 54 ต่อ 1000 รายที่มีอุบัติการณ์ต่อการล้มเหลวในการเข้าช่องท้องที่น้อยกว่า เมื่อผ่าตัดโดยใช้ trocar โดยตรงเปรียบเทียบกับ Veress needle) หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในเรื่องการบาดเจ็บทางเส้นเลือด การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน หรือภาวะแทรกซ้อนหลักอื่นๆ
หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างการส่องดูภายในช่องท้องโดยตรง และ การเข้าช่องท้องโดยใช้ Veress needle ในแง่อัตราการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดหรืออวัยวะภายใน หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างการส่องดูภายในช่องท้องโดยตรง และ การเข้าช่องท้องโดยใช้ Veress needle ในแง่อัตราการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดหรืออวัยวะภายในหรือความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง
หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงความแตกต่างในอัตราการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด หรืออวัยวะภายในระหว่างการใช้ trocar แบบขยายและไม่ขยาย
การศึกษาชนิดอื่นเปรียบเทียบเทคนิคการเข้าช่องท้องอย่างกว้างขวาง แต่ทุกหลักฐานมีคุณภาพค่อนข้างต่ำและไม่เพียงพอต่อการสนับสนุนการใช้เทคนิคใดเทคนิคหนึ่ง
โดยรวม หลักฐานไม่เพียงพอต่อการสนับสนุนว่าเทคนิคการเข้าช่องท้องวิธีใดเหนือกว่าเทคนิคอื่น นักวิจัยระบุความได้เปรียบของการใช้ trocar โดยตรงเหนือกว่าการใช้ Veress needle ในแง่ความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง ไม่พบการศึกษาเปรียบเทียบใดที่รายงานการตาย
ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมในการประเมินความปลอดภัยของเทคนิคการเข้าช่องท้อง และค้นคว้าว่าความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลักว่ามีความแตกต่างระหว่างเทคนิคหรือไม่
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานส่วนมากมีคุณภาพค่อนข้างต่ำมาก ข้อจำกัดหลักคือความไม่แม่นยำ (จากจำนวนกลุ่มตัวอย่างน้อยและอัตราการเกิดเหตุการณ์ต่ำมาก) และความเสี่ยงของการเกิดอคติสัมพันธ์กับการรายงานของวิธีการการศึกษาที่แย่
โดยรวม หลักฐานไม่เพียงพอต่อการสนับสนุนว่าเทคนิคการเข้าช่องท้องวิธีใดเหนือกว่าเทดนิคอื่น นักวิจัยระบุความได้เปรียบของการใช้ trocar โดยตรงเหนือกว่าการใช้ Veress needle ในแง่ความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง หลักฐานส่วนมากมีคุณภาพต่ำมาก ข้อจำกัดหลักคือความไม่แม่นยำ (จากขนาดตัวอย่างเล็กและอัตราการเกิดเหตุการณ์ต่ำมาก) และความเสี่ยงของการเกิดอคติสัมพันธ์กับวิธีการการศึกษาที่มีการรายงานที่ไม่ดี
การผ่าตัดผ่านกล้องเป็นกระบวนการที่ใช้บ่อยในการผ่าตัดเฉพาะทางหลายๆสาขา ภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มขึ้นจากการผ่าตัดผ่านกล้องมักสัมพันธ์กับช่วงแรกในการเข้าช่องท้อง ภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายต่อชีวิต ได้แก่ การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (เช่น ลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ) หรือ เส้นเลือด (เช่น เส้นเลือดใหญ่และเส้นเลือดที่ผนังหน้าท้องด้านหน้า) ยังไม่มีข้อสรุปว่าวิธีการใดเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดในการเข้าช่องท้อง
เพื่อประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของเทคนิคการเข้าช่องท้องในการผ่าตัดผ่านกล้องต่างๆในการผ่าตัดทางนรีเวชและการผ่าตัดนอกเหนือจากทางนรีเวช
เราทำการสืบค้นในทะเบียนข้อมูลของ Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group trials register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO และ 2 ทะเบียนการทดลอง ในเดือนมกราคม 2018 เรายังได้ตรวจเอกสารอ้างอิงจากบทความที่สืบค้นได้
เรายังได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่เปรียบเทียบเทคนิคการเข้าช่องท้องวิธีหนึ่งกับอีกวิธีหนึ่ง ผลลัพธ์หลัก คือภาวะแทรกซ้อนหลักฐาน ได้แก่ อัตราการตาย การบาดเจ็บต่อเส้นเลือดใหญ่และเส้นเลือดในผนังหน้าท้อง การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายในเช่น กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ ภาวะฟองแก๊สอุดตันในหลอดเลือด อวัยวะตันภายใน และอัตราการล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง ตัววัดทุติยภูมิคือ การอัดแก๊สนอกช่องท้อง การเลือดออกที่ตำแหน่ง trocar การติดเชื้อที่ตำแหน่ง trocar ไส้เลื่อนที่เกิดหลังการผ่าตัด การบาดเจ็บต่อไขมันคลุมช่องท้อง และการเลือดออกที่มดลูก
ผู้ทบทวน 2 คนเลือกและดึงข้อมูลจากรายงานการศึกษาที่รวบรวมได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราแสดงสิ่งที่พบด้วย Peto odds ratios (Peto ORs) พร้อมกับ ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CIs) เราประเมินความไม่เป็นเอกพันธ์เชิงสถิติ โดยใช้สถิติ I² เราประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐานสำหรับการเปรียบเทียบที่สำคัญโดยวิธี GRADE
การทบทวนวรรณกรรมรวบรวมนำเข้า 57 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบรวมถึง สี่การศึกษาเปรียบเทียบหลายกลุ่ม ซึ่งมีผู้เข้าร่วมโครงการรวม 9865 คน และประเมินเทคนิคการเข้าช่องท้องที่แตกต่างกัน 25 วิธี การศึกษาเหล่านี้ส่วนมากรวบรวมผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยและหลายการศึกษาคัดผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวมากและเคยได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้องออก นักวิจัยไม่พบหลักฐานของความแตกต่างในภาวะแทรกซ้อนต้อเส้นเหลือดใหญ่หรืออวัยวะภายใน ซึ่งเป็นที่คาดหมายได้เนื่องจากอัตราการเกิดเหตุการณ์ค่อนข้างต่ำและขนาดตัวอย่างเล็กเกินกว่าที่จะแสดงความแตกต่างของภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงแต่พบน้อย
การเข้าแบบเปิดเปรียบเทียบกับการเข้าแบบปิด
สิบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่ศึกษา Veress needle รายงานการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดเป็นตัวชี้วัด ผู้เข้าร่วมโครงการทั้งหมด 1086 ราย และรายงาน 10 เหตุการณ์การบาดเจ็บต่อเส้นเลือด สี่การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบศึกษาเทคนิคการเข้าหน้าท้องแบบเปิดและรายงานการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดเป็นผลลัพธ์ ผู้เข้าร่วมโครงการทั้งหมด 376 ราย และไม่พบเหตุการณ์การบาดเจ็บต่อเส้นเลือด ซึ่งนี่ไม่ใช่การเปรียบเทียบโดยตรง ในการเปรียบเทียบโดยตรงของ Veress needle และ การเข้าหน้าท้องแบบเปิด พบว่าหลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะบ่งชี้ถึงความแตกต่างของอัตราการเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (Peto OR 0.14, 95% CI 0.00 ถึง 6.82; 4 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 915; I² = N/A, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 0.61, 95% CI 0.06 ถึง 6.08; 4 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 915: I² = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) หรือความล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง (Peto OR 0.45, 95% CI 0.14 ถึง 1.42; 3 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 865; I² = 63%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) สองการศึกษารายงานว่าไม่พบอัตราการตายทั้งสองกลุ่ม ไม่พบการศึกษาที่รายงานภาวะฟองแก๊สอุดตันในหลอดเลือดหรืออวัยวะตันภายในบาดเจ็บ
trocar โดยตรงเปรียบเทียบกับ Veress needle
ผลการทดลองแสดงการลดลงของอัตราการล้มเหลวในการเข้าช่องท้องเมื่อใช้ trocar โดยตรงเปรียบเทียบกับการใช้ Veress needle (OR 0.24, 95% CI 0.17 ถึง 0.34; 8 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; N = 3185; I² = 45%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หลักฐานไม่เพียงพอต่อการแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่ของอัตราการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (Peto OR 0.59, 95% CI 0.18 ถึง 1.96; 6 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 1603; I² = 75%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) visceral การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 2.02, 95% CI 0.21 ถึง 19.42; 5 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 1519; I² = 25%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะตันภายใน (Peto OR 0.58, 95% Cl 0.06 ถึง 5.65; 3 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 1079; I² = 61%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) สี่การศึกษารายงานว่าไม่พบอัตราการตายทั้งสองกลุ่ม สองการศึกษารายงานว่าไม่พบภาวะฟองแก๊สอุดตันในหลอดเลือด
trocar ส่องดูภายในโดยตรงเปรียบเทียบกับ Veress needle
หลักฐานไม่เพียงพอต่อการแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่ของอัตราการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (Peto OR 0.39, 95% CI 0.05 ถึง 2.85; 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 186; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 0.15, 95% CI 0.01 ถึง 2.34; 2 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 380; I² = N/A; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การทดลองไม่ได้รายงานผลลัพธืหลักอื่นๆ
trocar ส่องดูภายในโดยตรงเปรียบเทียบกับ Veress needle
หลักฐานไม่เพียงพอต่อการแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่ของอัตราการบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 0.13, 95% CI 0.00 ถึง 6.50; 2 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 392; I² = N/A; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), การบาดเจ็บต่ออวัยวะตันภายใน (Peto OR 6.16, 95% CI 0.12 ถึง 316.67; 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 60; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือการล้มเหลวในการเข้าช่องท้อง (Peto OR 0.40, 95% CI 0.04 ถึง 4.09; 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 60; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) สองการศึกษารายงานว่าไม่พบการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดในทั้งสองกลุ่ม การทดลองไม่ได้รายงานผลลัพธ์หลักอื่นๆ
trocars แบบขยาย (STEP) เปรียบเทียบกับ trocars แบบไม่ขยาย
หลักฐานไม่เพียงพอต่อการแสดงว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในแง่ของอัตราการบาดเจ็บต่อเส้นเลือด (Peto OR 0.24, 95% Cl 0.05 ถึง 1.21; 2 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 331; I² = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน (Peto OR 0.13, 95% CI 0.00 ถึง 6.37; 2 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 331; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), หรือการบาดเจ็บต่ออวัยวะตันภายใน (Peto OR 1.05, 95% CI 0.07 ถึง 16.91; 1 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ; n = 244; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การทดลองไม่ได้รายงานผลลัพธ์หลักอื่นๆ
การศึกษาชนิดอื่นเปรียบเทียบเทคนิคการเข้าช่องท้องอย่างกว้างขวาง แต่ทุกหลักฐานมีคุณภาพค่อนข้างต่ำและไม่เพียงพอต่อการสนับสนุนการใช้เทคนิคใดเทคนิคหนึ่ง
ผู้แปล นพ.เจน โสธรวิทย์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 21 เมษายน 2019