هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور این بود که بدانیم تست مقاومت دارویی برای افراد مبتلا به HIV (شروع درمان آنتی‌رتروویرال (antiretroviral therapy; ART) یا در حال استفاده از ART اما با HIV سرکوب نشده) موجب کاهش تعداد مرگ‌ومیرها یا بهبود سرکوب HIV خواهد شد یا خیر.
پیشینه
مقاومت دارویی به ART نشان می‌دهد که داروهای آنتی‌رتروویرال خاص، کمتر موثر خواهند بود. این اتفاق به این دلیل رخ می‌دهد که یا ویروس شروع به مقاوم شدن می‌کند، یا به این دلیل که فرد به ویروس مقاوم شده آلوده است. برای تعیین اینکه کدام داروها کمتر موثر خواهند بود، ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت ممکن است تست مقاومت را انجام دهند. دو نوع تست مقاومت وجود دارد: تست ژنوتیپی، که در آن ویروس برای تعیین اینکه به چه داروهایی مقاوم است بررسی می‌شود و تست فنوتیپی، که در آن ویروس در معرض داروهای آنتی‌رتروویرال قرار می‌گیرد تا ببینند این ویروس به کدام یک مقاومت نشان می‌دهد. استفاده از تست مقاومت، فقط در کشورهای با سطح درآمد بالا شایع است. پیش از این که ما این مرور را انجام دهیم، نمی‌دانستیم که استفاده از تست‌های مقاومت چگونه ممکن است تعداد مرگ‌ومیرها را کاهش داده و سرکوب HIV را بهبود بخشند.
نتایج اصلی
نویسندگان مرور کاکرین، همه مطالعات مرتبط را تا 26 ژانویه 2018 برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را (منتشر شده بین سال‌های 1999 تا 2006) با مجموع 2531 نفر وارد کردند. کارآزمایی‌ها فقط افرادی را وارد کردند که علیرغم درمان با داروهای آنتی‌رتروویرال،HIV قابل تشخیص داشتند؛ هیچ کارآزمایی‌ای بیمارانی را وارد نکرد که برای نخستین بار درمان را شروع کردند. مطالعات در اروپا، ایالات متحده آمریکا، یا آمریکای جنوبی انجام شدند. هفت مطالعه از تست ژنوتیپی، دو مطالعه از تست فنوتیپی، و دو مطالعه از هر دو تست فنوتیپی و ژنوتیپی استفاده کردند. فقط یک مطالعه از یک تولید کننده تست مقاومت حمایت مالی دریافت کرد.
تست مقاومت، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر خطر مرگ (شواهد با قطعیت متوسط) یا پیشرفت به سوی بیماری ایدز (شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد کرد. تست مقاومت احتمالا موجب افزایش شانس سرکوب موفقیت‌آمیز تکثیر HIV شد (شواهد با قطعیت پائین)، اما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد سلول‌های CD4 (سلول‌هایی که توسط HIV تحت تاثیر قرار گرفتند) ایجاد کرد (شواهد با قطعیت متوسط). تست مقاومت، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که دچار عوارض جانبی دارو شدند، ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای بررسی نکرد که در چه تعداد از افراد یک عفونت فرصت‌طلب جدید ایجاد شد و هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی بیمار را بررسی نکرد.
نتیجه‌گیری
برای افرادی که درمان برای آنها دیگر عمل نمی‌کند، استفاده از تست‌های مقاومت برای انتخاب درمان‌های جدید منجر به سرکوب ویروس HIV شد که بر اساس تست خون اندازه‌گیری شد اما احتمالا خطر مرگ‌ومیر یا پیشرفت به سوی ایدز را کاهش نمی‌دهد. این که تست مقاومت مزیتی را برای بیمارانی دارد که درمان HIV را برای نخستین بار شروع کردند، نامطمئن باقی مانده، زیرا هیچ مطالعه‌ای این موضوع را بررسی نکرده است. این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس مطالعات انجام شده تا 12 سال پیش بوده و شامل تعداد بسیار کمی شرکت‌کننده از کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط بودند.
تست مقاومت، احتمالا پیامدهای ویرولوژیکی را در افراد با شکست ویرولوژیک در کارآزمایی‌های انجام شده در 12 سال قبل یا بیشتر بهبود بخشید. ما هیچ شواهدی را در افرادی که درمان ساده دریافت کردند، نیافتیم. تست مقاومت، مزایای مهم بیمار را از لحاظ خطر مرگ‌ومیر یا پیشرفت به سوی بیماری ایدز نشان نداد. این کارآزمایی‌ها، شامل شرکت‌کنندگان بسیار اندکی از کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط بودند.
مقاومت به درمان آنتی‌رتروویرال (antiretroviral therapy; ART)، در افرادی که با ویروس نقص ایمنی انسانی (human immunodeficiency virus; HIV) زندگی می‌کنند، سبب کاهش اثربخشی درمان می‌شود، که اغلب منجر به شکست ویرولوژیکی و مورتالیتی می‌شود. تست‌های مقاومت دارویی آنتی‌رتروویرال، ممکن است در زمان شروع درمان، یا هنگامی‌‌که شکست درمان اتفاق می‌افتد، برای اطلاع از انتخاب رژیم ART مورد استفاده قرار بگیرند. تست‌های مقاومت (ژنوتیپی یا فنوتیپی) به‌طور گسترده‌ای در کشورهای با سطح درآمد بالا مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما در کشورهایی با منابع محدود استفاده نمی‌شوند. این مرور سیستماتیک، مزایای نسبی تست مقاومت را در افراد مبتلا به HIV که درمان ساده دریافت کرده و افراد مبتلا به HIV در معرض درمان، به‌صورت خلاصه بیان می‌کند.
ارزیابی اثربخشی تست مقاومت آنتی‌رتروویرال (ژنوتیپی یا فنوتیپی) در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی در افراد مبتلا به HIV مثبت.
ما تلاش کردیم که همه مطالعات مربوطه را، بدون در نظر گرفتن زبان یا وضعیت انتشار، از طریق جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی و مجموعه مقالات کنفرانس تا 26 ژانویه 2018 شناسایی کنیم. ما MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را تا 26 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. ما منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) و Web of Science را برای مقالات سال‌های 1996 تا 26 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات مشاهده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه انجام تست مقاومت در برابر عدم انجام تست مقاومت در افراد مبتلا به HIV بدون در نظر گرفتن درمان آنها با ART پرداختند.
پیامدهای اولیه مورد نظر، مورتالیتی و شکست ویرولوژیکی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تغییر در میانگین تعداد لنفوسیت CD4-T، پیشرفت بالینی به سوی ایدز، ایجاد عفونت فرصت‌طلب جدید یا ثانویه، تغییر در بارگیری ویروسی و کیفیت زندگی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم هر منبع را از نظر معیارهای ورود از پیش تعیین شده ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور، سپس به‌طور مستقل از هم، به استخراج داده‌های هر مطالعه وارد شده با استفاده از فرم استخراج استاندارد شده داده‌ها پرداختند. با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، داده‌ها را بر اساس قصد درمان (intention‐to‐treat) مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم. تجزیهوتحلیل زیرگروه را برای نوع تست مقاومت استفاده شده (فنوتیپی یا ژنوتیپی)، استفاده از توصیه متخصص برای تفسیر تست‌های مقاومت، و سن افراد (کودکان و نوجوانان در برابر بزرگسالان) انجام دادیم. ما پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین را دنبال کردیم.
یازده RCT (بین سال‌های 1999 تا 2006 منتشر شدند) که شامل 2531 شرکت‌کننده بودند، معیارهای ورود ما را داشتند. همه این کارآزمایی‌ها، منحصرا بیمارانی را به کار گرفتند که قبلا در معرض ART قرار گرفته بودند. ما هیچ مطالعه مشاهده‌ای را نیافتیم. طول مدت زمان پیگیری، شرایط مطالعه و انواع تست مقاومت به شدت متفاوت بودند. طول مدت پیگیری بین 12 تا 150 هفته بود. تمام مطالعات در اروپا، ایالات متحده آمریکا، یا آمریکای جنوبی انجام شده بودند. هفت مطالعه از تست ژنوتیپی، دو مطالعه از تست فنوتیپی، و دو مطالعه از هر دو تست فنوتیپی و ژنوتیپی استفاده کردند. فقط یک مطالعه از یک تولید کننده تست مقاومت حمایت مالی دریافت کرد.
تست مقاومت، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی ایجاد کرد (نسبت شانس (OR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 2.22؛ 5 کارآزمایی؛ 1140 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است تعداد افراد با شکست ویرولوژیک را اندکی کاهش دهد (OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.87؛ 10 کارآزمایی؛ 1728 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تغییر تعداد سلول‌های CD4 (تفاوت میانگین (MD): 1.00- سلول/میلی‌متر مکعب؛ 95% CI؛ 12.49- تا 10.50؛ 7 کارآزمایی؛ 1349 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا پیشرفت به سوی بیماری ایدز (OR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.29؛ 3 کارآزمایی؛ 809 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد کند. تست مقاومت، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در حوادث جانبی ایجاد کرد (OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.55؛ 4 کارآزمایی؛ 808 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا بار ویروسی را کاهش می‌دهد (MD: -0.23؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.11-؛ 10 کارآزمایی؛ 1837 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای، ابتلا به عفونت‌های فرصت‌طلبانه جدید یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد. ما هیچ ناهمگونی آماری معنی‌داری را برای هر پیامد نیافتیم، و مقدار آماره I² بین 0 تا 25% متغیر بود. ما تاثیرات زیرگروهی را برای انواع تست مقاومت (ژنوتیپی و فنوتیپی)، اضافه کردن مشاوره تخصصی به تفسیر تست‌های مقاومت، یا سن افراد نیافتیم. نتایج برای مورتالیتی، هنگام مقایسه مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در برابر مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری، هم‌سو و سازگار بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.