اثربخشی و ایمنی تراستوزوماب در سرطان متاستاتیک پستان

حدود یک زن از هر پنج زن مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان، دارای تومورهایی هستند که مشخصه آنها وجود پروتئین HER2 است. این تومورها تمایل به تهاجمی‌تر شدن دارند و پیش‌آگهی و انتخاب درمان را تحت تاثیر قرار می‌دهند. تراستوزوماب (trastuzumab) (با نام تجاری هرسپتین (®Herceptin)) یک داروی بیولوژیکی هدفمند (آنتی‌بادی مونوکلونال) است که به پروتئین HER2 متصل شده، و رشد سلول‌های بدخیم را مسدود می‌کند.

هفت کارآزمایی را با حضور 1497 زن مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان HER2-مثبت در این مرور وارد کردیم. آنها به‌طور تصادفی برای دریافت تراستوزوماب با یا بدون شیمی‌درمانی (تاکسان (taxane)، آنتراسیکلین (anthracycline) یا کپسیتابین (capecitabine) در چهار مطالعه)، هورمون‌-درمانی (مهار کننده‌های آروماتاز شامل لتروزول (letrozole) یا آناستروزول (anastrozole) در دو مطالعه) یا درمان هدفمند (لاپاتینیب (lapatinib) در یک مطالعه) اختصاص داده شدند. در پنج مطالعه، زنان تحت درمان با تراستوزوماب تا زمان پیشرفت بیماری و در دو مطالعه پس از پیشرفت بیماری نیز پیگیری شدند. طول دوره تجویز تراستوزوماب بین 8.7 و 30 ماه متغیر بوده، و میانگین دوره پیگیری دو سال پس از شروع درمان با تراستوزوماب بود.

همه مطالعات نشان دادند که تراستوزوماب مدت زمان لازم را تا پیشرفت بیماری افزایش می‌دهد، که این افزایش بین دو و 11 ماه متغیر بود، و در پنج مطالعه زمان ‌لازم را تا مرگ بیمار بین پنج و هشت ماه بیشتر کرد. با این حال، برخی از بیماران حین درمان دچار سمیّت شدید قلبی (نارسایی احتقانی قلب) شدند. در حالی که تراستوزوماب مورتالیتی ناشی از سرطان پستان را تا یک-پنجم کاهش می‌دهد، خطر بروز سمیّت قلبی ناشی از آن بین سه و چهار برابر بیشتر احتمال دارد. اگر برای 1000 زن فقط درمان استاندارد (بدون تراستوزوماب) تجویز شود، حدود 300 زن زنده می‌مانند و 10 زن دچار سمیّت‌های قلبی می‌شوند. با افزودن تراستوزوماب به این درمان، 73 زن بیشتر زندگی طولانی‌تری خواهند داشت، و 25 زن بیشتر دچار سمیّت شدید قلبی می‌شوند. با حذف بازوهای درمانی آنتراسیکلین-تراستوزوماب (که به عنوان استاندارد مراقبت در نظر گرفته نمی‌شوند) 21 بیمار دچار سمیّت شدید قلبی خواهند شد (11 بیمار بیشتر از گروه شیمی‌درمانی به‌تنهایی). اگر به محض تشخیص بیماری قلبی، درمان سریعا قطع شود، این سمیّت‌های قلبی معمولا قابل بازگشت هستند. زنان مبتلا به بیماری پیشرفته ممکن است این خطر را بپذیرند. در حالت تعادل، این مرور نشان می‌دهد زمان لازم تا پیشرفت بیماری و مزایای بقا با تراستوزوماب بیشتر از خطر آسیب قلبی ناشی از آن است.

تراستوزوماب خطر سمیّت‌های هماتولوژیکی را مانند تب نوتروپنیک و کم‌خونی افزایش نمی‌دهد؛ با این حال، به نظر می‌رسد خطر نوتروپنی را بیشتر می‌کند. داده‌های کافی در مورد تاثیر تراستوزوماب بر کیفیت زندگی، مرگ‌ومیرهای مرتبط با درمان و متاستازهای مغزی برای نتیجه‌گیری از این پیامدها وجود نداشت.

کیفیت کلی شواهد را در سطح متوسط ارزیابی کردیم، ضعف اصلی این واقعیت است که تمام مطالعات وارد شده برچسب-باز بودند (کورسازی نشده بودند)، که این امر می‌تواند ارزیابی‌های پیامد را برای زمان سپری شده تا پیشرفت بیماری و سمیّت‌ها تحت تاثیر قرار دهد، و اینکه دو مطالعه نتایج خود را برای مورتالیتی منتشر نکرده‌اند. علاوه بر این، به‌کارگیری و ورود افراد در سه مورد از هفت مطالعه زودهنگام متوقف شد و در سه کارآزمایی بیش از 50% از بیماران در گروه‌های کنترل مجاز بودند تا در مراحل پیشرفت بیماری به بازوهای تراستوزوماب وارد شوند، و این کار درک منفعت واقعی و اصلی تراستوزوماب را برای مورتالیتی دشوار می‌ساخت. شواهد برای حمایت از تجویز تراستوزوماب فراتر از پیشرفت بیماری، محدود است.

نکته مهم این است که، اگرچه تراستوزوماب برای درمان زنان مبتلا به سرطان پستان اولیه HER2-مثبت استفاده می‌شود، زنانی که در این کارآزمایی‌های متاستاتیک وارد شدند، قبلا با تراستوزوماب درمان نشده بودند. اثربخشی تراستوزوماب برای زنانی که پس از دریافت تراستوزوماب کمکی دچار عود بیماری شدند هنوز یک موضوع باز است، اگرچه احتمال دارد که این درمان به اکثریت آنها پیشنهاد شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تراستوزوماب بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری را در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان HER2-مثبت بهبود بخشید، اما خطر بروز سمیّت‌های قلبی را، مانند نارسایی احتقانی قلب و کاهش LVEF، نیز بیشتر کرد. تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه موجود، به دلیل تعداد اندک مطالعات، محدود شدند. در مطالعاتی که تراستوزوماب به‌ عنوان درمان خط اول، یا همراه با یک رژیم درمانی مبتنی بر تاکسان تجویز شد، پیامدهای مورتالیتی بهبود یافت. شواهد برای حمایت از تجویز تراستوزوماب پس از پیشرفت بیماری محدود است. به‌کارگیری و ورود بیماران در سه مورد از هفت مطالعه زودهنگام متوقف شد و در سه کارآزمایی بیش از 50% از بیماران در گروه‌های کنترل مجاز بودند که در مراحل پیشرفت بیماری وارد بازوهای تراستوزوماب شوند، و این کار درک مزیت واقعی و اصلی تراستوزوماب را دشوار می‌ساخت.

تراستوزوماب عموما برای زنان مبتلا به سرطان پستان اولیه HER2-مثبت در بالین تجویز می‌شود، در حالی که زنانی که در اغلب کارآزمایی‌ها در شرایط متاستاتیک ثبت‌نام کردند، قبلا تراستوزوماب مصرف نکرده بودند. اثربخشی تراستوزوماب برای زنانی که پس از تراستوزوماب کمکی دچار عود بیماری می‌شوند، هنوز یک موضوع باز است، اگرچه احتمال دارد که این درمان باز هم به اکثریت زنان پیشنهاد شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماران مبتلا به سرطان پستان به گروه‌های دارای سلول‌هایی با بیان بیش از حد گیرنده فاکتور رشد اپیدرمال انسانی 2 (HER2-مثبت) یا بدون آن (HER2-منفی) طبقه‌بندی می‌شوند. به‌طور معمول، بیماران مبتلا به بیماری با HER2-مثبت پیش‌آگهی بدتری دارند. تراستوزوماب (trastuzumab) یک درمان انتخابی است که مسیر HER2 را هدف قرار می‌دهد. شواهد موجود در حمایت از رژیم‌های درمانی تراستوزوماب اغلب متکی به نقاط پایانی جایگزین هستند و، اگرچه نتایج اثربخشی به نظر می‌رسد از تجویز آن حمایت می‌کنند، عدم-قطعیت‌های دیگری در مورد مزیت اصلی آن در رابطه با سمیّت قلبی گذرا و افزایش طولانی-‌مدت خطر متاستاز به سیستم عصبی مرکزی وجود دارد.

اهداف: 

ارزیابی شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی درمان با تراستوزوماب (به‌طور کلی) و شواهد مربوط به نوع رژیم درمانی تجویز شده همزمان و خط درمان، یعنی خط اول یا پس از پیشرفت بیماری، در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان HER2-مثبت .

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه سرطان پستان در کاکرین (Cochrane Breast Cancer Group; CBCGs) را جست‌وجو کرده و از استراتژی جست‌وجوی CBCG برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در CENTRAL (2013؛ شماره 1)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ BIOSIS؛ پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov (تا 17 ژانویه 2013) استفاده کردیم.

معیارهای انتخاب: 

RCTهایی که به مقایسه اثربخشی و ایمنی تراستوزوماب به‌تنهایی یا در ترکیب با شیمی‌درمانی، هورمون‌-درمانی یا عوامل هدفمند در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان HER2-مثبت پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌ها را از کارآزمایی‌های منتشر شده گردآوری کردیم. از نسبت‌های خطر (HRs) برای پیامدهای زمان تا رخداد (time-to-event) و از خطر نسبی (RRs) برای پیامدهای دو-حالتی استفاده کردیم. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه شامل نوع رژیم درمانی (حاوی تاکسان (taxane)، حاوی آنتراسیکلین (anthracycline)، حاوی مهار کننده آروماتاز (aromatase inhibitor) یا سایر موارد) و خط درمان (خط اول، پس از پیشرفت بیماری) بود.

نتایج اصلی: 

این مرور هفت کارآزمایی را با 1497 بیمار پیدا کرد که معیارهای ورود را داشتند. کارآزمایی‌ها به‌طور کلی از کیفیت روش‌شناسی متوسطی برخوردار بودند؛ دو مطالعه نتایج خود را در مورد بقای کلی منتشر نکردند، بنابراین نمی‌توان وجود سوگیری (bias) گزارش‌دهی گزینشی پیامد را منتفی دانست. در هیچ یک از مطالعات از کورسازی نسبت به تخصیص گروه درمانی برای بیماران استفاده نشد، اگرچه بعید است این کار باعث سوگیری در نتایج مربوط به بقای کلی شود. مطالعات از نظر رژیم درمانی تجویز شده همزمان و از نظر خط درمان متفاوت بودند. در چهار مطالعه، تراستوزوماب همراه با شیمی‌درمانی، مانند رژیم حاوی تاکسان، حاوی آنتراسایکلین، یا حاوی کپسیتابین (capecitabine)، تجویز شد. دو مطالعه زنان را پس از سن یائسگی مورد بررسی قرار داده و تراستوزوماب را همراه با داروهای مسدود کننده هورمون، مانند مهار کننده آروماتاز، تجویز کردند. در یک مطالعه تراستوزوماب به‌علاوه لاپاتینیب (lapatinib) تجویز شد. پنج مورد از هفت مطالعه، زنانی را وارد کردند که با تراستوزوماب به‌عنوان درمان خط اول تا مرحله پیشرفت بیماری درمان ‌شدند و در دو مطالعه تجویز تراستوزوماب پس از پیشرفت بیماری نیز در نظر گرفته شد. HRهای ترکیبی برای بقای کلی و بقای بیمار بدون پیشرفت بیماری به نفع رژیم‌های حاوی تراستوزوماب بودند (به ترتیب؛ HR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 0.94؛ 0.004 = P؛ و HR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.70؛ 0.00001 > P؛ شواهد با کیفیت متوسط). تراستوزوماب خطر نارسایی احتقانی قلب را افزایش (RR: 3.49؛ 90% CI؛ 1.88 تا 6.47؛ P = 0.0009؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کسر جهشی بطن چپ (left ventricular ejection fraction; LVEF) را کاهش (RR: 2.65؛ 90% CI؛ 1.48 تا 4.74، P = 0.006) داد. برای سمیّت‌های هماتولوژیکی، مانند تب نوتروپنیک و کم‌خونی، هیچ شواهد آشکاری وجود نداشت که نشان دهد خطر آنها بین گروه‌ها متفاوت است، در حالی که به نظر می‌رسید تراستوزوماب خطر نوتروپنی را افزایش می‌دهد. هنگامی که بیماران به عنوان خط اول در نظر گرفته شدند یا بیمارانی که رژیم‌های درمانی مبتنی بر تاکسان را دریافت ‌کردند، بهبود بقای کلی حفظ شد و باقی ماند. هنگامی که بیماران برای دریافت رژیم‌های درمانی مبتنی بر تاکسان در نظر گرفته شده، و بیماران به عنوان خط اول یا خطوط بعدی درمان شدند، بهبود بقای بیمار بدون پیشرفت بیماری حفظ شد. داده‌های کمی در مورد پیشرفت بیماری به سیستم عصبی مرکزی گردآوری شد. به همین ترتیب، تعداد معدودی از مطالعات کیفیت زندگی و مرگ‌ومیرهای مرتبط با درمان را گزارش کردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری