پیشینه
نقرس (gout) یک علت بسیار شایع آرتریت التهابی (درد، قرمزی، گرما و تورم مفاصل آسیب دیده) است و به دلیل تشکیل بلورهای اورات درون یا اطراف مفاصل ایجاد می‌شود. اسید اوریک یک ماده زائد طبیعی است که معمولا با ادرار دفع می‌شود. با این حال، در بیماری نقرس، یا تولید بیش از حد اسید اوریک وجود دارد یا بدن قادر نیست آن را با سرعت کافی دفع کند، یا ترکیبی از هر دو حالت ایجاد می‌شود. حمله نقرس معمولا سریع رخ می‌دهد و معمولا طی 7 تا 10 روز برطرف می‌شود.
کلشی‌سین (colchicine) دارویی است که عمدتا برای درمان حمله حاد نقرس یا پیشگیری از حمله هنگام شروع درمان پائین-آورنده اسید اوریک تجویز می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور کاکرین تا آگوست 2020 به‌روز است. چهار کارآزمایی (803 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) را شامل دو کارآزمایی جدید، در این مرور به‌روز شده گنجاندیم. یک کارآزمایی سه-بازویی، دوز بالای کلشی‌سین (52 شرکت‌کننده)، دوز پائین کلشی‌سین (74 شرکت‌کننده) و دارونما (placebo) (59 شرکت‌کننده) را مقایسه کرد؛ یک کارآزمایی دوز بالای کلشی‌سین را با دارونما (43 شرکت‌کننده)؛ یک کارآزمایی دوز پائین کلشی‌سین را با داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) (399 شرکت‌کننده)؛ و یک کارآزمایی دوز پائین کلشی‌سین را با مخلوط ضد-نقرس Chuanhu (داروی طب سنتی چینی) (176 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. کلشی‌سین با دوز پائین را در مقایسه با دارونما به عنوان مقایسه اولیه انتخاب کردیم؛ دوز پائین همان دوزهای مورد استفاده در بالین است. کارآزمایی‌ها در بیمارستان‌ها و محیط‌های چند-مرکزی در چهار کشور انجام شدند، اکثر شرکت‌کنندگان مرد بودند، و میانگین سنی آنها بین 51.2 و 70 سال متغیر بود. یک کارآزمایی بودجه‌ای را از یک شرکت دارویی دریافت کرد که در طراحی مطالعه، جمع‌آوری داده‌ها، تجزیهوتحلیل داده‌ها و نگارش مقاله مشارکت داشت.
نتایج کلیدی
کلشی‌سین با دوز پائین در مقایسه با دارونما برای افراد مبتلا به نقرس حاد ممکن است پیامدهای درمان را با افزایشی اندک یا عدم افزایش در خطر بروز عوارض جانبی در 32 تا 36 ساعت کمی بهبود بخشد.
نسبتی از شرکت‌کنندگان که موفقیت درمان (کاهش درد به میزان 50% یا بیشتر) را گزارش کردند
%25 افراد بیشتری (7% بیشتر تا 42% بیشتر) یا 25 نفر بیشتر در هر 100 نفر موفقیت درمان را گزارش کردند
- 42 مورد از هر 100 نفر، درمان با کلشی‌سین را موفقیت‌آمیز گزارش کردند
- 17 مورد از هر 100 نفر، درمان با دارونما را موفقیت‌آمیز گزارش کردند
عوارض جانبی کلی (اسهال، استفراغ یا تهوع)
%6 افراد بیشتری (13% بیشتر تا 23% بیشتر)، یا 6 نفر بیشتر در هر 100 نفر، عوارض جانبی را گزارش کردند
- 26 مورد از هر 100 نفر، بروز عوارض جانبی را با کلشی‌سین گزارش کردند
- 20 مورد از هر 100 نفر، بروز عوارض جانبی را با دارونما گزارش کردند
درد، کاهش التهاب، عملکرد مفصل هدف، عوارض جانبی جدی یا خروج از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی برای این مقایسه گزارش نشدند.
دیگر مقایسه‌ها به طور کوتاه و مختصر در اینجا ذکر می‌شوند:
کلشی‌سین با دوز بالا ممکن است نشانه‌ها را در مقایسه با دارونما بهبود ببخشد، اما با بروز عوارض جانبی بیشتر همراه است. دوز بالا ممکن است منفعتی اندک یا عدم منفعت نسبت به دوز پائین کلشی‌سین داشته باشد اما عوارض جانبی آن بیشتر است. هم‌چنین ممکن است کلشی‌سین با دوز پائین از نظر موفقیت درمان و کاهش درد، با وقوع تعداد مشابهی از حوادث جانبی، منفعتی اندک یا عدم منفعت نسبت به NSAIDها داشته باشد.
هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت که کلشی‌سین را با گلوکوکورتیکوئیدها مقایسه کرده باشد.
کیفیت شواهد
شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که کلشی‌سین با دوز پائین در مقایسه با دارونما ممکن است درمان موثری برای نقرس حاد باشد، و شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که مزایای آن ممکن است مشابه مزایای NSAIDها باشد. سطح کیفیت شواهد به دلیل سوگیری و عدم-دقت کاهش یافت. در حالی که کلشی‌سین با دوز بالا و دوز پائین، درد را در مقایسه با دارونما بهبود می‌بخشد، شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که کلشی‌سین با دوز بالا (اما نه با دوز پائین) ممکن است تعداد عوارض جانبی را در مقایسه با دارونما افزایش دهد، در حالی که شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن است که تعداد عوارض جانبی با دوز پائین کلشی‌سین و NSAIDها مشابه است.
انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما نسبت به تخمین تاثیر داشته و احتمالا این تخمین را تغییر می‌دهند.
شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که کلشی‌سین با دوز پائین در مقایسه با دارونما ممکن است درمان موثری برای نقرس حاد باشد، و شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که مزایای آن ممکن است مشابه مزایای NSAIDها باشد. سطح کیفیت شواهد به دلیل سوگیری و عدم-دقت کاهش یافت. در حالی که کلشی‌سین با دوز بالا و دوز پائین، درد را در مقایسه با دارونما بهبود می‌بخشد، شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که کلشی‌سین با دوز بالا (اما نه با دوز پائین) ممکن است تعداد عوارض جانبی را در مقایسه با دارونما افزایش دهد، در حالی که شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن است که تعداد عوارض جانبی با دوز پائین کلشی‌سین و NSAIDها ممکن است مشابه باشد.
نتایج کارآزمایی‌های دیگری که کلشی‌سین را با دارونما یا دیگر درمان‌ها مقایسه می‌کنند، احتمالا تاثیر مهمی بر اعتماد ما نسبت به تخمین اثرگذاری خواهند داشت و ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند. هیچ کارآزمایی‌ای وجود ندارد که تاثیر کلشی‌سین را در جمعیت مبتلا به کوموربیدیتی‌ها یا در مقایسه با دیگر درمان‌هایی که به صورت شایع استفاده می‌شوند، مانند گلوکوکورتیکوئیدها، گزارش دهد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که ابتدا در سال 2006 منتشر و در سال 2014 به‌روز شد. نقرس (gout) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های روماتیسمی در سراسر جهان است. علیرغم استفاده از کلشی‌سین (colchicine) به عنوان یکی از درمان‌های خط اول برای درمان نقرس حاد، شواهد برای نشان دادن مزایا و آسیب‌های آن نسبتا محدود است.
هدف از این مرور به‌روز کردن شواهد موجود در مورد مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف کلشی‌سین در درمان نقرس حاد بود.
جست‌وجوی انجام‌شده را در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه‌های ثبت WHO ICTRP تا 28 آگوست 2020 به‌روز کردیم. از هیچ محدودیت تاریخی یا زبانی در جست‌وجو استفاده نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه- تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (شبه-RCTها) را در نظر گرفتیم که درمان کلشی‌سین را در مقایسه با درمان دیگری (دارونما (placebo) یا درمان فعال) در نقرس حاد ارزیابی کردند؛ دوز پائین کلشی‌سین در دوزهای بالینی مرتبط در مقایسه با دارونما، مقایسه اولیه بود. پیامدهای اصلی عبارت بودند از درد، ارزیابی کلی شرکت‌کننده از موفقیت درمان (نسبتی از بیماران با کاهش درد به میزان 50% یا بیشتر نسبت به خط پایه تا 32 تا 36 ساعت)، کاهش التهاب، عملکرد مفصل هدف، حوادث جانبی جدی، کل حوادث جانبی و خروج از مطالعه به دلیل بروز حوادث جانبی.
در این مرور به‌روز شده از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
چهار کارآزمایی (803 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده)، از جمله دو کارآزمایی جدید، را در این مرور به‌روز شده گنجاندیم. یک کارآزمایی سه-بازویی، دوز بالای کلشی‌سین (52 شرکت‌کننده)، دوز پائین کلشی‌سین (74 شرکت‌کننده) و دارونما (59 شرکت‌کننده) را مقایسه کرد؛ یک کارآزمایی دوز بالای کلشی‌سین را با دارونما (43 شرکت‌کننده)؛ یک کارآزمایی دوز پائین کلشی‌سین را با داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) (399 شرکت‌کننده)؛ و یک کارآزمایی دوز پائین کلشی‌سین را با مخلوط ضد-نقرس Chuanhu (داروی طب سنتی چینی) (176 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. هیچ کارآزمایی‌ای را شناسایی نکردیم که کلشی‌سین را با گلوکوکورتیکوئیدها (glucocorticoids) (با هر روش تجویز) مقایسه کرده باشد.
میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 51.2 تا 70 سال و طول دوره کارآزمایی از 48 ساعت تا 12 هفته متغیر بود. دو کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند، یک کارآزمایی احتمالا مستعد سوگیری انتخاب (تولید تصادفی توالی)، سوگیری گزارش‌دهی و دیگر سوگیری‌ها بود، و یک کارآزمایی برچسب-باز در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد و تشخیص قرار داشت.
برای مقایسه اولیه، شواهدی با کیفیت پائین از یک کارآزمایی (103 شرکت‌کننده، به دلیل عدم-دقت و سوگیری کاهش یافت) نشان می‌دهد که کلشی‌سین با دوز پائین ممکن است پیامد درمان را در مقایسه با دارونما با افزایش اندک یا عدم افزایش در خطر حوادث جانبی بهبود ببخشد. تعداد افرادی که موفقیت درمان (کاهش درد به میزان 50% یا بیشتر) را در 32 تا 36 ساعت گزارش کردند، بین دریافت‌کنندگان کلشی‌سین با دوز پائین (418 نفر در 1000 نفر) در مقایسه با دارونما بیشتر بود (172 نفر در 1000 نفر؛ خطر نسبی (RR): 2.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 5.64)؛ در بهبودی مطلق 25%، موفقیت بیشتری گزارش شد (7% بیشتر تا 42% بیشتر؛ 95% CIها شامل مزایای بالینی مهم و غیر-مهم است)؛ در تغییر نسبی 143% افراد بیشتری موفقیت درمان را گزارش کردند (5% بیشتر تا 464% بیشتر). بروز حوادث جانبی کلی 364 مورد در 1000 نفر با کلشی‌سین با دوز پائین در مقایسه با 276 مورد در 1000 نفر با دارونما بود: RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.68 تا 2.56؛ تفاوت مطلق 9% رویداد بیشتر با دوز پائین کلشی‌سین (9% کمتر تا 43% بیشتر؛ 95% CIها شامل تاثیر بالینی مهم و عدم تاثیر است)؛ تغییر نسبی 32% رویداد بیشتر بود (32% کمتر تا 156% بیشتر). هیچ شرکت‌کننده‌ای به دلیل بروز حوادث جانبی از درمان انصراف نداد یا بروز هیچ گونه حادثه جانبی جدی را گزارش نکرد. درد، التهاب و عملکرد گزارش نشد.
شواهدی با کیفیت پائین (به دلیل عدم-دقت و سوگیری کاهش یافت) در دو کارآزمایی (124 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که دوز بالای کلشی‌سین در مقایسه با دارونما ممکن است نشانه‌ها را بهبود ببخشد، اما با افزایش خطر آسیب به بیمار همراه بود. بیشتر شرکت‌کنندگان موفقیت درمان را در 32 تا 36 ساعت با دوز بالای کلشی‌سین (518 مورد در هر 1000) در مقایسه با دارونما (240 مورد در هر 1000) گزارش کردند: RR: 2.16؛ 95% CI؛ 1.28 تا 3.65، بهبودی مطلق 28% (8% بیشتر تا 46% بیشتر)؛ اغلب در این نقطه زمانی التهاب با دوز بالای کلشی‌سین (504 مورد در هر 1000) در مقایسه با دارونما (48 مورد در هر 1000) کاهش یافت: RR: 10.50؛ 95% CI؛ 1.48 تا 74.38؛ بهبودی مطلق 45% بیشتر (22% بیشتر تا 68% بیشتر)؛ اما بروز حوادث جانبی بیشتری با دوز بالای کلشی‌سین گزارش شد (829 مورد در هر 1000 در مقایسه با 260 مورد در هر 1000): RR: 3.21؛ 95% CI؛ 2.01 تا 5.11؛ 57% تفاوت مطلق (26% بیشتر تا 74% بیشتر). درد و عملکرد ببمار گزارش نشدند.
شواهدی با کیفیت پائین از یک کارآزمایی واحد که دوز بالا و دوز پائین کلشی‌سین را مقایسه کرد، نشان می‌دهد که از نظر موفقیت درمان در 32 تا 36 ساعت تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود دارد اما عوارض جانبی بیشتری با دوز بالاتر همراه بود. به‌طور مشابه، شواهدی با کیفیت پائین از یک کارآزمایی واحد نشان می‌دهد که ممکن است منفعتی اندک یا عدم منفعت از دوز پائین کلشی‌سین نسبت به NSAIDها در موفقیت درمان و کاهش درد در هفت روز، با تعداد مشابهی از عوارض جانبی گزارش شده در چهار هفته پیگیری، دیده شود. کاهش التهاب، عملکرد مفصل هدف و خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی در هیچ یک از این کارآزمایی‌ها گزارش نشدند، و درد در کارآزمایی مربوط به مقایسه دوز بالا در برابر دوز پائین کلشی‌سین گزارش نشد.
قادر به تخمین خطر بروز عوارض جانبی جدی برای اکثر مقایسه‌ها نبودیم، زیرا تعداد کمی از آنها در کارآزمایی‌ها گزارش شدند. یک کارآزمایی (399 شرکت‌کننده) وقوع سه عارضه جدی را گزارش کرد (یک مورد در شرکت‌کننده‌ای که دوز پائین کلشی‌سین را دریافت کرد و دو مورد در شرکت‌کنندگانی که NSAIDها را دریافت کردند)، که به دلایل غیر-مرتبط با کارآزمایی رخ دادند (سطح شواهد با کیفیت پائین به دلیل سوگیری و عدم-دقت کاهش یافت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.