کنترل فشار خون برای رتینوپاتی دیابتی

سوال مطالعه مروری

آیا کنترل فشار خون از ابتلا به رتینوپاتی دیابتی پیشگیری می‌کند یا روند پیشرفت آن را کُند می‌کند؟

پیشینه

دیابت با سطوح بالای گلوکز خون (قند موجود در جریان خون) مشخص شده و بسته به علت زمینه‌ای افزایش گلوکز خون، به نوع 1 یا نوع 2 طبقه‌بندی می‌شود. یک عارضه شایع در افراد مبتلا به دیابت، رتینوپاتی دیابتی (diabetic retinopathy) است و اغلب به آن «بیماری دیابتی چشم» می‌گویند که عروق خونی پشت چشم را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این عارضه، عامل اصلی ضعف بینایی و نابینایی در سراسر جهان میان بزرگسالان در سن کار بر شمرده می‌شود. کنترل گلوکز خون خطر ابتلا به رتینوپاتی دیابتی را کاهش داده و از بدتر شدن وضعیت پس از ایجاد آن پیشگیری می‌کند. درمان هم‌زمان برای کاهش فشار خون میان بیماران دیابتی به عنوان رویکرد دیگری برای کاهش خطرات ابتلا و بدتر شدن رتینوپاتی دیابتی پیشنهاد شده که خطر آن کمتر از خطرات حاصل از کنترل گلوکز خون است.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد 29 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) را یافتیم که عمدتا در آمریکای شمالی و اروپا انجام شده و به بررسی تاثیرات چندین روش برای کاهش فشار خون در 4620 فرد مبتلا به دیابت نوع 1 و 22,565 فرد مبتلا به دیابت نوع 2، با 16 تا 4477 شرکت‌کننده در کارآزمایی‌های مجزا، پرداختند. دوره‌های درمان و پیگیری در این کارآزمایی‌ها از کمتر از یک سال تا نه سال متغیر بود. هشت کارآزمایی به‌طور کامل توسط یک یا چند شرکت دارویی تامین مالی شدند. ده کارآزمایی دیگر، معمولا در قالب دریافت داروهای مورد مطالعه، از حمایت شرکت دارویی برخوردار شدند. تعداد 11 مطالعه باقی‌مانده با حمایت کمک‌های مالی دولتی و حمایت سازمانی انجام شدند یا منبع مالی بودجه خود را گزارش نکردند. شواهد تا سپتامبر 2021 به‌روز است.

نتایج کلیدی

به‌طور کلی، شواهد حاصل از 19 کارآزمایی که در آنها شرکت‌کنندگان به مدت 5 سال یا بیشتر تحت درمان قرار گرفتند، پشتیبانی متوسطی را برای کاهش فشار خون به منظور پیشگیری از بروز رتینوپاتی دیابتی ارائه کردند. با این حال، کاهش فشار خون مانع از بدتر شدن رتینوپاتی دیابتی پس از ایجاد آن نشد، یا از بروز مراحل پیشرفته رتینوپاتی دیابتی که درمان چشم‌های آسیب دیده را ضروری می‌ساخت، پیشگیری نکرد. شواهد از کنترل فشار خون برای بیماران هیپرتانسیو دیابتی نوع 2 برای پیامدهای بیشتر نسبت به کاهش فشار خون میان شرکت‌کنندگان با فشار خون طبیعی حمایت می‌کند. درمان برای کاهش فشار خون در افراد مبتلا به دیابت، به دیگر دلایل سلامت ضروری است، اما شواهد موجود کاهش فشار خون را در بیماران دیابتی با فشار خون طبیعی، صرفا برای پیشگیری یا کُند کردن رتینوپاتی دیابتی، توجیه نمی‌کند.

کیفیت شواهد

به‌طور کلی، کیفیت شواهد بر اساس اطلاعات گزارش شده در سطح پائین تا متوسط بود، زیرا برخی از مطالعات همه پیامدهای از پیش تعیین شده خود را گزارش نکردند، و نتایج حاصل از مطالعات مختلف همیشه هم‌سو و سازگار نبودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیپرتانسیون یک عامل خطر شناخته شده برای چندین بیماری مزمن است که ثابت شده کاهش فشار خون برای آنها مفید است. شواهد موجود از تاثیر مفید مداخله برای کاهش فشار خون با توجه به پیشگیری از رتینوپاتی دیابتی تا پنج سال، به ویژه برای دیابتی‌های هیپرتانسیو نوع 2، حمایت می‌کند. با این حال، شواهد کمی برای حمایت از چنین مداخله‌ای برای کُند کردن روند پیشرفت به سمت رتینوپاتی دیابتی یا تاثیرگذاری بر دیگر پیامدهای در نظر گرفته شده در این مرور میان دیابتی‌های دارای فشار خون طبیعی وجود دارد. این امر هرگونه نتیجه‌گیری را در مورد مزیت کلی مداخله برای فشار خون در بیماران دیابتی بدون هیپرتانسیون برای تنها هدف یعنی پیشگیری از بروز رتینوپاتی دیابتی یا اجتناب از نیاز به درمان برای مراحل پیشرفته رتینوپاتی دیابتی تضعیف می‌کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

رتینوپاتی دیابتی (diabetic retinopathy) یکی از عوارض شایع دیابت و یکی از علل اصلی اختلال بینایی و نابینایی برشمرده می‌شود. پژوهش‌ها اهمیت کنترل گلوکز خون را برای پیشگیری از ابتلا و پیشرفت به سمت عوارض چشمی دیابت ثابت کرده‌اند. کنترل هم‌زمان فشار خون برای این منظور توصیه شده، اما مطالعات مجزا نتیجه‌گیری‌های متفاوتی را در مورد تاثیرات این مداخله گزارش کرده‌اند.

اهداف: 

خلاصه کردن شواهد موجود در مورد تاثیر مداخلات بر کنترل سطح فشار خون در بیماران دیابتی بر بروز و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی، حفظ حدت بینایی، عوارض جانبی، کیفیت زندگی، و هزینه‌ها.

روش‌های جست‌وجو: 

چندین بانک اطلاعاتی الکترونیکی را، از جمله CENTRAL، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای آخرین بار در 3 سپتامبر 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مروری و گزارش‌های کارآزمایی انتخاب شده را برای ورود، ارزیابی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2، با یا بدون هیپرتانسیون، به‌طور تصادفی به کنترل فشار خون شدیدتر در برابر کنترل فشار خون با شدت کمتر؛ کنترل فشار خون در برابر مراقبت معمول یا عدم مداخله برای فشار خون (دارونما (placebo))؛ یا به یک کلاس از داروهای ضد فشار خون در برابر کلاس دیگر یا دارونما، اختصاص یافتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

نویسندگان مرور به صورت جفت و به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده رکوردهای شناسایی شده را از طریق جست‌وجوهای الکترونیکی و دستی و گزارش‌های متن کامل هر رکوردی را که تحت عنوان بالقوه مرتبط شناسایی شدند، مرور کردند. کارآزمایی‌های وارد شده به‌طور جداگانه از نظر خطر سوگیری (bias) برای پیامدهای گزارش شده در این مرور، ارزیابی شدند.

نتایج اصلی: 

تعداد 29 RCT انجام شده را در آمریکای شمالی، اروپا، استرالیا، آسیا، آفریقا و خاورمیانه انتخاب کردیم که در مجموع 4620 شرکت‌کننده مبتلا به دیابت نوع 1 و 22,565 شرکت‌کننده مبتلا به دیابت نوع 2 را ثبت‌نام کردند (حجم نمونه از 16 تا 4477 شرکت‌کننده). در تمام 7 RCT با حضور شرکت‌کنندگان دیابتی نوع 1 با فشار خون طبیعی، 8 مورد از 12 RCT با شرکت‌کنندگان دیابتی نوع 2 با فشار خون طبیعی، و 5 مورد از 10 RCT با شرکت‌کنندگان هیپرتانسیو دیابتی نوع 2، یک گروه به یک یا چند عامل آنتی هیپرتانسیو و گروه کنترل به دارونما اختصاص یافتند. در 4 RCT باقی‌مانده با مشارکت شرکت‌کنندگان با فشار خون طبیعی مبتلا به دیابت نوع 2 و 5 RCT برای شرکت‌کنندگان هیپرتانسیو دیابتی نوع 2، روش‌های کنترل شدید فشار خون با مراقبت‌های معمول مقایسه شدند. هشت کارآزمایی به‌طور کامل و 10 کارآزمایی به‌طور نسبی توسط شرکت‌های داروسازی حمایت شدند؛ نه مطالعه از منابع دیگر پشتیبانی مالی دریافت کردند؛ و دو مطالعه منبع مالی خود را گزارش نکردند.

طراحی‌های مطالعه، جمعیت‌ها، مداخلات، طول مدت پیگیری (محدوده کمتر از یک سال تا نه سال)، و اهداف فشار خون بین کارآزمایی‌های وارد شده متفاوت بودند.

برای پیامدهای مرور اولیه پس از پنج سال درمان و پیگیری، یکی از هفت کارآزمایی برای بیماران دیابتی نوع 1، بروز رتینوپاتی و یک کارآزمایی، پیشرفت به سمت رتینوپاتی را گزارش کردند؛ یک کارآزمایی یک پیامد ترکیبی را از بروز و پیشرفت گزارش کرد (همانطور که نویسندگان مطالعه تعریف کردند). میان بیماران دیابتی نوع 2 با فشار خون طبیعی، چهار مورد از 12 کارآزمایی بروز رتینوپاتی دیابتی و دو کارآزمایی پیشرفت به سمت رتینوپاتی را گزارش کردند؛ دو کارآزمایی، ترکیبی را از بروز و پیشرفت گزارش کردند. میان بیماران هیپرتانسیو دیابتی نوع 2، شش مورد از 10 کارآزمایی بروز رتینوپاتی دیابتی و دو کارآزمایی پیشرفت به سمت رتینوپاتی را گزارش کردند؛ پنج مورد از 10 کارآزمایی ترکیبی را از بروز و پیشرفت گزارش کردند.

شواهد از مزیت کلی مداخله شدیدتر کنترل فشار خون برای بروز رتینوپاتی دیابتی در پنج سال (11 مطالعه؛ 4940 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 0.92؛ I2 = 15%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پیامد ترکیبی بروز و پیشرفت (8 مطالعه؛ 6212 شرکت‌کننده؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.89؛ I2 = 42%؛ شواهد با قطعیت پائین) حمایت می‌کند. شواهد موجود از مزیت این مداخله برای پیشرفت به سمت رتینوپاتی دیابتی در پنج سال (5 مطالعه؛ 5144 شرکت‌کننده؛ RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.12؛ I2 = 57%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، بروز رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو (proliferative diabetic retinopathy)، ادم ماکولا یا خونریزی زجاجیه قابل‌توجه از نظر بالینی (9 مطالعه؛ 8237 شرکت‌کننده؛ RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.04؛ I2 = 31%؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا از دست دادن 3 خط یا بیشتر در نمودار حدت بینایی با مقیاس logMAR (2 مطالعه؛ 2326 شرکت‌کننده؛ RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.08؛ I2 = 90%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) حمایت نکرد. شرکت‌کنندگان هیپرتانسیو دیابتی نوع 2 از مزیت بیشتری از کنترل شدید فشار خون برای سه مورد از چهار پیامد مربوط به بروز و پیشرفت به سمت رتینوپاتی دیابتی بهره‌مند شدند.

عارضه جانبی گزارش شده اغلب (13 مورد از 29 کارآزمایی) مرگ‌ومیر بود، RR تخمینی 0.87 گزارش شد (95% CI؛ 0.76 تا 1.00؛ 13 مطالعه؛ 13,979 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). بروز هیپوتانسیون در دو کارآزمایی گزارش شد، RR معادل 2.04 بود (95% CI؛ 1.63 تا 2.55؛ 2 مطالعه؛ 3323 شرکت‌کننده؛ I2 = 37%؛ شواهد با قطعیت پائین)، که نشان‌دهنده تعداد بیش از حد وقایع هیپوتانسیون میان شرکت‌کنندگانی بود که به مداخله بیشتری برای کنترل فشار خون اختصاص یافتند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information