Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto del control de la presión arterial para prevenir la retinopatía diabética o para desacelerar la progresión de la retinopatía diabética.
Antecedentes
La diabetes se caracteriza por niveles altos de glucemia (azúcar que circula en la sangre) y se clasifica en tipo 1 o tipo 2 según la causa subyacente del aumento de la glucemia. Una complicación común en los pacientes con diabetes es la retinopatía diabética, a menudo llamada “enfermedad ocular diabética”, que afecta los vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo. La retinopatía diabética es una causa principal de visión deficiente y ceguera en todo el mundo entre los adultos en edad activa. La investigación ha indicado que el control de la glucemia reduce el riesgo de retinopatía diabética y previene el empeoramiento del trastorno una vez que se desarrolla. Sin embargo, la epidemia de diabetes actual indica que las tasas de nueva retinopatía diabética y de empeoramiento aumentarán sin medidas efectivas de prevención y tratamiento además del control de la glucemia. El tratamiento simultáneo para reducir la presión arterial entre los pacientes diabéticos se ha sugerido como un enfoque.
Características de los estudios
Se encontraron 15 ensayos controlados aleatorios, realizados principalmente en Norteamérica y Europa, para investigar los efectos de los métodos para disminuir la presión arterial (basado en fármacos en 14 ensayos; cambio del estilo vida en un ensayo) en 4157 pacientes con diabetes tipo 1 y 9512 pacientes con diabetes tipo 2 con una variación de 16 a 2130 participantes en los ensayos individuales. El período de seguimiento varió de uno a nueve años para los ensayos incluidos. De los 15 ensayos, seis fueron financiados en su totalidad por una o más compañías farmacéuticas. Siete estudios más recibieron apoyo de compañías farmacéuticas, generalmente en forma de fármacos de estudio. Los dos estudios restantes se realizaron con apoyo de subvenciones patrocinadas por el gobierno y apoyo institucional. Las pruebas están actualizadas hasta abril 2014.
Resultados clave
En términos generales, los ensayos incluidos proporcionaron un apoyo moderado a la disminución de la presión arterial para prevenir la retinopatía diabética, de forma independiente del tipo de diabetes o del nivel inicial de la presión arterial. Sin embargo, las pruebas no indicaron que la disminución de la presión arterial evitara el empeoramiento de la retinopatía diabética una vez que se había desarrollado o que previniera los estadios avanzados de la retinopatía diabética que requiere tratamiento con láser u otro tratamiento para los ojos afectados. El tratamiento para reducir la presión arterial en los pacientes con diabetes se justifica por otras razones de salud, aunque las pruebas disponibles no justifican la reducción de la presión arterial exclusivamente para prevenir o desacelerar la retinopatía diabética.
Calidad de la evidencia
En términos generales, la calidad de las pruebas fue baja a moderada sobre la base de la información presentada. La calidad se redujo principalmente debido a que algunos estudios no informaron los resultados para todos o la mayoría de los participantes durante el período de seguimiento, y los resultados de diferentes estudios no fueron altamente consistentes.
La hipertensión es un conocido factor de riesgo de varias afecciones crónicas en las cuales se han observado beneficios de la disminución de la presión arterial. Las pruebas disponibles apoyan un efecto beneficioso de la intervención para reducir la presión arterial en lo que se refiere a la prevención de la retinopatía diabética durante hasta entre cuatro y cinco años. Sin embargo, la falta de pruebas para apoyar dicha intervención y desacelerar la progresión de la retinopatía diabética o prevenir otros resultados considerados en esta revisión, junto con el apoyo relativamente moderado al efecto beneficioso sobre la incidencia, debilitan la posibilidad de extraer conclusiones con respecto a un beneficio general de la intervención para la presión arterial exclusivamente para prevenir la retinopatía diabética.
La retinopatía diabética es una complicación común de la diabetes y una causa principal de deficiencia visual y ceguera. La investigación ha establecido la importancia del control de la glucemia para prevenir el desarrollo y la progresión de las complicaciones oculares de la diabetes. El control simultáneo de la presión arterial ha sido recomendado para la misma finalidad, aunque los hallazgos informados de los estudios individuales han apoyado conclusiones variables con respecto al beneficio ocular de las intervenciones sobre la presión arterial.
El objetivo primario de esta revisión fue resumir las pruebas existentes con respecto al efecto de las intervenciones para controlar o reducir los niveles de presión arterial entre los pacientes diabéticos sobre la incidencia y la progresión de la retinopatía diabética, la preservación de la agudeza visual, los eventos adversos, la calidad de vida y los costos. Un objetivo secundario fue comparar las clases de fármacos antihipertensivos con respecto a los mismos resultados.
Se hicieron búsquedas en varias bases de datos electrónicas incluyendoCENTRAL, así como en registros de ensayos en curso. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 25 de abril de 2014. También se examinaron las listas de referencias de los artículos de revisión y los informes de ensayos seleccionados para la inclusión. Además, se estableció contacto con investigadores de los ensayos con datos potencialmente pertinentes.
Esta revisión incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) en los cuales los participantes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con o sin hipertensión fueron asignados al azar al control intensivo versus menos intensivo de la presión arterial, al control de la presión arterial versus atención habitual o a ninguna intervención para la presión arterial, o a diferentes clases de agentes antihipertensivos versus placebo.
Pares de autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de las búsquedas electrónicas y manuales y el texto completo de cualquier documento que parecía ser relevante. Se evaluaron los ensayos incluidos de forma independiente del riesgo de sesgo en lo que se refiere a los resultados informados en esta revisión. Se extrajeron los datos con respecto a las características del ensayo, la incidencia y la progresión de la retinopatía, la agudeza visual, la calidad de vida y el costo-eficacia en intervalos anuales después del ingreso al estudio cuando habían sido proporcionados en los informes publicados y otros documentos disponibles a partir de los ensayos incluidos.
Se incluyeron 15 ECA, realizados principalmente en Norteamérica y Europa, con 4157 participantes con diabetes tipo 1 y 9512 tipo 2 y con una variación de 16 a 2130 participantes en los ensayos individuales. En 10 de los 15 ECA, un grupo de participantes fue asignado a uno o más agentes antihipertensivos y el grupo de control recibió placebo. En tres ensayos, el control intensivo de la presión arterial se comparó con el control menos intensivo de la presión arterial. En los dos ensayos restantes, el control de la presión arterial se comparó con atención habitual. Cinco de los 15 ensayos incluyeron a pacientes con diabetes tipo 1 y diez ensayos incluyeron a pacientes con diabetes tipo 2. Seis ensayos fueron patrocinados enteramente por compañías farmacéuticas, siete ensayos recibieron apoyo parcial de compañías farmacéuticas y dos estudios recibieron apoyo de subvenciones patrocinadas por el gobierno y apoyo institucional.
El diseño de los estudios, las poblaciones, las intervenciones, y las duraciones del seguimiento (rango de uno a nueve años) variaron entre los ensayos incluidos. En general, la calidad de las pruebas para los resultados individuales era de baja a moderada. Para los resultados primarios, la incidencia y la progresión de la retinopatía, se disminuyó la calidad de las pruebas debido a la inconsistencia y la imprecisión de los cálculos de los estudios individuales y las características dispares de los participantes.
Para los resultados primarios en pacientes con diabetes tipo 1, hubo uno de los cinco ensayos que informó la incidencia de retinopatía y uno la progresión de la retinopatía después de cuatro a cinco años de tratamiento y seguimiento; cuatro de los cinco ensayos informaron un resultado combinado de la incidencia y la progresión durante el mismo intervalo. Entre los pacientes con diabetes tipo 2 se observó que cinco de los diez ensayos informaron la incidencia de retinopatía diabética y tres ensayos informaron la progresión de la retinopatía; uno de los diez ensayos informó un resultado combinado de la incidencia y la progresión durante un período de seguimiento de cuatro a cinco años. Un ensayo en el que participaron pacientes con diabetes tipo 2 no informó ningún resultado primario (o secundario) de interés para esta revisión.
Las pruebas de estos ensayos apoyaron un beneficio de la intervención de control más intensivo de la presión arterial en lo que se refiere a la incidencia de retinopatía diabética a los cuatro a cinco años (cocientes de riesgos [CR] calculado 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,71 a 0,92) y el resultado combinado de la incidencia y la progresión (CR calculado 0,78; IC del 95%: 0,63 a 0,97). Las pruebas disponibles proporcionan menos apoyo a un beneficio en lo que se refiere a la progresión de la retinopatía diabética a los cuatro a cinco años (la estimación puntual fue más cercana a 1 que las estimaciones puntuales para la incidencia y la incidencia combinada y la progresión, y el IC se superpuso a 1; CR calculado 0,88; IC del 95%: 0,73 a 1,05). Las pruebas disponibles con respecto a la progresión a retinopatía diabética proliferativa o a edema macular clínicamente significativo o a pérdida moderada o grave de la agudeza visual mejor corregida no apoyaron un beneficio de la intervención en la presión arterial: CR calculados e IC del 95%: 0,95 (0,83 a 1,09) y 1,06 (0,85 a 1,33), respectivamente, después de cuatro a cinco años de seguimiento. Los resultados dentro de los subgrupos de participantes del ensayo (pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2; participantes con niveles normales de presión arterial al inicio y participantes con niveles elevados) fueron similares a los hallazgos generales.
El evento adverso informado con mayor frecuencia (7 de 15 ensayos) fue la muerte, que produjo un CR de 0,86 (IC del 95%: 0,64 a 1,14). La hipotensión se informó a partir de tres ensayos; el CR estimado fue de 2,08 (IC del 95%: 1,68 a 2,57). Otros eventos adversos oculares se informaron a partir de ensayos individuales.