اسهال مرتبط با کلستریدیوم دیفیسیل (Clostridium difficile) چیست؟
آنتی‌بیوتیک‌ها از جمله داروهایی هستند که بیشترین تجویز را در سراسر جهان دارند. درمان آنتی‌بیوتیکی ممکن است تعادل ارگانیسم‌هایی را که به‌طور معمول در روده پراکنده می‌شوند، بر هم بزند. این امر می‌تواند منجر به طیف وسیعی از نشانه‌ها، به ویژه اسهال، شود. کلستریدیوم دیفیسیل ( C. difficile ) یک ارگانیسم بسیار خطرناک است که در صورت برهم خوردن تعادل طبیعی سالم ممکن است روده را کلونیزه کند. بیماری مربوط به کلستریدیوم دیفیسیل از عفونت بدون نشانه، اسهال، کولیت و کولیت سودوممبران (pseudo-membranous colitis) تا مگا‌کولون توکسیک (toxic megacolon) و مرگ‌ومیر متغیر است. هزینه درمان آن بالا بوده و بار (burden) مالی آن بر دوش سیستم پزشکی قابل توجه است.
پروبیوتیک‌ها چه هستند؟
پروبیوتیک‌ها ارگانیسم‌های زنده (باکتری یا مخمر) هستند، تصور می‌شود تعادل ارگانیسم‌هایی را که در روده وجود دارند بهبود می‌بخشند، با اختلالات احتمالی در تعادل میکروبی روده که با مصرف آنتی‌بیوتیک مرتبط است، مقابله می‌کنند و خطر کلونیزاسیون را توسط باکتری‌های پاتوژن کاهش می‌دهند. پروبیوتیک‌ها را می‌توان در مکمل‌های غذایی یا ماست‌ها یافت، به‌طور فزاینده‌ای به صورت کپسول فروخته شده و در فروشگاه‌های مواد غذایی سلامت و سوپرمارکت‌ها در دسترس قرار دارند. تجویز پروبیوتیک‌ها به عنوان «غذای عملکردی» (functional food) یا «باکتری‌های خوب»، به منظور هم پیشگیری و هم درمان اسهال ناشی از C. difficile (یا به اختصار CDAD) پیشنهاد می‌شوند.
پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟
پژوهشگران، این موضوع را بررسی کردند که پروبیوتیک‌ها باعث پیشگیری از بروز CDAD در بزرگسالان و کودکان تحت درمان با آنتی‌بیوتیک می‌شوند یا خیر، و اینکه پروبیوتیک‌ها باعث آسیب (عوارض جانبی) می‌شوند یا خیر. پژوهشگران تا 21 مارچ 2017 متون علمی پزشکی را به‌طور گسترده‌ای جست‌وجو کردند.
پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟
این مرور شامل 39 کارآزمایی تصادفیسازی شده با مجموع 9955 شرکت‌کننده بود. سی و یک مطالعه (8672 شرکت‌کننده) اثربخشی پروبیوتیک‌ها را برای پیشگیری از ابتلا به CDAD میان شرکت‌کنندگانی ارزیابی کردند که آنتی‌بیوتیک مصرف کردند. نتایج ما نشان می‌دهند که اگر پروبیوتیک‌ها همراه با آنتی‌بیوتیک تجویز شوند، خطر ابتلا به CDAD به‌طور میانگین تا 60% کاهش می‌یابد. میان کارآزمایی‌هایی که شرکت‌کنندگانی را با خطر بالای ابتلا به CDAD وارد کردند (> 5%)، مزیت بالقوه پروبیوتیک‌ها با کاهش 70% خطر ابتلا، به‌طور میانگین، آشکارتر است. عوارض جانبی در 32 مطالعه (8305 شرکت‌کننده) مورد ارزیابی قرار گرفتند، نتایج نشان می‌دهند که مصرف پروبیوتیک‌ها خطر بروز عوارض جانبی را افزایش نمی‌دهند. شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده در این مطالعات شامل کرامپ شکمی، تهوع، تب، مدفوع نرم، نفخ شکم، و اختلال چشایی است. به نظر می‌رسد که استفاده کوتاه‌‌مدت از پروبیوتیک‌ها همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها در بیمارانی که نقص سیستم ایمنی ندارند یا به شدت ناتوان نیستند، بی‌خطر و موثر باشد. علیرغم نیاز به انجام پژوهش بیشتر، بیماران بستری در بیمارستان، به ویژه آنهایی که در معرض خطر بالای ابتلا به CDAD هستند، باید از مزایا و آسیب‌های بالقوه پروبیوتیک‌ها مطلع شوند.
بر اساس نتایج این مرور سیستماتیک و متاآنالیز 31 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده شامل 8672 بیمار، شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که پروبیوتیک‌ها برای پیشگیری از ابتلا به CDAD موثر هستند (NNTB = 42؛ 95% CI؛ 32 تا 58). آنالیزهای زیر گروه تعقیبی برای بررسی ناهمگونی نشان داد که پروبیوتیک‌ها میان کارآزمایی‌هایی با خطر پایه > 5% برای ابتلا به CDAD، موثر هستند (NNTB = 12؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما نه در کارآزمایی‌های با خطر پایه ≤ 5% (شواهد با قطعیت پائین تا متوسط). اگرچه عوارض جانبی بین 32 کارآزمایی وارد شده گزارش شدند، عوارض جانبی بیشتر در بیماران گروه کنترل رخ دادند. به نظر می‌رسد که استفاده کوتاه‌‌مدت از پروبیوتیک‌ها همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها در بیمارانی که نقص سیستم ایمنی ندارند یا به شدت ناتوان نیستند، بی‌خطر و موثر باشد. علیرغم نیاز به انجام پژوهش بیشتر، بیماران بستری در بیمارستان، به ویژه آنهایی که در معرض خطر بالای ابتلا به CDAD هستند، باید از مزایا و آسیب‌های بالقوه پروبیوتیک‌ها مطلع شوند.
آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند میکروبیوتای دستگاه گوارش را مختل کنند، این امر ممکن است موجب کاهش مقاومت به پاتوژن‌هایی مانند کلستریدیوم دیفیسیل ( C. difficile) شود. پروبیوتیک‌ها محصولاتی از میکروب‌های زنده هستند که اگر در مقادیر کافی تجویز شوند، ممکن است برای میزبان با مزیت سلامت همراه بوده و یک استراتژی بالقوه برای پیشگیری از C. difficile به شمار می‌آیند. دستورالعمل‌های بالینی اخیر در عملکرد بالینی پروفیلاکسی پروبیوتیک را توصیه نمی‌کنند، حتی اگر پروبیوتیک‌ها بالاترین کیفیت شواهد را میان درمان‌های پروفیلاکتیک ذکر شده داشته باشند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف پروبیوتیک‌ها برای پیشگیری از اسهال مرتبط با C.difficile ؛ (C.difficile-associated diarrhea; CDAD) در بزرگسالان و کودکان.
PubMed؛ EMBASE؛ CENTRAL؛ و پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین را از ابتدا تا 21 مارچ 2017 جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، جست‌وجوی گسترده‌ای را در منابع علمی خاکستری انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده‌ای (دارونما (placebo)، پروفیلاکسی جایگزین، یا کنترل عدم درمان) برای ورود در نظر گرفته شدند که تاثیر پروبیوتیک‌ها (هر گونه، هر دوز) را در پیشگیری از بروز CDAD، یا عفونت C. difficile بررسی کردند.
دو نویسنده (به‌طور مستقل از هم و در دو نسخه) استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. پیامد اولیه، بروز CDAD بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تشخیص عفونت C. difficile در مدفوع، عوارض جانبی، اسهال مرتبط با آنتی‌بیوتیک (antibiotic-associated diarrhea; AAD) و طول مدت بستری در بیمارستان. پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) (برای مثال بروز CDAD) با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای محاسبه خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) متناظر تجمیع شدند. در جایی که مناسب بود، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را محاسبه کردیم. پیامدهای پیوسته (continuous outcome) (برای مثال طول مدت بستری در بیمارستان) با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای محاسبه تفاوت میانگین (MD) و 95% CI مربوطه تجمیع شدند. آنالیزهای حساسیت (sensitivity) برای بررسی تاثیر داده‌های ازدست‌رفته بر پیامدهای اثربخشی و بی‌خطری مداخله انجام شدند. برای این آنالیزها، فرض کردیم که نرخ رویداد برای آن دسته از شرکت‌کنندگان در گروه کنترل که داده‌های ازدست‌رفته داشتند، با نرخ رویداد برای آن دسته از شرکت‌کنندگان در گروه کنترل که با موفقیت پیگیری شدند، یکسان بود. برای گروه پروبیوتیک، تاثیرات مداخله را با استفاده از نسبت‌های مفروض زیر از نرخ رویداد در کسانی که داده‌های ازدست‌رفته داشتند در مقایسه با کسانی که با موفقیت پیگیری شدند، محاسبه کردیم: 1.5:1؛ 2:1؛ 3:1؛ و 5:1. برای یافتن توضیحات احتمالی برای ناهمگونی، آنالیزهای زیر گروه قبلی روی گونه‌های پروبیوتیک، دوز، جمعیت بزرگسال در برابر کودکان، و خطر سوگیری، هم‌چنین تجزیه‌وتحلیل زیر گروه تعقیبی (post hoc) روی خطر پایه CDAD (پائین 0% تا 2%؛ متوسط 3% تا 5%؛ بالا > 5%) انجام شدند. کیفیت کلی شواهد حمایت کننده از هر پیامد به‌طور جداگانه با استفاده از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
سی و نه مطالعه (9955 شرکت‌کننده) واجد شرایط برای ورود به مرور بودند. به‌طور کلی، 27 مطالعه با خطر بالا یا نامشخص سوگیری رتبه‌بندی شدند. آنالیز کامل بیماران (یعنی شرکت‌کنندگانی که مطالعه را تکمیل کردند) میان کارآزمایی‌های بررسی کننده CDAD (31 کارآزمایی، 8672 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که پروبیوتیک‌ها خطر ابتلا به CDAD را تا 60% کاهش می‌دهند. بروز CDAD معادل 1.5% (70/4525) در گروه پروبیوتیک در مقایسه با 4.0% (164/4147) در گروه کنترل دارونما یا عدم درمان بود (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.52؛ GRADE = متوسط). بیست و دو مورد از 31 کارآزمایی، داده‌های ازدست‌رفته CDAD از 2% تا 45% داشتند. نتایج کامل موارد مبتلا به CDAD نسبت به آنالیزهای حساسیت از مفروضات معقول و بدترین فرضیات مربوط به داده‌های ازدست‌رفته پیامد و نتایج مشابه بودند، چه با در نظر گرفتن زیر گروه‌های کارآزمایی‌ها در بزرگسالان در برابر کودکان، بیماران بستری در برابر بیماران سرپایی، گونه‌های مختلف پروبیوتیک، دوزهای پائین‌تر پروبیوتیک‌ها در برابر دوزهای بالاتر آن، یا مطالعات با خطر بالای سوگیری در برابر خطر پائین سوگیری. با این حال، در یک آنالیز تعقیبی، یک تاثیر زیر گروه را با توجه به خطر پایه ابتلا به CDAD مشاهده کردیم. کارآزمایی‌هایی با خطر CDAD پایه 0% تا 2% و 3% تا 5% هیچ تفاوتی را در خطر ابتلا نشان ندادند، اما کارآزمایی‌هایی که شرکت‌کنندگان با خطر پایه > 5% را از نظر ابتلا به CDAD وارد کردند، کاهش خطر 70% را نشان دادند (اثر متقابل (interaction) مقدار P معادل 0.01). میان مطالعات با خطر پایه > 5%، بروز CDAD در گروه پروبیوتیک 3.1% (43/1370) در مقایسه با 11.6% (126/1084) در گروه کنترل بود (13 کارآزمایی، 2454 شرکت‌کننده؛ RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.42؛ GRADE = متوسط). با توجه به تشخیص C. difficile در مدفوع، نتایج داده‌های کامل از 15 کارآزمایی (1214 شرکت‌کننده) کاهشی را در نرخ عفونت نشان نداد. عفونت C. difficile معادل 15.5% (98/633) در گروه پروبیوتیک در مقایسه با 17.0% (99/581) در گروه کنترل دارونما یا عدم درمان بود (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.10؛ GRADE = متوسط). عوارض جانبی در 32 مطالعه (8305 شرکت‌کننده) مورد ارزیابی قرار گرفت و آنالیز کامل بیماران نشان داد که پروبیوتیک‌ها خطر عوارض جانبی را تا 17% کاهش می‌دهند (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.97؛ GRADE = بسیار پائین). در هر دو گروه درمان و کنترل، شایع‌ترین عوارض جانبی شامل کرامپ شکمی، تهوع، تب، مدفوع نرم، نفخ شکم، و اختلال چشایی بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.