سوال مطالعه مروری
تکنیک‌ها، استراتژی‌ها و طراحی‌های متفاوتی برای کاتتر در کاتتریزاسیون وجود دارند که ممکن است بر عفونت علامت‌دار دستگاه ادراری (UTI؛ عفونت مثانه که از طریق آزمایش ادرار در زمانی که فرد نشانه‌های عفونت را نشان می‌دهد، شناسایی می‌شود)، سایر عوارض و ترجیحات کاربر تاثیر بگذارند.
در این مرور، روی این پیامدها در افرادی تمرکز کردیم که از تکنیک‌های آسپتیک یا تمیز کاتتریزاسیون، کاتترهای یک- یا چند-بار مصرف و طراحی‌های مختلف کاتتر (به عنوان مثال پوششدار یا بدون پوشش، طول استاندارد یا فشرده) استفاده کردند، تا تعیین کنیم کدام رویکرد یا طراحی نسبت به دیگری برتر است.
پیشینه
انجام کاتتریزاسیون متناوب یک استراتژی رایج است که توسط افرادی با مشکل تخلیه مثانه استفاده می‌شود. یک لوله توخالی (کاتتر) از طریق کانال به مثانه (مجرای خروجی ادرار) یا از طریق یک کانال ساخته شده از طریق جراحی، به سطح پوست منتقل می‌شود. کاتتر به‌طور منظم، و معمولا چندین بار در روز تخلیه می‌شود. انجام کاتتریزاسیون متناوب می‌تواند توسط یک متخصص مراقبت سلامت یا توسط خود شخص (یا مراقب) انجام شود. روش‌های مختلفی برای انجام آن وجود دارد که بر عفونت، سایر عوارض و تجربه کاربر تاثیر می‌گذارد.
چهار نوع مداخله اصلی در این مرور در نظر گرفته شدند که ممکن است برای کاربران یا از نظر هزینه‌ها تفاوت‌هایی را ایجاد کنند.
تکنیک‌ها: آسپتیک در مقابل تمیز
«تکنیک آسپتیک» در بخش‌های مراقبت سلامت، با ابزار استریل بسته‌بندی شده ویژه (دستکش، روانکننده و کاتتر) و تکنیکی که قبل از قرار دادن کاتتر از تماس آن با هر چیز غیر-استریل (از جمله دست‌ها، تجهیزات و سطوح) جلوگیری می‌کند، بهره می‌گیرد.
افرادی که کاتترها را خود قرار می‌دهند از تکنیک «تمیز» استفاده می‌کنند، که در آن محیط تا حد امکان تمیز نگه داشته شده و یک کاتتر استریل یا تمیز (چند-بار مصرف) بدون نیاز به دستکش جایگذاری می‌شود.
استراتژی‌ها: یک-بار مصرف در مقابل چند-بار مصرف
دو نوع استفاده از کاتتر وجود دارد: یک-بار مصرف و چند-بار مصرف. استفاده مجدد از کاتترها به این معنی است که کاتتر چندین بار تمیز و مجددا استفاده می‌شوند (مثلا تا 24 ساعت یا برای یک هفته در ماه).
طراحی: بدون پوشش در مقابل پوشش هیدروفیلیک
کاتترهای بدون پوشش معمولا PVC شفاف بوده و به صورت جداگانه در بسته‌های استریل بسته‌بندی می‌شوند. آنها ممکن است پیش از عرضه با روانکننده آغشته شده باشند، یا از آب یا روانکننده برای کمک به جاگذاری استفاده کنند.
کاتترهایی با روکش هیدروفیلیک یک پوشش لغزنده داشته و آماده استفاده هستند، یا نیاز به اضافه کردن آب دارند.
طراحی: طول کوتاه‌تر در مقابل استاندارد
کاتترها در اندازه‌ها و طول‌های متفاوتی عرضه می‌شوند تا برای مردان، زنان و کودکان، و نیازهای مختلف افراد مناسب باشند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
به جست‌وجوی شواهدی پرداختیم که تا 12 اپریل 2021 منتشر شدند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 23 کارآزمایی (شامل 1339 کودک و بزرگسال که از کاتتریزاسیون متناوب برای تخلیه مثانه استفاده کردند) را یافتیم که تکنیک‌های کاتتریزاسیون و طراحی‌های مختلف کاتتر را با هم مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
تکنیک‌های آسپتیک در مقابل تمیز
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین تکنیک‌های آسپتیک و تمیز در خطر UTI علامت‌دار وجود دارد یا خیر. هیچ داده‌ای را در رابطه با خطر عوارض جانبی شناسایی نکردیم.
کاتتر یک‌بار-مصرف (استریل) در مقابل چند بار-مصرف (تمیز)
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین کاتترهای یک-بار مصرف و چند-بار مصرف در خطر ابتلا به UTI علامت‌دار وجود دارد یا خیر زیرا قطعیت شواهد پائین است. یک مطالعه که این مداخلات را با هم مقایسه کرد، بروز هیچ موردی را از عارضه جانبی در هر دو گروه گزارش نداد و هیچ داده‌ای از عوارض جانبی دیگر ارائه نشد.
کاتترهایی با پوشش هیدروفیلیک در مقابل کاتترهای بدون پوشش
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین کاتترهای هیدروفیلیک و بدون پوشش در تعداد افراد مبتلا به UTI علامت‌دار وجود دارد یا خیر. کاتترهای بدون پوشش در مقایسه با کاتترهایی با پوشش هیدروفیلیک احتمالا خطر تروما و خونریزی مجرای ادراری را اندکی کاهش می‌دهند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در رضایت یا ترجیح بیمار وجود دارد یا خیر.
یک طول در مقابل طول دیگری از کاتتر
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین یک طول در مقابل طول دیگری از آن برای همه پیامدهای موجود وجود دارد یا خیر.
هیچ شواهد قابل استفاده‌ای را در رابطه با هزینه-اثربخشی هیچ یک از مقایسه‌ها شناسایی نکردیم.
قطعیت شواهد
شواهد حاصل از پژوهش‌های فعلی قطعی نبوده و مسائل مربوط به طراحی و گزارش‌دهی مطالعات قابل توجه هستند. عوامل زیادی وجود دارند که می‌توانند تعمیم یافته‌ها را محدود کنند، به عنوان مثال، محیط مطالعه (مثلا بیمارستان یا منزل)، جنسیت شرکت‌کنندگان، تنوع در رعایت دستورالعمل‌های کاربر و اینکه کاتتریزاسیون توسط کاربر انجام می‌شود یا شخصی دیگر. انجام کارآزمایی‌های بیشتر با طراحی خوب مورد نیاز است. چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل آنالیز هزینه-اثربخشی مداخله باشند زیرا احتمالا تفاوت‌های اساسی در ارتباط با استفاده از تکنیک‌ها و استراتژی‌های مختلف کاتتریزاسیون، و طراحی‌های کاتتر وجود دارد.
علیرغم وجود 23 کارآزمایی، کمبود داده‌های قابل استفاده و عدم قطعیت شواهد به این معنی است که مشخص نیست بروز UTI یا دیگر عوارض تحت تاثیر استفاده از تکنیک آسپتیک یا تمیز، کاتترهای یک-بار مصرف (استریل) یا چند-بار مصرف (تمیز)، کاتترهای پوششدار یا بدون پوشش یا طول‌های مختلف کاتتر قرار می‌گیرند یا خیر. شواهد حاصل از پژوهش‌های فعلی قطعی نبوده و مسائل مربوط به طراحی و گزارش‌دهی مطالعات قابل توجه هستند. انجام کارآزمایی‌های بیشتر با طراحی خوب مورد نیاز است. چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل آنالیز هزینه-اثربخشی مداخله باشند زیرا احتمالا تفاوت‌های اساسی در ارتباط با استفاده از تکنیک‌ها و استراتژی‌های مختلف کاتتریزاسیون، و طراحی‌های کاتتر وجود دارد.
کاتتریزاسیون متناوب (intermittent catheter; IC) روشی است که اغلب برای افراد دچار تخلیه ناقص مثانه توصیه می‌شود. عوارض شایع آن عبارتند از عفونت دستگاه ادراری (urinary tract infection; UTI)، ترومای مجرای ادراری و ناراحتی هنگام استفاده از کاتتر. علیرغم وجود طراحی‌های متعدد برای کاتتر متناوب، از جمله طول، مواد و پوشش‌های مختلف، مشخص نیست که کدام تکنیک، استراتژی یا طراحی‌های کاتتر بر بروز UTI و دیگر عوارض، معیارهای رضایت/کیفیت زندگی و هزینه-اثربخشی مداخله تاثیر می‌گذارند.
این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2007 منتشر شد.
ارزیابی بالینی و هزینه-اثربخشی تکنیک‌ها، استراتژی‌ها و طراحی‌های مختلف کاتتر برای انجام کاتتریزاسیون، و تاثیر آنها بر UTI و سایر عوارض، و معیارهای رضایت/کیفیت زندگی در بزرگ‌سالان و کودکانی که بیماری مزمن مثانه آنها با کاتتریزاسیون متناوب مدیریت می‌شود.
در پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین (Cochrane Incontinence Specialised Trials Register) به جست‌وجو پرداختیم که شامل کارآزمایی‌هایی از پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP بوده و جست‌وجوی دستی را در مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها (12 اپریل 2021)، و فهرست منابع مقالات مرتبط و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها انجام دادیم، و تلاش کردیم برای به دست آوردن داده‌های منتشر نشده یا برای شفاف‌سازی، با دیگر محققان در این زمینه تماس بگیریم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌های متقاطع تصادفی‌سازی شده که حداقل دو تکنیک، استراتژی یا طراحی کاتتر را برای کاتتریزاسیون با یکدیگر مقایسه کردند.
با تبعیت از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را بررسی، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. پیامدها شامل تعداد افراد مبتلا به عفونت‌های ادراری علامت‌دار، عوارضی مانند تروما/خونریزی از مجرای ادرار، راحتی و سهولت استفاده از کاتترها، رضایت و ترجیح شرکت‌کنندگان، معیارهای کیفیت زندگی و پیامدهای اقتصادی بودند.
ما 23 کارآزمایی (1339 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده)، را شامل دوازده RCT و یازده کارآزمایی متقاطع، وارد کردیم. اکثر آنها حجم نمونه کوچکی داشتند (کمتر از 60 شرکت‌کننده تکمیل شدند)، اگرچه سه کارآزمایی بیش از 100 شرکت‌کننده انجام شدند. طول مدت پیگیری از یک ماه تا 12 ماه متغیر بود و تنوع قابل توجهی در تعاریف UTI وجود داشت. بیشتر داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های متقاطع، به شکل قابل استفاده‌ای برای این مرور ارائه نشدند.
به دلیل عدم وجود اطلاعات کافی در گزارش‌های کارآزمایی، خطر سوگیری در بسیاری از حوزه‌ها نامشخص بود و به دلیل عدم انجام کورسازی و وجود خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، چندین کارآزمایی با خطر بالای سوگیری عملکرد روبه‌رو بودند. به دلیل خطر وجود سوگیری، و عدم-دقت ناشی از تعداد اندک شرکت‌کنندگان، قطعیت شواهد کاهش یافت.
تکنیک آسپتیک در مقابل تمیز
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین تکنیک‌های آسپتیک (aseptic) و تمیز (clean) در خطر بروز UTI علامت‌دار وجود دارد یا خیر، زیرا شواهد با قطعیت پائین بوده و 95% فاصله اطمینان (CI) با منافع احتمالی و مضرات احتمالی هم‌سو و سازگار است (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.66؛ یک مطالعه؛ 36 شرکت‌کننده). هیچ داده‌ای را در رابطه با خطر عوارض جانبی در مقایسه میان تکنیک‌های آسپتیک و تمیز یا رضایت یا ترجیح شرکت‌کنندگان شناسایی نکردیم.
کاتتر یک‌بار-مصرف (استریل) در مقابل چند بار-مصرف (تمیز)
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان کاتتر یک‌بار-مصرف در مقابل چند بار-مصرف در خطر بروز UTI علامت‌دار وجود دارد یا خیر، زیرا شواهد با قطعیت پائین بوده و 95% CI با منافع احتمالی و مضرات احتمالی همراهی دارد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.74؛ دو مطالعه؛ 97 شرکت‌کننده). یک مطالعه با مقایسه کاتترهای یک‌بار-مصرف و کاتترهای چند بار-مصرف، وقوع هیچ موردی را از عارضه جانبی در هر دو گروه گزارش نکرد؛ هیچ داده‌ای برای عوارض جانبی دیگر در این مقایسه ارائه نشد. هیچ اطلاعاتی را برای رضایت یا اولویت شرکت‌کنندگان پیدا نکردیم.
کاتترهایی با پوشش هیدروفیلیک در مقابل کاتترهای بدون پوشش
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان کاتترهای هیدروفیلیک در مقابل کاتترهای بدون پوشش از نظر تعداد افراد مبتلا به UTI علامت‌دار وجود دارد یا خیر، زیرا شواهد با قطعیت پائین بوده و 95% CI با منافع احتمالی و مضرات احتمالی همراهی دارد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.14؛ دو مطالعه؛ 98 شرکت‌کننده). کاتترهای بدون پوشش در مقایسه با کاتترهایی با پوشش هیدروفیلیک احتمالا خطر تروما و خونریزی مجرای ادراری را اندکی کاهش می‌دهند (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.87؛ شواهد با قطعیت متوسط). مشخص نیست کاتترهایی با پوشش هیدروفیلیک در مقایسه با کاتترهای بدون پوشش تاثیری بر رضایت شرکت‌کنندگان بر اساس یک مقیاس 0-10 دارند یا خیر (MD؛ 0.7 بالاتر، 95% CI؛ 0.19 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ یک مطالعه؛ 114 شرکت‌کننده) . به دلیل کمبود اطلاعات در این زمینه، نتوانستیم قطعیت شواهد مربوط به ترجیح شرکت‌کنندگان را ارزیابی کنیم (یک کارآزمایی متقاطع با 29 شرکت‌کننده ترجیح بیشتری را برای کاتتر با پوشش هیدروفیلیک (19/29) در مقایسه با کاتتر بدون پوشش (10/29) گزارش کرد)).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.