بیماری کرون (Crohn's disease) چیست؟
بیماری کرون یک بیماری التهابی مزمن روده‌ای است که به طور مکرر در ناحیه پائینی روده کوچک (ایلئوم (ileum)) اتفاق می‌افتد. نشانه‌های این بیماری عبارت است از درد شکمی، اسهال و کاهش وزن. زمانی که افراد مبتلا به بیماری کرون دچار نشانه‌ها می‌شوند، بیماری «فعال» (active) به حساب می‌آید. زمانی که نشانه‌ها متوقف می‌شوند، این وضعیت را «بهبودی» (remission) می‌گویند. زمانی که افراد در دوران بهبودی دوباره دچار نشانه‌ها می‌شوند به این وضعیت «عود» (relapse) اطلاق می‌شود.
تغذیه روده‌ای چیست؟
تغذیه روده‌ای (enteral nutrition) یک روش تغذیه است که در آن دریافت کالری مورد نیاز روزانه فرد از طریق رژیم مایع و با استفاده از دستگاه گوارشی به بیمار داده می‌شود. تغذیه روده‌ای می‌تواند از طریق دهان یا از طریق لوله تغذیه‌ای، جایی که یک لوله برای انتقال غذای مایع از مسیر بینی یا شکم در داخل معده کار گذاشته می‌شود، صورت پذیرد. تغذیه روده‌ای یک شکل از درمان تغذیه‌ای برای بیماران مبتلا به کرون است. مکانیزمی که در آن تغذیه روده‌ای ممکن است بر التهاب تاثیر گذارد، ناشناخته بوده و در حال مطالعه است. تغذیه روده‌ای می‌تواند ذیل یکی از رژیم‌های المنتال (elemental) و غیر-المنتال (non‐elemental) (نیمه-المنتال (semi‐elemental) و پلی‌متریک (polymeric)) طبقه‌بندی شود. رژیم‌های غذایی المنتال از اسیدهای آمینه (ترکیبات آلی)، چربی‌ها، قندها، ویتامین‌ها و مواد معدنی تشکیل شده‌اند. این رژیم‌ها به راحتی جذب بدن شده و هضم می‌شوند. رژیم‌های غیر-المنتال بر پایه الیگوپپتید (ترکیبات ارگانیک متشکل از 2 تا 20 آمینواسید) یا تماما منابع پروتئینی هستند. رژیم‌های غیر-المنتال بهترین رژیم تغذیه‌ای برای افرادی هستند که می‌توانند مواد مغذی را بدون مشکل هضم و جذب کنند.
6-مرکاپتوپورین چیست؟
6-مرکاپتوپورین (6-mercaptopurine) یک داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی است که فرض می‌شود با مسدود کردن سیستم ایمنی، التهاب را در افراد مبتلا به بیماری کرون کاهش می‌دهد.
مسالامین چیست؟
مسالامین (mesalamine) یک داروی 5-آمینوسالیسیلیک اسید است. اعتقاد بر آن است که داروهای 5-آمینوسالیسیلیک بیماری کرون را از طریق کاهش التهاب در مجرای گوارشی درمان می‌کنند. این داروها معمولا از طریق دهان استفاده می‌شوند.
پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟
پژوهشگران مطالعه کردند که تغذیه روده‌ای به حفظ بهبودی در افراد مبتلا به بیماری کرون کمک می‌کند یا خیر. پژوهشگران هم‌چنین بررسی کردند که یک نوع از تغذیه روده‌ای برای حفظ بهبودی در افراد مبتلا به بیماری کرون، بهتر از سایر روش‌های تغذیه‌ای (مانند المنتال در برابر غیر-المنتال) است یا خیر.
پژوهشگران چه چیزی را به دست آوردند؟
چهار مطالعه شامل 262 شرکت‌کننده بزرگسال مبتلا به بیماری کرون بهبود یافته وارد مرور شدند. یک مطالعه (33 شرکت‌کننده) یک رژیم المنتال را با یک رژیم غیر-المنتال (پلی‌متریک) مقایسه کرده بود. یک مطالعه (51 شرکت‌کننده) یک رژیم المنتال را با یک رژیم عادی (بدون مکمل‌ها) مقایسه کرده بود. یک مطالعه (95 شرکت‌کننده) یک رژیم المنتال را با مرکاپتوپورین-6 یا گروه کنترل عدم درمان مقایسه کرده بود. یک مطالعه (83 شرکت‌کننده) یک رژیم غیر-المنتال پلی‌متریک را با مسالامین مقایسه کرده بود. پژوهشگران تا 27 جولای 2018 منابع علمی پزشکی را به طور گسترده جست‌وجو کردند.
مطالعه‌ای که رژیم المنتال را با رژیم پلی‌متریک مقایسه کرده بود، نشان دهنده عدم تفاوت در نرخ‌های بهبودی در 12 ماه بود. شش شرکت‌کننده در گروه رژیم المنتال، به دلیل مزه و بو، نتوانستند فرمول تغذیه‌ای روده‌ای را تحمل کنند و از ادامه مطالعه انصراف دادند. شرکت‌کنندگانی که نیمی از کل کالری مورد نیاز روزانه به عنوان رژیم المنتال و نیمه باقی‌مانده را از طریق رژیم عادی دریافت کرده بودند، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که رژیم آزاد دریافت کرده بودند، شانس کمتری برای بروز عود در 12 ماه داشتند. هیچ گونه عارضه جانبی در این مطالعه گزارش نشده بود. مطالعه‌ای که رژیم المنتال را با 6-مرکاپتوپورین مقایسه کرده بود، هیچ تفاوتی در نرخ‌های عود در 12 ماه نشان نداد. هیچ تفاوتی در نرخ‌های عوارض جانبی وجود نداشت. تنها عارضه جانبی گزارش شده در گروه رژیم المنتال، جراحی به دلیل تشدید بیماری کرون بود. عوارض جانبی در گروه 6-مرکاپتوپورین عبارت بودند از آسیب کبدی در دو شرکت‌کننده، ریزش مو در یک شرکت‌کننده و جراحی برای درمان آبسه در یک شرکت‌کننده. مطالعه‌ای که به مقایسه رژیم پلی‌متریک با مسالامین پرداخته بود، هیچ تفاوتی از نظر نرخ‌های بروز عود در شش ماه نشان نداد. دو شرکت‌کننده از گروه رژیم پلی‌متریک دچار تهوع و چهار شرکت‌کننده دچار اسهال شدند. بروز عوارض جانبی در شرکت‌کنندگان گروه رژیم مسالامین نامشخص است. هیچ گونه عوارض جانبی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بود.
نتایج برای پیامدهای ارزیابی شده در این مرور نامطمئن بوده و هیچ گونه نتیجه‌گیری قطعی از نظر اثربخشی و ایمنی تغذیه روده‌ای برای حفظ بهبودی در CD نمی‌توان به عمل آورد. برای تعیین اثربخشی و ایمنی استفاده از تغذیه روده‌ای به عنوان درمان نگهدارنده (maintenance therapy) در CD به پژوهش بیشتری نیاز است. اخیرا، چهار مطالعه (با تخمین ثبت‌نام 280 شرکت‌کننده) در حال اجرا هستند. این مرور پس از دسترسی به نتایج این مطالعات به‌روز خواهد شد.
نتایج برای پیامدهای ارزیابی شده در این مرور نامطمئن بوده و هیچ گونه نتیجه‌گیری قطعی از نظر اثربخشی و ایمنی تغذیه روده‌ای در مورد CD خاموش نمی‌توان به عمل آورد. برای تعیین اثربخشی و ایمنی استفاده از تغذیه روده‌ای به عنوان درمان نگهدارنده در CD به پژوهش بیشتری نیاز است. اخیرا، چهار مطالعه (با تخمین ثبت‌نام 280 شرکت‌کننده) در حال اجرا هستند. این مرور پس از دسترسی به نتایج این مطالعات به‌روز خواهد شد.
پیشگیری از عود (relapse) یک موضوع اصلی در مدیریت بیماری کرون (Crohn's disease; CD) خاموش (quiescent) است. درمان‌های اخیر (برای مثال متوتروکسات (methotrexate)، عوامل بیولوژیکی (biologics)، 6-مرکاپتوپورین (6-mercaptopurine) و آزاتیوپرین (azathioprine)) ممکن است برای حفظ بهبودی در CD اثربخش باشند، اما این داروها ممکن است منجر به حوادث جانبی قابل توجهی شوند. مداخلاتی که برای حفظ بهبودی در CD اثربخش و ایمن باشند، مطلوب هستند.
اهداف اولیه عبارت بودند از ارزیابی اثربخشی و ایمنی تغذیه روده‌ای برای حفظ بهبودی در CD و ارزیابی تاثیر ترکیب ماده غذایی (formula composition) بر اثربخشی درمان.
ما در CENTRAL؛ Embase؛ MEDLINE؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین و clinicaltrials.gov از زمان آغاز به کار تا 27 جولای 2018 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل شرکت‌کنندگان از هر سن که CD در آنها خاموش بود، برای ورود به مرور لحاظ شدند. مطالعاتی که به مقایسه تغذیه روده‌ای با عدم مداخله، دارونما (placebo) یا هر نوع مداخله دیگر پرداخته بودند، برای ورود به مرور انتخاب شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری مطالعات برای ورود، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعات با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین پرداختند. پیامد اولیه عود بالینی یا اندوسکوپیک مطابق تعریف ارائه شده توسط مطالعات اولیه بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: معیارهای آنتروپومتریک (یعنی قد و وزن)، کیفیت زندگی، حوادث جانبی، حوادث جانبی جدی و انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز حوادث جانبی. برای پیامدهای دو-حالتی خطر نسبی و 95% فاصله اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته تفاوت میانگین (MD) و 95% CI را محاسبه کردیم. برای تجزیهوتحلیل آماری از مدل اثرات-تصادفی استفاده شد. برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد حمایت کننده از پیامد اولیه و پیامدهای ثانویه منتخب، از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
چهار RCT (262 شرکت‌کننده بزرگسال) با معیارهای ورود مطابقت داشتند. یک مطالعه (N = 33) رژیم المنتال (elemental diet) را با رژیم غیر-المنتال (پلی‌متریک) مقایسه کرده بود. یک مطالعه (N = 51) رژیم نیمه المنتال (half elemental diet) را با رژیم آزاد معمول (regular free diet) مقایسه کرده بود. مطالعه دیگر (N = 95) رژیم المنتال را با 6-مرکاپتوپورین (6-MP) یا گروه کنترل عدم درمان مقایسه کرده بود. یک مطالعه (N = 83) رژیم پلی‌متریک را با مسالامین (mesalamine) مقایسه کرده بود. دو مطالعه به دلیل عدم کورسازی یا داده‌های ناقص پیامد، با خطر سوگیری بالا ارزیابی شدند. خطر سوگیری در دو مطالعه دیگر نامشخص قضاوت شد. مطالعات به دلیل تفاوت در مداخلات کنترل و روش مورد استفاده برای ارزیابی پیامدها، تجمیع نشدند.
تاثیر رژیم المنتال در مقایسه با رژیم پلی‌متریک روی نرخ‌های بهبودی یا انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز حوادث جانبی نامطمئن است. پنجاه‌وهشت درصد (11/19) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با 57% (8/14) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم پلی‌متریک، در ماه 12 دچار عود شدند (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.84؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سی‌ودو درصد (6/19) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با صفر شرکت‌کننده (0/14) در گروه رژیم پلی‌متریک، به دلیل مزه یا بو، فرمول تغذیه‌ای روده‌ای را تحمل نکرده و در 2 هفته اول درمان، مطالعه را ترک کردند (RR: 9.75؛ 95% CI؛ 0.59 تا 159.93؛ شواهد با قطعیت پائین). معیارهای آنتروپومتریک، کیفیت زندگی، حوادث جانبی، حوادث جانبی جدی به عنوان پیامد گزارش نشده بودند.
تاثیر رژیم المنتال (نیمی از کل کالری مورد نیاز روزانه) در مقایسه با رژیم آزاد معمول به لحاظ نرخ‌های عود نامطمئن است. سی‌وپنج درصد (9/26) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با 64% (16/25) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم آزاد در ماه 12 دچار عود شدند (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.99؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ حادثه جانبی گزارش نشده بود. این مطالعه هیچ تفاوتی را به لحاظ تغییرات در وزن میان این دو گروه از رژیم‌ها گزارش نکرده بود. قد و کیفیت زندگی به عنوان پیامد گزارش نشده بودند.
تاثیر رژیم المنتال در مقایسه با 6-MP بر نرخ‌های عود یا حوادث جانبی نامطمئن است. سی‌وهشت درصد (12/32) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با 23% (7/30) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم 6-MP در ماه 12 دچار عود شدند (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.73 تا 3.53؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه درصد (1/32) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم المنتال در مقایسه با 13% (4/30) از شرکت‌کنندگان در گروه 6-MP، دچار یک حادثه جانبی شدند (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.98؛ شواهد با قطعیت پائین). حادثه جانبی در گروه رژیم المنتال عبارت بود از جراحی به دلیل تشدید CD. حوادث جانبی در گروه 6-MP عبارت بودند از آسیب کبدی (N = 2)، ریزش مو (N = 1) و جراحی به دلیل بروز آبسه (N = 1). هیچ گونه حادثه جانبی جدی یا انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز حوادث جانبی گزارش نشده بودند. وزن، قد و کیفیت زندگی به عنوان پیامد گزارش نشده بودند.
تاثیر رژیم پلی‌متریک در مقایسه با مسالامین بر نرخ‌های عود و وزن نامطمئن است. چهل‌ودو درصد (18/43) از شرکت‌کنندگان در گروه رژیم پلی‌متریک در مقایسه با 55% (22/40) از شرکت‌کنندگان در گروه مسالامین در ماه 6 دچار عود شدند (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.19؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوت میانگین در وزن‌گیری در طول مطالعه در گروه رژیم پلی‌متریک در مقایسه با مسالامین به میزان 1.9 کیلوگرم بیشتر بود (95% CI؛ 4.62- تا 8.42؛ شواهد با قطعیت پائین). دو شرکت‌کننده در گروه رژیم پلی‌متریک تهوع را تجربه کرده و چهار شرکت‌کننده نیز دچار اسهال شدند. بروز حادثه جانبی در شرکت‌کنندگان گروه مسالامین نامشخص است. قد، کیفیت زندگی، حوادث جانبی جدی و انصراف از ادامه درمان به دلیل بروز حوادث جانبی به عنوان پیامد گزارش نشده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.