موضوع چیست؟
هر ساله بیش از 28,000 مورد پیوند کلیه در کل جهان انجام می‌شود. پیوند کلیه درمان انتخابی برای افراد واجد شرایطی است که عملکرد کلیه آنها از دست رفته است. اکثر دریافت کنندگان پیوند کلیه کورتیکواستروئید را به مثابه بخشی از درمان سرکوب سیستم ایمنی (immunosuppression) دریافت می‌کنند. استروئیدها در پیشگیری از رد حاد پیوند موثر هستند، رد حاد پیوند یک مشکل عمده و اصلی در زمان‌های اولیه بعد از پیوند کلیه است. با این حال استروئیدها وقتی طولانی‌مدت مصرف شوند عوارض جانبی جدی ایجاد می‌کنند. در این مرور، دو استراتژی برای کاهش تجویز استروئیدها در پیوند کلیه ارزیابی شد: ادامه ندادن مصرف استروئیدها خیلی زود بعد از پیوند (درون 14 روز) یا توقف دیرتر درمان استروئیدی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
منابع علمی را تا فوریه 2016 جست‌وجو کردیم و 48 مطالعه (7803 بیمار) را که در این مرور ارزیابی شدند، شناسایی کردیم. فقط سه مطالعه، کودکان را وارد کرده بودند. این یک نسخه به‌روز از مروری است که آخرین بار در سال 2009 منتشر شده بود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
مرور ما به بررسی داده‌های مربوط به 7803 دریافت کننده پیوند کلیه پرداخت. ما خطر سوگیری را در همه مطالعات بررسی کردیم و مشخص شد که بیشتر مطالعات کور نشده بودند، در حدود نیمی از مطالعات یا محل تامین منابع مالی و سرمایه‌گذاری خود را گزارش نکرده یا چگونگی تصادفی‌سازی و تخصیص شرکت‌کنندگان مطالعه را مشخص نکرده بودند.
در مرور ما مشخص شد که خطر رد حاد پیوند به طور معناداری با هر دو شیوه درمانی کاهش استروئید میان بزرگسالانی که پیوند کلیه دریافت کرده بودند، افزایش می‌یابد. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد مرگ‌ومیرها یا از دست دادن کلیه‌های پیوند شده در هر دو استراتژی کاهش استروئید درون پنج سال بعد از پیوند کلیه وجود ندارد. تفاوتی در عوارض جانبی مانند عفونت، سرطان یا دیابت بعد از پیوند، میان دو گروه از بیمارانی که مصرف استروئید را قطع کرده بودند در مقایسه با بیمارانی که مصرف را ادامه داده بودند، وجود نداشت. تاثیر قطع استروئید در کودکان روشن و واضح نبود.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی مبنی بر تفاوت در مورتالیتی بیماران یا از دست دادن عضو پیوندی تا پنج سال بعد از پیوند وجود ندارد، اما نتایج طولانی-مدت از اجتناب و قطع استروئید هنوز نامشخص باقی مانده است.
این مرور به‌روز شده، شواهد مربوط به افزایش معنادار خطر رد حاد پیوند را به دنبال قطع یا اجتناب از مصرف استروئید بعد از پیوند افزایش می‌دهد. شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در مورتالیتی یا از دست دادن پیوند تا پنج سال بعد از پیوند وجود ندارد، اما نتایج طولانی‌مدت اجتناب از مصرف و قطع استروئید تا امروز نامشخص باقی مانده است، چون مطالعات آینده‌نگر بلندمدت انجام نشده است.
استراتژی‌های کاهش مصرف استروئید در دهه‌های اخیر برای اجتناب از موربیدیتی ناشی از مصرف طولانی‌مدت استروئیدها میان دریافت کنندگان پیوند کلیه، به کار گرفته شده است. مرورهای سیستماتیک قبلی درباره قطع (withdrawal) یا اجتناب (avoidance) از مصرف استروئید بعد از پیوند کلیه، نشان دهنده افزایش معناداری در رد پیوند بوده است. پروتکل‌های مختلفی برای قطع استروئیدها بعد از پیوند کلیه وجود دارد، مزایا و مضرات احتمالی این پروتکل‌ها موضوع این مرور سیستماتیک است. این یک نسخه به‌روز از مروری است که در سال 2009 منتشر شده بود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های قطع یا اجتناب از مصرف استروئیدها در دریافت کنندگان پیوند کلیه.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 15 فوریه 2016 جست‌وجو کردیم و این کار را از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از جست‌وجوی واژگان مرتبط با این مرور انجام دادیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) که در آنها قطع یا اجتناب از مصرف استروئیدها در هر زمانی بعد از پیوند کلیه بررسی شده، وارد مرور شدند.
دو نویسنده به طور مستقل از هم ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده را بر عهده گرفتند، و عدم توافق‌ها در این میان با بحث و گفتگو حل شد. تجزیه‌وتحلیل آماری با استفاده از مدل اثرات-تصادفی (random-effectes) انجام شد، پیامدهای دو-حالتی به صورت نسبت خطر (relative risk; RR) و پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان گزارش شدند.
ما 48 مطالعه (224 گزارش) را که شامل 7803 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بود، وارد مرور کردیم. از این تعداد، سه مطالعه میان کودکان انجام شده بود (346 شرکت‌کننده). در مرور سال 2009 حدود 30 مطالعه لحاظ شده بود (94 گزارش، 5949 شرکت‌کننده). خطر سوگیری (bias) برای تولید توالی در 19 مطالعه و برای پنهانسازی تخصیص در 14 مطالعه، پائین بود. داده‌های ناقص پیامد در 22 مطالعه به طور کافی مشخص شدند و 37 مطالعه عاری از گزارش‌دهی انتخابی بودند.
در 48 مطالعه سه مقایسه مختلف صورت گرفته بود: قطع یا اجتناب از مصرف استروئید در مقایسه با ادامه مصرف استروئید، و اجتناب از مصرف استروئید در مقایسه با قطع استروئید. در مطالعات مربوط به بزرگسالان تفاوت معناداری در مورتالیتی بیماران در موارد زیر مشاهده نشد: مطالعاتی که قطع استروئید را در برابر ادامه مصرف استروئید مقایسه کرده بودند (10 مطالعه؛ 1913 شرکت‌کننده؛ مرگ‌ومیر در یک سال بعد از پیوند: RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.30)، مطالعاتی که اجتناب از مصرف استروئید را در برابر ادامه مصرف استروئید مقایسه کرده بودند (10 مطالعه؛ 1462 شرکت‌کننده؛ مرگ‌ومیر در یک سال بعد از پیوند: RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.80). به نحو مشابهی تفاوت معناداری در از دست دادن پیوند (graft loss) در موارد زیر یافت نشد: مقایسه میان قطع استروئید در برابر ادامه مصرف استروئید (8 مطالعه؛ 1817 شرکت‌کننده؛ از دست دادن پیوند غیر از مرگ‌ومیر با کارکرد درست عضو پیوند شده یک سال بعد از پیوند: RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.92)، مقایسه میان اجتناب از مصرف استروئید در برابر ادامه مصرف استروئید (7 مطالعه؛ 1211 شرکت‌کننده؛ از دست دادن پیوند غیر از مرگ‌ومیر با کارکرد درست عضو پیوند شده یک سال بعد از پیوند: RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.86). خطر رد پیوند در بیماران درمان شده با استروئید در مدت کمتر از 14 روز بعد از پیوند، به طور معناداری افزایش یافت (7 مطالعه؛ 835 شرکت‌کننده، RR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.30) هم‌چنین در بیمارانی که در یک نقطه زمانی بعد از پیوند استروئید را قطع کرده بودند، خطر رد پیوند به طور معناداری افزایش داشت (10 مطالعه؛ 1913 شرکت‌کننده، RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.61). شواهدی که نشان دهنده تفاوتی در رویدادهای زیان‌بار مانند عفونت و بدخیمی در بزرگسالان دریافت کننده پیوند کلیه باشد، وجود ندارد. تاثیر قطع استروئید در کودکان روشن و واضح نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.