سوال مطالعه مروری
آیا محلول‌های دارای نمک بیشتر نسبت به محلول‌های معمولی حین جراحی، ایمن هستند؟
پیشینه
بیماران معمولا حین جراحی به مایع نیاز دارند. گاهی برای حفظ حجم خون کافی از میزان زیادی مایع استفاده می‌شود، اما این حجم‌ها ممکن است باعث افزایش زیاد مایع در بیمار شود. مایعاتی که معمولا حین جراحی استفاده می‌شود، تعادل نمکی مشابه با خون دارند که به آنها محلول‌های ایزوتونیک گفته می‌شود. محلول‌های نمکی هیپرتونیک (hypertonic salt solutions; HS) نسبت به محلول‌های نمکی ایزوتونیک (isotonic salt solutions; IS)، غلظت سدیم بیشتری دارند. کاهش حجم کلی مایع مورد نیاز در استفاده از HS، برای بیمارانی که جراحی می‌شوند مزیتی به همراه دارد.
تاریخ جست‌وجو
این شواهد تا 8-ام اپریل 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
18 کارآزمایی را وارد مرور کردیم که HS و IS را در افرادی که جراحی می‌شوند، مقایسه می‌کردند. این کارآزمایی‌ها شامل 1087 شرکت‌کننده بود. پانصد و چهل‌وپنج (545) شرکت‌کننده، حین جراحی HS و 542 شرکت‌کننده IS دریافت کردند. شرکتکنندگان به طور تصادفی در گروه‌هایشان تقسیم شدند. مطالعات در 11 کشور انجام شده است. سن شرکتکنندگان مطالعه بیش از 18 سال بود. همه مطالعات، افراد با خطر جدی سلامت را کنار گذاشتند. و سطوح مایعات را حین و سه روز بعد از جراحی کنترل کردند.
نتایج کلیدی
در کل هفت مورد مرگ‌ومیر گزارش شد، سه مورد (کمتر از 1%) در گروه IS و چهار مورد (کمتر از 1%) در گروه HS. خطر مرگ‌ومیر در این مطالعات بسیار پائین بود. این مطالعات وقوع عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند.
سیزده مطالعه میزان مایع داده شده را گزارش کردند. گروه IS به طور میانگین 2.4 لیتر و گروه HS حدود 0.91 لیتر کمتر (1.49 لیتر) دریافت کردند. بیشترین میزان سدیم در خون در طول مدت مطالعه در 16 مطالعه گزارش شد. گروه IS میانه (median) حدود 139 meq/L سدیم و گروه HS حدود 7.73 meq/L سدیم از گروه IS بیشتر داشت. طیف نرمال مورد قبول سدیم بین 136 تا 146 meq/L است.
کیفیت شواهد
این کارآزمایی‌ها به جهت بررسی تفاوت‌های موجود در مرگ‌ومیر و عوارض جانبی، فاقد اندازه و زمان لازم بودند. کیفیت شواهد برای مرگ‌ومیرها را بسیار پائین در نظر گرفتیم، و احتمالا مطالعات آتی این نتایج را تغییر خواهند داد.
گزارش‌ها در مورد بالاترین میزان سدیم از کیفیت متوسطی برخوردار است. اندازه‌گیری میزان سدیم خون حین جراحی، یک روش مرسوم است که احتمال گزارش اشتباه آن، پائین است.
HS حجم مایع داخل وریدی مورد نیاز را برای بیمارانی که جراحی می‌شوند، کاهش می‌دهد اما موقتا باعث افزایش سدیم سرم می‌شود. اینکه HS بقا و موربیدیتی را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر، معلوم نیست، اما باید در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که برای این منظور طراحی می‌شوند، مشخص شود.
مایع اضافی حین جراحی می‌تواند عوارض مختلفی برای بیمار ایجاد کند. محلول نمکی هیپرتونیک (hypertonic salt solution; HS) نسبت به محلول‌های نمکی ایزوتونیک (isotonic salt; IS)، حجم داخل عروقی را با کمک مایع داخل وریدی کمتری حفظ می‌کند، اما ممکن است سدیم سرم را افزایش دهد. این مرور در سال 2010 منتشر و در سال 2016 به‌روز شد.
تعیین مزایا و مضرات محلول‌های HS در برابر محلول‌های IS برای احیای مایع به بیمارانی که تحت جراحی قرار می‌گیرند.
در این مرور به‌روز شده، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 4؛ 2016)؛ MEDLINE (از ژانویه 1966 تا اپریل 2016)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا اپریل 2016)؛ LILACS (از ژانویه 1982 تا اپریل 2016) و CINAHL (از ژانویه 1982 تا اپریل 2016) را بدون هیچ محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی اصلی را در 30-ام اپریل 2007 انجام داده و در 8-ام اپریل 2016 این جست‌وجو را تکرار کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای (RCTs) را وارد مرور کردیم که محلول HS را با IS در افراد تحت جراحی، صرف نظر از کورسازی، زبان و وضعیت انتشار مقالات، مقایسه کرده‌اند.
دو نویسنده مرور مطالعاتی را که همسو با معیار انتخاب بود، مطالعه کردند. اطلاعات و داده‌های مطالعه را با استفاده از یک برگه جمع‌آوری داده‌ها با پارامترهای از پیش مشخص شده، گردآوری کردیم. تاثیر تجویز HS را بر مورتالیتی، نارسایی ارگان، تعادل مایع، سدیم سرم، اسمولاریته سرم (serum osmolarity)، دیورز (diuresis) و معیارهای فیزیولوژیک عملکرد قلبی‌عروقی بررسی کردیم. برای تجمیع داده‌ها در مورد پیامدهای پیوسته از تفاوت میانگین (MD) استفاده کردیم. ناهمگونی بین مطالعات را با درصد I² ارزیابی کردیم. مطالعات با I² معادل 0% تا 30% را دارای ناهمگونی اندک یا فاقد ناهمگونی قضاوت کردیم، 30% تا 60% را دارای ناهمگونی متوسط و بیش از 60% را دارای ناهمگونی بالا در نظر می‌گیریم. در مطالعات با ناهمگونی پائین، از یک مدل اثر-ثابت (fixed-effect model) و در مطالعات با ناهمگونی متوسط و بالا از مدل اثرات-تصادفی (random-effect model) استفاده کردیم.
در این مرور، 18 مطالعه را با 1087 شرکت‌کننده که 545 نفر از آنها HS و 542 نفر از آنها IS دریافت کردند، وارد کرده‌ایم. همه شرکتکنندگان بیش از 18 سال سن داشتند و همه کارآزمایی‌ها بیماران پُر-خطر را کنار گذاشتند (ASA IV). همه کارآزمایی‌ها پارامترهای خونی را حین جراحی و سه روز بعد از جراحی بررسی کردند.
در یک مطالعه 90 روزه، سه مورد مرگ‌ومیر (کمتر از 1%) در گروه IS و چهار مورد مرگ‌ومیر (کمتر از 1%) در گروه HS گزارش شد. هیچ گزارشی از عوارض جانبی جدی وجود نداشت. اکثر شرکتکنندگان تعادل مایع مثبتی پس از جراحی (4.4 لیتر با IS و 2.5 لیتر با HS) داشتند که در شرکتکنندگان گروه HS به طور چشم‌گیری کمتر بود (MD: -1.92 لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.61- تا 1.22- لیتر؛ 0.00001 < P). شرکتکنندگان IS میانگین حجم 2.4 لیتر و شرکتکنندگان HS حجم میانگین 1.49 لیتر دریافت کردند که این میزان در گروه HS نسبت به گروه IS بسیار کمتر است (MD: -0.91 لیتر؛ 95% CI؛ 1.24- تا 0.59- لیتر؛ P < 0.00001). حداکثر میانگین سدیم سرم در گروه HS بین 138.5 و 159 meq/L و در گروه IS بین 136 و 143 meq/L بود. حداکثر سدیم سرم به طور چشم‌گیری در شرکتکنندگان HS بیشتر بود (MD: 7.73؛ 95% CI؛ 5.84 تا 9.62؛ P < 0.00001)، گرچه این سطح درون محدوده‌های نرمال سدیم است (136 تا 146 meq/L).
به نظر می‌آید میزان بالایی از ناهمگونی مربوط به تفاوت‌های چشم‌گیر در دوز HS در مطالعات باشد. کیفیت شواهد برای پیامدهای گزارش شده بین بالا و بسیار پائین بود. خطر سوگیری (bias) در بسیاری از مطالعات برای سوگیری تشخیص و عملکرد، یعنی معیارهایی که احتمال دادیم پیامدهای مطالعه را تحت تاثیر قرار دهد، قابل تعیین نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.