سوال مطالعه مروری
شواهدی را برای بررسی اثربخشی مداخلات در پیشگیری از بروز دلیریوم در بیماران بستری، بدون احتساب مواردی که در بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU) (بخش‌های تخصصی برای مراقبت از بیماران بدحال) بستری بودند، مرور کردیم.
پیشینه
دلیریوم یک بیماری شایع و جدی برای افرادی است که در بیمارستان بستری می‌شوند. این وضعیت می‌تواند برای بیماران و خانواده‌هایشان استرس‌زا و ناراحت کننده باشد. همچنین احتمال ابتلا به دیگر عوارض در بیمارستان، بستری شدن در مراکز مراقبتی یا فوت در بیمارستان را افزایش می‌دهد. دلیریوم یک وضعیت بسیار گران‌قیمت برای خدمات سلامت است. بنابراین پیشگیری از بروز آن برای بیماران، خانواده‌ها و خدمات سلامت مطلوب است.
عوامل خطر زیادی برای ایجاد دلیریوم وجود دارند (مانند عفونت، کم‌آبی بدن، برخی داروها). بنابراین، یک رویکرد (موسوم به «مداخلات چند جزیی» (multi-component interventions)) برای پیشگیری از بروز دلیریوم، هدف قرار دادن این عوامل خطر متعدد است. برخی از داروها بر مواد شیمیایی مغز که در ایجاد دلیریوم نقش دارند، تاثیر داشته، و بنابراین، ممکن است در پیشگیری از آن نقش داشته باشند. همچنین تعدادی مداخله دیگر وجود دارد که عوامل خطر دلیریوم را در ارتباط با بیهوشی و درمان طبی در حوالی زمان جراحی هدف قرار می‌دهند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 4 دسامبر 2015 به‌روز است. تعداد 39 کارآزمایی را پیدا کردیم که 16,082 شرکت‌کننده را برای مقایسه 22 مداخله چند مولفه‌ای مختلف، داروها یا مداخلات القای بیهوشی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، دارونما، یا مداخلات مختلف، وارد کردند.
یافته‌های کلیدی
شواهدی قوی را پیدا کردیم مبنی بر اینکه مداخلات چند مولفه‌ای می‌توانند از بروز دلیریوم در هر دو بخش داخلی و جراحی پیشگیری کرده و شواهد کمتر محکمی وجود دارد که آنها شدت دلیریوم را کاهش می‌دهند. شواهد در مورد تاثیر آنها بر طول مدت دلیریوم قطعی نیست.
شواهدی وجود دارد که نظارت بر عمق بیهوشی می‌تواند وقوع دلیریوم را پس از بیهوشی عمومی کاهش دهد.
هیچ شواهد بارزی را پیدا نکردیم که نشان دهد طیف وسیعی از داروها یا دیگر تکنیک‌ها یا پروسیجرهای بیهوشی در پیشگیری از بروز دلیریوم موثر هستند.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد مداخلات چند مولفه‌ای باعث کاهش بروز دلیریوم می‌شوند. شواهد از اجرای مداخلات چند مولفه‌ای پیشگیرانه از بروز دلیریوم در مراقبت‌های معمول برای بیماران بستری در بیمارستان پشتیبانی می‌کنند.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد می‌توان از نظارت بر عمق بیهوشی عمومی برای پیشگیری از دلیریوم پس از جراحی استفاده کرد.
کیفیت شواهد برای طیف وسیعی از داروها یا دیگر تکنیک‌ها یا پروسیجرهای بیهوشی در جهت پیشگیری از بروز دلیریوم ضعیف است (به دلیل تعداد کم کارآزمایی‌ها و کیفیت متغیر روش‌های کارآزمایی)، و نمی‌توان از آنها برای اعمال تغییر در طبابت بالینی استفاده کرد.
منابع مالی خارجی
هیچ منبع حمایت مالی وجود نداشت.
شواهد قوی مبنی بر حمایت از مداخلات چند مولفه‌ای برای پیشگیری از بروز دلیریوم در بیماران بستری در بیمارستان وجود دارد. هیچ شواهد بارزی وجود ندارد مبنی بر اینکه مهار کننده‌های کولین‌استراز، داروهای آنتی‌سایکوتیک یا ملاتونین باعث کاهش بروز دلیریوم می‌شوند. استفاده از Bispectral Index برای نظارت و کنترل عمق آناستزی، بروز دلیریوم پس از جراحی را کاهش می‌دهد. نقش داروها و دیگر تکنیک‌های بیهوشی برای پیشگیری از بروز دلیریوم نامشخص است.
دلیریوم (delirium) یک اختلال روانی شایع است، که در بیماران بستری در بیمارستان، ناراحت کننده بوده و پیامدهای نامطلوب جدی به همراه دارد. پیشگیری از بروز دلیریوم از دیدگاه بیماران و مراقبان و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت مطلوب است. با این حال، در حال حاضر مشخص نیست که مداخلات برای پیشگیری از بروز دلیریوم موثر هستند یا خیر.
ارزیابی اثربخشی مداخلات برای پیشگیری از بروز دلیریوم در بیماران بستری در بخش‌هایی غیر از مراقبت‌های ویژه (Intensive Care Unit; ICU).
ما ALOIS - پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین را در 4 دسامبر 2015 برای همه مطالعات تصادفی‌سازی شده در مورد پیشگیری از دلیریوم جست‌وجو کردیم. همچنین MEDLINE (Ovid SP)؛ EMBASE (Ovid SP)؛ PsycINFO (Ovid SP)؛ Central ( کتابخانه کاکرین )؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ LILACS (BIREME)؛ Web of Science core collection (ISI Web of Science)؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه متا رجیستر از کارآزمایی‌ها در سازمان جهانی بهداشت، ICTRP، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) تک- و چند- مولفه‌ای از مداخلات غیر دارویی و دارویی برای پیشگیری از بروز دلیریوم در بیماران بستری در بیمارستان به غیر از ICU.
دو نویسنده مرور، عناوین و چکیده‌های استنادهایی را که واجد شرایط بودند، بررسی کرده و داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردند، هر گونه اختلاف نظر با اجماع حل و فصل شد. پیامد اولیه، بروز دلیریوم بود؛ پیامدهای ثانویه شامل طول مدت و شدت دلیریوم، نیاز به مراقبت‌های سازمانی هنگام ترخیص از بیمارستان، کیفیت زندگی و هزینه‌های مراقبت‌های سلامت بودند. از خطر نسبی (RRs) برای معیارهای تاثیر درمان برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)؛ و از تفاوت‌های میانگین بین گروهی و انحراف معیار (standard deviation; SD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) بهره بردیم.
تعداد 39 کارآزمایی را وارد کردیم که 16,082 شرکت‌کننده را وارد کرده، و 22 مداخله یا مقایسه مختلف را ارزیابی کردند. چهارده کارآزمایی با دارونما (placebo) کنترل شدند، 15 کارآزمایی یک مداخله پیشگیری از بروز دلیریوم را در برابر مراقبت‌های معمول ارزیابی کردند، و 10 کارآزمایی دو مداخله متفاوت را مقایسه کردند. سی و دو مطالعه در بیماران تحت عمل جراحی انجام شدند، که اکثر آنها در بخش‌های ارتوپدی بستری بودند. هفت مطالعه در محیط‌های پزشکی عمومی یا طب سالمندی انجام شدند.
ما دریافتیم که مداخلات چند مولفه‌ای در مقایسه با مراقبت‌های معمول، بروز دلیریوم را کاهش می‌دهند (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.81؛ هفت مطالعه؛ 1950 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله در بخش‌های داخلی (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.92؛ چهار مطالعه؛ 1365 شرکت‌کننده) و جراحی (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.85؛ سه مطالعه؛ 585 شرکت‌کننده) مشابه بودند. در زیر گروهی از بیماران مبتلا به دمانس از قبل، تاثیر مداخلات چند مولفه‌ای نامشخص است (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.36؛ یک مطالعه، 50 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهد بارزی مبنی بر اینکه مهار کننده‌های کولین استراز در مقایسه با دارونما در پیشگیری از بروز دلیریوم موثر هستند، وجود ندارد (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.17 تا 2.62؛ دو مطالعه، 113 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
سه کارآزمایی شواهد بارزی را مبنی بر تاثیر داروهای آنتی‌سایکوتیک به عنوان یک گروه بر بروز دلیریوم ارائه نمی‌دهند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.59؛ 916 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). در یک تجزیه‌وتحلیل زیر گروه از پیش برنامه‌ریزی شده، شواهدی مبنی بر اثربخشی یک آنتی‌سایکوتیک تیپیکال (هالوپریدول (haloperidol)) وجود نداشت (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.60؛ دو مطالعه؛ 516 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). با این حال، بروز دلیریوم در بیماران تحت درمان با یک آنتی‌سایکوتیک آتیپکال (اولانزاپین (olanzapine)) در مقایسه با دارونما کمتر بود (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.52؛ یک مطالعه؛ 400 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ شواهد بارزی مبنی بر اینکه ملاتونین (melatonin) یا آگونیست‌های ملاتونین در مقایسه با دارونما باعث کاهش بروز دلیریوم می‌شوند، وجود ندارد (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.89؛ سه مطالعه، 529 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که القای آناستزی تحت هدایت Bispectral Index (BIS) در مقایسه با القای آناستزی بدون BIS یا قضاوت بالینی، بروز دلیریوم را کاهش می‌دهد (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.85؛ دو مطالعه؛ 2057 شرکت‌کننده).
به دلیل تعداد کم کارآزمایی‌ها، با کیفیت روش‌شناسی (methodology) متغیر، نمی‌توان شواهد محکمی را برای طیف وسیعی از مداخلات دارویی و آناستزی بیشتر ایجاد کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.