سوال مطالعه مروری
با ارزیابی شواهد موجود، بررسی کردیم که استفاده از ترانسفیوژن گلبول‌های سفید خون (ترانسفیوژن گرانولوسیت هم خوانده می‌شوند)، در درمان عفونت تا چه میزان عارضه دارد و اینکه استفاده از این درمان، در کاهش خطر مرگ‌ومیر یا پیامدهای شدید عفونت‌ها موثر است یا خیر. جمعیت هدف ما، افرادی بودند که شمار گلبول‌های سفید خون آنها کم بود (نوتروپنی (neutropenia)) یا گلبول‌های سفید آنها عملکرد مناسبی نداشتند (اختلال عملکرد نوتروفیل).
پیشینه
وجود گلبول‌های سفید با عملکرد مناسب، برای مبارزه بدن با عفونت‌های کُشنده باکتریایی و قارچی مهم است. بین پزشکان از گذشته، استفاده از ترانسفیوژن گلبول‌های سفید خون در درمان عفونت‌ها در افراد با شمار پائین این سلول‌ها، رایج بوده است. تقاضا برای گرانولوسیت‌ها جهت ترانسفیوژن از دهه 1990 افزایش ثابتی را نشان می‌دهد، خصوصا از زمان معرفی دارویی به نام فاکتور محرک کولونی گرانولوسیت (granulocyte colony-stimulating factor; G-CSF) که اگر به اهدا کنندگان داده شود، منجر به افزایش تعداد گرانولوسیت‌ها در خون فرد دهنده می‌شود و امکان ایجاد مجموعه‌ای از دوزهای بزرگ‌تر گرانولوسیت‌ها از آنچه قبلا امکان‌پذیر بود، فراهم می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا فوریه 2016 به‌روز است. در این نسخه به‌روز شده از مرور قبلی، 10 کارآزمایی کامل شده را شناسایی کردیم که در آن تاثیر ترانسفیوژن گلبول‌های سفید خون در برابر عدم دریافت آن در درمان عفونت مقایسه شده بود. یک مورد کارآزمایی اضافی کامل نشده نیز شناسایی شد. این 10 کارآزمایی که مجموعا 587 شرکت‌کننده داشتند، مابین سال‌های 1975 تا 2015 اجرا شده بودند. این مطالعات از نظر نوع عفونت تعریف شده در آنها متفاوت بودند. داده‌های یک کارآزمایی در این آنالیزها وارد نشد، زیرا شرکت‌کنندگان بیش از یک بار درون مطالعه وارد شده بودند. شش کارآزمایی شامل کودکان و بزرگسالان بود، اما نتایج به طور جداگانه برای کودکان و بزرگسالان گزارش نشد. دو کارآزمایی جدیدتر G-CSF را به اهدا کنندگان دادند، اما هر دو به دلیل استقبال ناکافی شرکت‌کنندگان، در میانه راه متوقف شده بودند. در شش مطالعه به حامی مالی پژوهش اشاره شده بود، که همگی از طرف دولت یا موسسات خیریه تامین شده بودند.
نتایج کلیدی
دریافت ترانسفیوژن گلبول‌های سفید خون احتمالا در کاهش خطر مرگ‌ومیر یا در تعداد افرادی که از عفونت بهبود پیدا می‌کنند، تاثیری نداشته باشد.
احتمال تاثیر ترانسفیوژن گلبول‌های سفید خون، در افزایش خطر ایجاد عوارض جانبی جدی ناشناخته است.
هیچ یک از مطالعات گزارش نکردند که ترانسفیوژن گلبول‌های سفید خون، تعداد روزهای مصرف آنتی‌بیوتیک‌های درمانی شرکت‌کنندگان را کاهش می‌دهد یا خیر یا اینکه ترانسفیوژن‌های گلبول‌های سفید تاثیری بر کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان دارد یا خیر.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به بیشتر یافته‌ها، کیفیت پائین یا بسیار پائینی دارند. در واقع علت این است که تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده در این مرور، برای مشخص کردن تفاوت در پیامد اولیه مرور ناکافی و کم است. ما محاسبه کردیم، برای آن که مطالعه بتواند کاهش خطر مرگ‌ومیر را در افراد از 35 در 100 نفر به 30 در هر 100 نفر نشان دهد (یعنی درمان پنج نفر بیشتر از افراد تحت درمان در هر 100 نفر)، باید 2748 شرکت‌کننده داشته باشد. هم‌چنین شرکت‌کنندگان و پزشکان آنها احتمالا از اینکه افراد در کدام گروه درمانی در مطالعه قرار گرفته بودند، اطلاع داشتند.
در افرادی که به سبب دریافت شیمی‌درمانی سرکوب کننده مغز استخوان (myelosuppressive) یا پیوند سلول بنیادی خونساز، دچار نوتروپنی شده‌اند، شواهد کافی برای تعیین تاثیر دریافت ترانسفیوژن گرانولوسیت روی نرخ مورتالیتی به هر علتی وجود ندارد. برای آن که بتوان کاهش مورتالیتی به هر علتی را از 35% به 30% در اثر مداخله تعیین کرد، مطالعه باید 2748 شرکت‌کننده داشته باشد (قدرت: 80%، سطح معناداری 5%). با توجه به شواهد با درجه پائین، درمان با دریافت ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت، احتمالا در افزایش تعداد شرکت‌کنندگانی که علائم بالینی عفونت آنها بهبود پیدا کند، اثری ندارد.
با وجود درمان‌های ضد-میکروبی و حمایتی جدید، عفونت‌های باکتریایی و قارچی هنوز هم از مهم‌ترین عوارض ایجاد شده در افراد مبتلا به نوتروپنی (neutropenia) حاصل از بیماری یا نوتروپنی حاصل از درمان هستند. مدت‌هاست که از ترانسفیوژن گرانولوسیت (granulocyte) برای حمایت و درمان موارد شدید عفونت در گروه‌های پُر-خطر از بیماران مبتلا به نوتروپنی یا اختلال عملکرد نوتروفیل (neutrophil dysfunction) در عمل بالینی استفاده می‌شود. با این وجود، هم‌اکنون در استفاده درمانی از ترانسفیوژن گرانولوسیت اختلاف‌نظر زیادی وجود دارد و هنوز در ارتباط با تاثیر مثبت این مداخله، به عنوان درمان کمکی، در کاهش مورتالیتی حاصل از موارد درمان با آنتی‌بیوتیک عدم-قطعیت وجود دارد. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2005 منتشر شد.
هدف از این مرور تعیین اثربخشی و بی‌خطری استفاده از ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت در برابر عدم استفاده از آن، به عنوان درمان کمکی، در درمان آنتی‌بیوتیکی افراد مبتلا به نوتروپنی یا اختلال عملکرد نوتروفیل است، پیامد هدف، مورتالیتی در بیماران ذکر شده در بالا و هم‌چنین سایر عوارض جانبی احتمالی حاصل از عفونت در این بیماران است.
جست‌وجوی خود را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در منابع زیر انجام دادیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین شماره 2، 2016). MEDLINE (از سال 1946)؛ Embase (از سال 1974)؛ CINAHL (از سال 1937)؛ Transfusion Evidence Library (از سال 1980) و بانک‌های اطلاعاتی مربوط به کارآزمایی در حال انجام تا 11 فوریه 2016.
RCTهایی انتخاب شدند که در آنها مقایسه بین افراد مبتلا به نوتروپنی یا اختلال عملکرد نوتروفیل، که برای درمان عفونت دریافت ترانسفیوژن گرانولوسیت داشتند، و گروه کنترل که از چنین ترانسفیوژنی بهره نمی‌بردند، انجام شده بود. با توجه به آن که بررسی نوزادان، موضوع مرور کاکرین دیگری است، مطالعات مرتبط با این شرکت‌کنندگان از این مرور کنار گذاشته شد. هیچ گونه محدودیت زبانی یا انتشاراتی یا در رابطه با پیامدهای مورد بررسی، اعمال نشد.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین استفاده کردیم.
10 کارآزمایی را با مجموع 587 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که معیارهای ورود به این مرور را داشتند. هم‌چنین یک کارآزمایی در حال انجام نیز شناسایی کردیم. این کارآزمایی‌ها در سال‌های 1975 تا 2015 اجرا شده بودند. افراد مبتلا به اختلال کارکرد نوتروفیل، در هیچ یک از مطالعات شرکت نداشتند. این مطالعات از نظر نوع عفونت تعریف شده در آنها متفاوت بودند. شش مطالعه، هم روی کودکان و هم بزرگسالان انجام شده بود، اما نتایج آنها به صورت تفکیک شده ارائه نشده بود. در دو مورد از جدیدترین مطالعات، تزریق فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت (granulocyte colony stimulating factor; G-CSF) برای اهدا کنندگان انجام گرفته بود، اما هر دو به دلیل استقبال ناکافی شرکت‌کنندگان، در میانه راه متوقف شده بودند. در سه مطالعه، شرکت‌کنندگان دوباره تصادفی‌سازی شده بودند، در نتیجه امکان تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) داده‌های آنها وجود نداشت.
به طور کلی، کیفیت شواهد در طول پیامدهای مختلف بر اساس متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، بسیار پائین تا پائین بود. این موضوع به آن علت بود که خطر سوگیری (bias) در بسیاری این مطالعات بالا و هم‌چنین بررسی بسیاری از پیامدها غیر-دقیق بود.
احتمالا در نرخ مورتالیتی به هر علتی در دوره 30 روزه، تفاوتی بین شرکت‌کنندگانی که برای درمان، ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت دریافت کردند و شرکت‌کنندگان گروه کنترل، تفاوتی وجود نداشته باشد (شش مطالعه؛ 321 شرکت‌کننده؛ RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.04؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بین زیر-گروه‌های مربوط با روزهای مختلف گرانولوسیت هم تفاوتی وجود نداشت (مقادیر کمتر از 1010 × 1 در روز در برابر مقادیر بیشتر یا مساوی 1010 × 1 در روز) (تست مربوط به تفاوت‌های زیر-گروه، 0.39 = P). بین مطالعات بر اساس سن مطالعه (منتشر شده پیش از سال 2000 در برابر سال 2000 یا بعد از آن) تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی وجود داشت (تست تفاوت‌های زیر-گروه 0.03 = P). در جدیدترین مطالعه، بین گروهی که ترانسفیوژن گرانولوسیت دریافت می‌کردند، در برابر گروهی که دریافت نمی‌کردند، در نرخ مورتالیتی به هر علتی، تفاوتی نشان داده نشد (یک مطالعه؛ 111 شرکت‌کننده؛ RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.73؛ شواهد با کیفیت پائین). در مطالعات منتشر شده پیش از سال 2000، بین شرکت‌کنندگانی که ترانسفیوژن گرانولوسیت دریافت می‌کردند، در برابر گروهی که دریافت نمی‌کردند، مورتالیتی به هر علتی کاهش یافته بود (پنج مطالعه ؛ 210 شرکت‌کننده؛ RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.85؛ شواهد با کیفیت پائین).
احتمالا تفاوت معناداری از نظر بهبود بالینی علائم عفونت بین شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت و شرکت‌کنندگان گروه کنترل وجود ندارد (پنج مطالعه؛ 286 شرکت‌کننده؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.19؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد کافی برای تعیین تفاوت احتمالی در رابطه با عوارض جانبی جدی ریوی حاصل از مداخله، بین دو گروه مداخله و کنترل از شرکت‌کنندگان، وجود نداشت (1 مطالعه؛ 24 شرکت‌کننده؛ RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.88؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در هیچ یک از مطالعات، گزارشی از تعداد روزهای دریافت آنتی‌بیوتیک، تعداد موارد عدم تداوم درمان به دلیل وقوع عوارض جانبی یا کیفیت زندگی وجود نداشت.
در شش مطالعه به حامی مالی پژوهش اشاره شده بود، که همگی از طرف دولت یا موسسات خیریه تامین شده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.