درمان اندوواسکولار برای آنوریسم پاره شده آئورت شکمی

پیشینه

آئورت شکمی، شریان اصلی است که خون قسمت پائین بدن را تامین می‌کند. بادشدگی غیر-طبیعی و ضعیف شدن دیواره آئورت (آنوریسم آئورت) می‌تواند با افزایش سن، به ویژه در مردان مسن رخ دهد. آنوریسم ممکن است بدون نشانه‌های واضح گسترش یابد، زیرا اگر پاره شود، بالقوه مرگبار است و خونریزی داخلی زیادی را ایجاد می‌کند. مرگ‌ومیر بیمار غیر-قابل اجتناب است، مگر اینکه خونریزی متوقف شود و جریان خون به درستی به قسمت پائینی بدن بازگردانده شود. تا همین اواخر این وضعیت به جراحی باز (لاپاروتومی (laparotomy)) برای کلامپ کردن آئورت شکمی و جایگزینی قسمتی از آئورت مشکل‌دار با یک گرافت لوله‌ای شریان مصنوعی نیاز داشت. بسیاری از بیماران به دنبال این جراحی ماژور، به علت تاثیرات خونریزی گسترده یا نارسایی اندام‌های حیاتی مانند قلب، ریه‌ها و کلیه‌ها، و علیرغم پیشرفت تکنیک جراحی و مراقبت از بیمار بسیار بدحال، زنده نمی‌ماندند.

درمان داخل عروقی، یک تکنیک با حداقل تهاجم، جراح را قادر می‌سازد تا پیوند استنت را از طریق رگ‌های خونی از ناحیه کشاله ران به محل پارگی منتقل کند، جایی که استنت قرار گرفته و به شریان سالم بالا و زیر آنوریسم متصل می‌شود تا خونریزی متوقف شود و یک کانال جدید برای جریان خون شکل گیرد. این تکنیک در بیماران مناسب برای درمان برنامه‌ریزی شده آنوریسم‌های پاره نشده موفقیت‌آمیز بوده و می‌تواند عوارض و مرگ‌و‌میرهای اولیه را پس از جراحی کاهش دهد.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

در این مرور، شواهد موجود برای اثربخشی ترمیم داخل عروقی در مقایسه با جراحی باز برای آنوریسم‌های پاره شده بررسی شده است. چهار مطالعه را با مجموع 868 شرکت‌کننده وارد کردیم. خطر سوگیری (bias) به‌طور کلی پائین بود، اما یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب به دلیل استفاده از روش بلوک تصادفی‌سازی بود؛ یک مطالعه به اندازه کافی گزارشی را در مورد روش‌های تصادفی‌سازی ارائه نکرده بود و دو مطالعه ممکن است شامل تعداد کافی از شرکت‌کنندگان نبوده باشند تا بتوانند به سوالات مطرح شده در این مطالعه پاسخ دهند. ما دریافتیم که از اطلاعات موجود کنونی اینطور برداشت می‌شود که تفاوت در مرگ‌ومیر درون 30 روز پس از پروسیجر بین روش ترمیم داخل عروقی و ترمیم باز وجود ندارد. نشت داخلی در 44 نفر از سه مطالعه گزارش شده است. داده‌های مربوط به عوارض (انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، عوارض ترکیبی قلبی، عوارض کلیوی، ایسکمی طناب نخاعی، عمل مجدد، آمپوتاسیون و نارسایی تنفسی) در این مرحله به اندازه کافی قوی نیستند تا هرگونه نتیجه‌گیری قوی در مورد برتری یک روش ترمیم بر روش دیگر داشته باشیم، اما ترمیم اورژانسی داخل عروقی آنوریسم (emergency endovascular aneurysm repair; eEVAR) ممکن است با خطر کمتر ایسکمی روده مرتبط باشد. هیچ نتیجه‌ قابل توجهی در مورد پیامدها در شش ماه یا یک سال به دست نمی‌آید. مطالعات بیشتر برای درک بهتر این موضوع مورد نیاز است که کدام یک از تکنیک‌های ترمیم آنوریسم، جراحی داخل عروقی یا باز، بر اساس پیامدهای بیمار برتر است.

کیفیت شواهد

از داده‌های موجود، شواهد با کیفیت متوسطی را یافتیم که نشان می‌دهند هیچ تفاوتی در مرگ‌و‌میر طی 30 روز بین eEVAR و ترمیم باز وجود ندارد. اطلاعات کافی برای عوارض در دست ما نیست تا نتیجه‌گیری کاملا آگاهانه به دست آید، هرچند ممکن است که eEVAR با کاهش ایسکمی روده همراه باشد. سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا برخی مطالعات شامل تعداد بسیار کمی از شرکت‌کنندگان بودند، همه مطالعات در مورد تمام پیامدهای عوارض گزارشی ارائه ندادند و تعداد عوارض بین مطالعات به طور قابل توجهی متفاوت بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نتیجه‌گیری‌های این مرور در حال حاضر به دلیل کمبود داده محدود شده است. از داده‌های موجود، شواهد با کیفیت متوسطی را یافتیم که نشان می‌دهند هیچ تفاوتی در مرگ‌و‌میر طی 30 روز بین eEVAR و ترمیم باز وجود ندارد. اطلاعات کافی برای عوارض در دست ما نیست تا نتیجه‌گیری کاملا آگاهانه به دست آید، هرچند ممکن است که eEVAR با کاهش ایسکمی روده همراه باشد. داده‌های طولانی‌مدت برای بقا و عوارض دیررس وجود ندارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا که به مقایسه eEVAR و ترمیم باز برای درمان RAAA بپردازند و برای بهتر درک اینکه یکی از روش‌ها نسبت به دیگران برتر است یا تفاوت بین روش‌ها در پیامدهای مرتبط وجود دارد، مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) (بزرگ شدن پاتولوژیک آئورت) یک بیماری است که می‌تواند با افزایش سن رخ دهد. این وضعیت بیشتر در مردان بالای 65 سال دیده می‌شود. بزرگ شدن پیشرونده آنوریسم می‌تواند منجر به پارگی و خونریزی شدید داخلی شود، که کشنده است، مگر آنکه به موقع ترمیم شود. علی‌رغم پیشرفت مراقبت‌های حول‌وحوش زمان انجام جراحی، پس از بازسازی جراحی باز مرسوم، مرگ‌و‌میر بالا است (حدود 50%). ترمیم اندوواسکولار آنوریسم (endovascular aneurysm repair; EVAR)، یک تکنیک با حداقل تهاجم است که نشان داده باعث کاهش مرگ‌ومیر و موربیدیتی زودهنگام در مقایسه با جراحی باز مرسوم برای ترمیم برنامه‌ریزی شده AAA است. اخیرا ترمیم اورژانسی اندوواسکولار آنوریسم (emergency endovascular aneurysm repair; eEVAR) با موفقیت برای درمان آنوریسم پاره شده آئورت شکمی (ruptured abdominal aortic aneurysm; RAAA) مورد استفاده قرار گرفته، که نشان می‌دهد در بیماران انتخاب شده امکان‌پذیر است؛ با این حال، مشخص نیست که eEVAR موجب بهبود قابل توجهی در پیامدها برای این بیماران خواهد شد یا خیر، یا در واقع می‌تواند جایگزین ترمیم باز مرسوم به عنوان درمان ترجیحی برای این بیماری مرگبار باشد یا خیر. این یک نسخه به‌روز از مروری است که در سال 2006 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و معایب ترمیم اورژانسی اندوواسکولار آنوریسم (eEVAR) در مقایسه با ترمیم جراحی باز مرسوم برای درمان آنوریسم پاره شده آئورت شکمی (RAAA). این کار با مقایسه تاثیرات eEVAR و ترمیم جراحی باز مرسوم بر مرگ‌و‌میر کوتاه-مدت، نرخ عوارض عمده، خروج آنوریسم (به ویژه نشت داخلی در گروه درمان eEVAR) و عوارض دیررس تعیین می شود.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این نسخه به‌روز، متخصص اطلاعات عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین (آخرین جست‌وجو در جون 2016)، CENTRAL (2016، شماره 5) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرد. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که در آن شرکت‌کنندگان مبتلا به RAAA تشخیص داده شده به صورت بالینی و رادیولوژیکی، به‌طور تصادفی به گروه‌های eEVAR یا ترمیم جراحی باز مرسوم اختصاص داده شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات شناسایی شده را برای واجد شرایط بودن و ورود بررسی کردند. دو نویسنده مرور هم‌چنین به طور مستقل از هم استخراج داده‌ها را انجام داده و کیفیت آنها را ارزیابی کردند. اختلافات از طریق بحث حل شد. متاآنالیز را با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت با نسبت‌های شانس (ORs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) برای داده‌های دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین را با 95% CIها برای داده‌های پیوسته انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را در این مرور وارد کردیم. در مجموع، 868 شرکت‌کننده را با تشخیص بالینی یا رادیولوژیکی RAAA به‌طور تصادفی‌سازی شده به دو گروه eEVAR یا ترمیم جراحی باز تقسیم کردند. خطر کلی سوگیری (bias) پائین بود، اما یک مطالعه را در نظر گرفتیم که تصادفی‌سازی را در بلوک‌هایی بر اساس هفته انجام داد و پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی انجام نداد، در نتیجه در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب قرار داشت. مطالعه دیگر به اندازه کافی گزارشی را در مورد تولید تصادفی توالی منتشر نکرد که آن را در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب قرار داد و دو مطالعه نیز از توان کافی برخوردار نبودند. شواهد واضحی در حمایت از تفاوت بین دو نوع مداخله برای مرگ‌ومیر 30 روزه (یا در بیمارستان) وجود نداشت (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.16؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مجموع، 44 مورد نشت داخلی در 128 شرکت‌کننده از سه مطالعه گزارش شد (شواهد با کیفیت پائین). پیامدهای عوارض سی روزه (انفارکتوس میوکارد، استروک، عوارض ترکیبی قلبی، عوارض کلیوی، ایسکمی شدید روده‌ای، ایسکمی طناب نخاعی، جراحی دوباره، آمپوتاسیون و نارسایی تنفسی) بین یک و سه مطالعه گزارش شد، بنابراین نمی‌توان نتیجه‌گیری قوی انجام داد. کیفیت شواهد را برای انفارکتوس میوکارد، عوارض کلیوی، و نارسایی تنفسی به دلیل عدم دقت آنها، و ناهمگونی و خطر سوگیری پائین در نظر گرفتیم. نسبت‌های شانس برای پیامدهای عوارض‌ها عبارت بود از OR: 2.38؛ (95% CI؛ 0.34 تا 16.53؛ 139 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) برای انفارکتوس میوکارد؛ OR: 1.07؛ (95% CI؛ 0.21 تا 5.42؛ 255 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) برای عوارض کلیوی؛ OR: 3.62؛ (95% CI؛ 0.14 تا 95.78؛ 32 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) برای نارسایی تنفسی. شواهدی با کیفیت پائین برای کاهش ایسکمی روده‌ای در گروه درمانی eEVAR وجود داشت، اما حوادث بسیار اندکی رخ دادند (OR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.94) و ما سطح شواهد را به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری پائین در نظر گرفتیم. پیامدهای شش ماه و یک سال در سه مطالعه ارزیابی شدند، اما فقط نتایج از یک مطالعه تکی برای هر پیامد قابل استفاده بود که شواهد واضحی را از تفاوت بین مداخلات نشان نداد. سطح شواهد مرگ‌ومیر شش ماه را با کیفیت متوسط در نظر گرفتیم، زیرا عدم دقت وجود داشت (OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.98؛ 116 شرکت‌کننده).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری