سوال مطالعه مروری:
ما می‌خواستیم بهترین روش را برای ارائه غذای مکمل به نوزادان ترم و پره‌ترم شناسایی کنیم و بپرسیم هنگامی که نوزادان تازه متولد شده قادر به تغذیه کامل با شیر نیستند، تغذیه با فنجان به عنوان تغذیه مکمل به جای تغذیه با شیشه یا تغذیه با لوله، راه خوبی است یا خیر.
پیشینه:
اکثر شیرخواران متولد شده نارس یا کمی نارس، پس از تولد می‌توانند به طور کامل با شیر تغذیه کنند. با این حال، با وجود برخی از دلایل، ممکن است برخی از نوزادان نارس و بسیاری از نوزادان پره‌ترم، قادر به تغذیه کامل با شیر نباشند و تا زمانی که قادر به تغذیه کامل با شیر باشند، به تغذیه تکمیلی با روش‌های جایگزین مانند فنجان، سرنگ، شیشه یا لوله تغذیه، نیاز دارند.
ویژگی‌های مطالعه:
جست‌وجوی ما برای مطالعات واجد شرایط انجام شده تا 31 ژانویه 2016، پنج مطالعه را شناسایی کرد که همگی مقایسه‌های تغذیه با فنجان و شیشه را در نوزادان تازه متولد شده که ما قادر به انتخاب برای این مرور بودیم، انجام داده بودند. این مطالعات در واحدهای نوزادان و زایمان در بیمارستان‌های استرالیا، انگلستان، برزیل و ترکیه انجام شد. میانگین سن بارداری این نوزادان در بسیاری از مطالعات، در زمان ورود به مطالعه مشابه بودند. در چهار مطالعه، مداخله (فنجان یا شیشه) از زمان ثبت‌نام و ورود به مطالعه، زمانی که نوزادان برای اولین بار نیاز به تغذیه مکمل داشتند و دارای سن بارداری کمتر از 30 هفته بودند، آغاز شد. در مطالعه انجام شده در ترکیه، تغذیه مکمل در زمان ورود افراد به مطالعه و در زمان اولین تغذیه مکمل، شروع نشد اما تا زمانی که نوزادان حداقل 35 هفته شوند، به تعویق افتاد.
نتایج کلیدی:
برای برخی از پیامدها، نتایج حاصل از مطالعات مختلف نمی‌توانست ترکیب شوند. عدم تغذیه با شیر مادر در زمان ترخیص از بیمارستان، عدم تغذیه انحصاری با شیر مادر در سه ماهگی و شش ماهگی، میانگین زمان صرف شده برای تغذیه، و تعداد روزهای بستری را در بیمارستان انتخاب کرد. برای هر یک از این پیامدها، بر اساس نتایج حاصل از برخی از مطالعات، تغذیه با فنجان بهتر بود، در حالی که در نتایج مطالعات دیگر، تغذیه با شیشه بهتر بود.
برای برخی از پیامدها، نتایج حاصل از مطالعات مختلف، می‌توانست ترکیب شود: تفاوتی در افزایش وزن یا سن بارداری در ترخیص بین نوزادانی که تغذیه‌های مکمل با فنجان دریافت کردند در مقایسه با تغذیه با شیشه، وجود نداشت. با این حال نوزادانی که تغذیه‌های مکمل با فنجان دریافت کردند، بیشتر احتمال دارد در زمان ترخیص از بیمارستان، تغذیه انحصاری با شیر مادر داشته باشند و به احتمال زیاد برخی از آنها در سه ماهگی و شش ماهگی شیر مادر دریافت کردند.
از آنجایی که مطالعات، بیشتر نوزادان پره‌ترم و تعداد کمی از نوزادان ترم را انتخاب کرد، هیچ توصیه‌ای درباره تغذیه نوزادان پره‌ترم با فنجان نمی‌توان ارائه کرد.
کیفیت شواهد:
کیفیت شواهد برای افزایش وزن، مدت بستری، عدم تغذیه با شیر در زمان ترخیص از بیمارستان و در سن شش ماهگی و تغذیه انحصاری با شیر مادر در زمان ترخیص از بیمارستان و در سن شش ماهگی از پائین تا بسیار پائین درجه‌بندی شد. در مطالعاتی که در این مرور انتخاب شدند، گزارش شده که بسیاری از نوزادانی که غذای مکمل با فنجان دریافت کردند و نوزادانی که غذای مکمل توسط والدین یا پرستاران دریافت کردند، تغذیه با فنجان را دوست نداشتند.
از آنجایی که اکثر نوزادان در مطالعات وارد شده نوزادان پره‌ترم هستند، به دلیل فقدان شواهد مربوط به این جمعیت، هیچ توصیه‌ای را نمی‌توان برای تغذیه با فنجان برای آنها پیشنهاد کرد.
بر اساس مطالعات درباره نوزادان پره‌ترم، تغذیه با فنجان ممکن است مزایایی برای نوزادان پره‌ترم دیررس و بر نرخ تغذیه با شیر مادر تا شش ماهگی داشته باشد. وضعیت خود-گزارشی تغذیه با شیر مادر و انطباق با مداخلات مکملی ممکن است بیش از اندازه منطبق و انحصاری گزارش شود زیرا انتظارات اجتماعی تغذیه با شیر مادر و نخواستن ناامید کردن متخصصان مراقبت سلامت ممکن است پاسخ‌های مصاحبه و پرسشنامه را تحت تاثیر قرار دهد.
نتایج به دست آمده درباره مدت بستری با نتایج مطالعه‌ای شامل نوزادان پره‌ترم با سن بارداری پائین با هم ترکیب شد و نشان داد نوزادانی که با فنجان تغذیه شدند تقریبا 10 روز بیشتر در بیمارستان بستری شدند، در حالی که مطالعه‌ای شامل نوزادان پره‌ترم در سن بارداری بالاتر، که تغذیه را با فنجان تا هفته 35 بارداری شروع نکردند، مدت طولانی بستری نشدند (مدت بستری هر دو گروه به طور میانگین 26 روز بود). این یافته ممکن است تحت تاثیر سن بارداری هنگام تولد و سن بارداری در زمان شروع تغذیه با فنجان و دیدن مادرانشان قرار گرفته باشد (تعداد زیادی از مادران این نوزادان پره‌ترم دیررس گاهی در بیمارستان اقامت داشتند و می‌توانستند حداقل دو بار در هفته نوزادان خود را ملاقات کنند).
انطباق با مداخله تغذیه با فنجان، یک چالش باقی مانده است. دو مورد از بزرگ‌ترین مطالعات، عدم انطباق را گزارش کردند، که یک مطالعه، داده‌ها را بر اساس قصد درمان تجزیهوتحلیل کرد و مطالعه دیگر آن کودکان را از تجزیه‌و‌تحلیل‌ها خارج کرد. این امر ممکن است یافته‌های کارآزمایی را تحت تاثیر قرار دهد. مشکلات عدم انطباق، پیش از انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ نیاز به توجه بیشتری دارد زیرا توان آزمون مطالعه و در نتیجه، نتایج آماری را تحت تاثیر قرار می‌دهد. علاوه بر این انجام مطالعات گسترده‌تر با کیفیت بهتر (به خصوص کورسازی کردن)، ارزیابی پیامد با پیگیری 100% مورد نیاز است.
شیر مادر تغذیه مطلوبی را برای نوزادان ترم و پره‌ترم فراهم می‌کند و راه ایده‌آلی برای نوزادانی است که از طریق مکیدن پستان، شیر مادر دریافت می‌کنند. متاسفانه، این کار به دلایل پزشکی یا فیزیولوژیکی مانند بیمار یا نارس متولد شدن، همیشه امکان‌پذیر نیست و در نتیجه نیاز به تغذیه مکمل به وجود می‌آید. در حال حاضر، راه‌های مختلفی وجود دارد که در آن نوزادان می‌توانند تغذیه مکمل دریافت کنند. به طور مرسوم در واحدهای نوزادان و مادران، از شیشه و لوله‌های نازوگاستریک استفاده شده است؛ با این حال، تغذیه با فنجان به طور فزاینده‌ای در حال تبدیل شدن به وسیله‌ای معروف برای ارائه تغذیه مکمل در تلاش برای بهبود نرخ تغذیه با شیر مادر است. هیچ سازگاری برای راهنمایی درباره انتخاب روش تغذیه مکمل وجود ندارد.
بررسی تاثیرات تغذیه با فنجان در برابر سایر اشکال تغذیه مکمل رودهای در افزایش وزن و دستیابی به تغذیه موفق با شیر مادر در نوزادان ترم و پره‌ترمی که قادر به تغذیه کامل با شیر مادر نیستند.
ما از راهبرد جست‌وجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین (Cochrane Neonatal Review group) برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1؛ 2016)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 31 ژانویه 2016)؛ Embase (از 1980 تا 31 ژانویه 2016)؛ CINAHL (از 1982 تا 31 ژانویه 2016) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده در رابطه با مقایسه تغذیه با فنجان با سایر اشکال تغذیه مکمل رودهای برای نوزادان ترم و پره‌ترم.
جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها مطابق با روش گروه نوزادان در کاکرین انجام شد. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم ارزیابی کیفیت و استخراج داده‌ها را برای کارآزمایی‌های وارد شده انجام دادند. پیامدهای گزارش شده از این مطالعات عبارتند از: افزایش وزن، نسبت عدم تغذیه با شیر مادر در زمان ترخیص از بیمارستان، نسبت عدم تغذیه در سه ماهگی، نسبت عدم تغذیه در شش ماهگی، نسبت عدم تغذیه کامل در ترخیص از بیمارستان، نسبت عدم تغذیه کامل با شیر مادر در سه ماهگی، نسبت عدم تغذیه کامل با شیر مادر در شش ماهگی، میانگین زمان تغذیه (دقیقه)، مدت بستری، و رویدادهای فیزیولوژیکی بی‌ثبات مانند برادی‌کاردی (bradycardia)، آپنه و میزان پائین اشباع اکسیژن. برای متغیرهای پیوسته مانند افزایش وزن، تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% فواصل اطمینان (CIs) گزارش شد. برای پیامدهای رتبه‌ای مانند مورتالیتی، نسبت خطر (relative risk; RR) و 95% CIها گزارش شد.
در تمام پنج مطالعه وارد شده در این مرور، مداخله تجربی، تغذیه با فنجان و مداخله کنترل تغذیه با شیشه بود. یک مطالعه، افزایش وزن را برحسب گرم/کیلوگرم/روز گزارش کرد که تفاوتی با اهمیت آماری بین گروه‌ها وجود نداشت (MD: -0.60؛ 95% CI؛ 3.21- تا 2.01)؛ در حالی که مطالعه دوم، افزایش وزن را در هفت روز اول برحسب گرم/روز گزارش کرد و هم‌چنین تفاوتی با اهمیت آماری بین گروه‌ها مشاهده نشد (MD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.16). تنوع قابل توجهی در نتایج اکثر پیامدهای تغذیه با شیر مادر وجود داشت، به جز در عدم تغذیه با شیر مادر در سه ماهگی (سه مطالعه) (RR معمول: 0.83؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.97) که به نفع تغذیه با فنجان بود. در جایی که ناهمگونی متوسطی وجود داشت، متاآنالیز (meta-analysis) انجام گرفت: عدم تغذیه با شیر مادر در شش ماهگی (دو مطالعه) (RR معمول: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.95)؛ عدم تغذیه کامل با شیر مادر در زمان ترخیص از بیمارستان (چهار مطالعه) (RR معمول: 0.61؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.71).
دو مطالعه میانگین زمان برای تغذیه را گزارش کردند که در آنها هیچ تفاوتی بین دو گروه مشاهده نشد. دو مطالعه، طول مدت بستری در بیمارستان را ارزیابی کردند و تنوع قابل توجهی در نتایج و در جهت تاثیر وجود داشت. فقط یک مطالعه سن بارداری را در زمان ترخیص گزارش کرد که در آن هیچ تفاوتی بین دو گروه مشاهده نشد (MD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.54- تا 0.34).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.