نقش شانت‌‌های آبی برای درمان گلوکوم

هدف از انجام ین مرور چه بود؟
ما می‌خواستیم دریابیم که:
1. شانت‌های آبی (aqueous shunts) در مقایسه با جراحی استاندارد (ترابکولکتومی (trabeculectomy)) در کاهش فشار چشم چقدر موفقیت‌آمیز و ایمن هستند؛
2. انواع مختلف شانت‌ها در مقایسه با یکدیگر چقدر موفقیت‌آمیز و ایمن هستند؛ و
3. شانت‌های آبی زمانی که پروسیجر تعدیل می‌شود و تغییر می‌کند، چقدر موفقیت‌آمیز و ایمن هستند.

ماحصل جست‌وجوی ما برای شناسایی مطالعات مرتبط، 27 کارآزمایی بود.

پیام‌های کلیدی
این‌که شانت‌های آبی نسبت به جراحی استاندارد (ترابکولکتومی) برای درمان گلوکوم اثربخش‌تر هستند یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). شانت‌های آبی بارولت (Baerveldt) و مولتنو (Molteno) ممکن است فشار چشم را نسبت به شانت احمد (Ahmed) بیش‌تر کاهش دهند (شواهد با قطعیت متوسط و پائین).

در این مطالعه چه موضوعی را بررسی کردیم؟
گلوکوم (glaucoma) وضعیتی است که در نتیجه تجمع (build‐up) مایع در قسمت جلویی چشم ایجاد می‌شود. این تجمع مایع، فشار وارده را بر چشم افزایش می‌دهد، که این حالت می‌تواند منجر به آسیب عصب بینایی و از دست رفتن دید شود. برخی از افراد مبتلا به گلوکوم برای کاهش فشار چشمی نیاز به جراحی دارند. جراحی استاندارد ترابکولکتومی نام دارد. در ترابکولکتومی، یک سوراخ کوچک در بافت بخش قدامی چشم برای تخلیه مایع انباشته شده ایجاد می‌شود. در روش دیگری، یک ایمپلنت کوچک به نام شانت آبی می‌تواند برای ایجاد مسیری برای تخلیه مایع، در داخل چشم کار گذاشته شود.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما 27 مطالعه را به دست آوردیم. چهار مطالعه شانت آبی (هر یک از احمد یا بارولت) را با جراحی استاندارد (ترابکولکتومی) مقایسه کرده بودند. پنج کارآزمایی دو نوع مختلف از شانت (احمد در برابر بارولت، احمد در برابر مولتنو، مولتنو در برابر شاکت (Schocket)) را مقایسه کرده بودند. هجده کارآزمایی تعدیلات را به عمل آمده روی شانت‌های آبی مقایسه کرده بودند.

نتایج این مرور نشان می‌دهد که:
1. قطعیت شواهد مربوط به مقایسه شانت‌های آبی با ترابکولکتومی بسیار پائین بود.
2. بین ایمپلنت‌های مختلف پاره‌ای تفاوت وجود داشتند: ایمپلنت‌های بارولت و مولتنو ممکن است نسبت به ایمپلنت احمد بهتر کار کنند؛ فشار چشمی بیش‌تر کاهش پیدا کرده بود و به تعداد داروهای آنتی‌گلوکوم کم‌تری نیاز پیدا شده بود (شواهد با قطعیت متوسط و پائین). ایمپلنت مولتنو ممکن است نسبت به ایمپلنت شاکت عملکرد بهتری داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین تنها روی فشار چشمی).
3. اگرچه 18 کارآزمایی تعدیلات به عمل آمده روی شانت‌های آبی را بررسی کرده بودند، تعدیلات بسیار مختلفی مطالعه شده بودند و شواهد برای نتیجه‌گیری غیر-قابل جمع‌بندی بود.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای شناسایی مطالعاتی که تا 15 آگوست 2016 منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اطلاعات برای نتیجه‌گیری درباره این‌که میان شانت‌های آبی و ترابکولکتومی برای درمان گلوکوم تفاوتی وجود دارد یا خیر، کافی نبود. در حالی که ایمپلنت بارولت ممکن است IOP را بیش‌تر از ایمپلنت احمد کاهش دهد، شواهد دارای قطعیت متوسط بوده و این‌که تفاوت در کاهش IOP به لحاظ بالینی معنی‌دار است یا خیر، شفاف نیست. در مجموع، متدولوژی و کیفیت داده‌ها میان کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موجود از شانت‌های آبی میان مطالعات ناهمگون بود و هیچ گونه تعمیم‌پذیری به‌طور گسترده قابل قبول یا به خوبی توجیه شده درباره برتری هیچ یک از پروسیجرها یا ابزارهای جراحی نسبت به سایر پروسیجرهای جراحی یا ابزارها وجود ندارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شانت‌های آبی (aqueous shunts) برای کنترل فشار داخل چشمی (intraocular pressure; IOP) در افراد مبتلا به گلوکوم اولیه یا ثانویه که جراحی موفقیت‌آمیزی نداشته یا کاندیدای انجام جراحی استاندارد نیستند، استفاده می‌شوند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی شانت‌های آبی برای کاهش IOP در گلوکوم در مقایسه با جراحی استاندارد، نوع دیگری از شانت‌های آبی یا تعدیل و تغییر در پروسیجر کارگذاری شانت آبی.

روش‌های جست‌وجو: 

CENTRAL (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی است) (2016، شماره 8)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا آگوست 2016)، Embase.com (از 1947 تا آگوست 2016)، PubMed (از 1948 تا آگوست 2016)؛ LILACS (بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب) (از 1982 تا آگوست 2016)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ (جست‌وجو شده در 15 آگوست 2016) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/search/en)؛ (جست‌وجو شده در 15 آگوست 2016) را جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوی الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، از هیچ گونه محدودیت زبانی یا زمانی استفاده نکردیم. آخرین بار در تاریخ 15 آگوست 2016 در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای شناسایی گزارش کارآزمایی‌ها در فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده و برای یافتن کارآزمایی‌های اضافی در Science Citation Index جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که به مقایسه انواع مختلفی از شانت‌های آبی با جراحی استاندارد یا با یکدیگر در چشم افراد مبتلا به گلوکوم پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری نتایج جست‌وجو از نظر واجد شرایط بودن، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و استخراج داده‌ها از کارآزمایی‌های وارد شده به مرور پرداختند. زمانی که داده‌ها غیر-شفاف بوده یا گزارش نشده بودند، با پژوهشگران کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. از روش‌های استاندارد توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

27 کارآزمایی را شامل مجموع 2099 شرکت‌کننده با تشخیص‌های مخلوط (mixed diagnoses) شناسایی کردیم که به مقایسه مداخلات مختلف با یکدیگر پرداخته بودند. هفده مطالعه استفاده از روش‌های تصادفی‌سازی شده مکفی را گزارش کرده بودند و هفت مطالعه پنهان‌سازی تخصیص مکفی را گزارش کرده بودند. روش‌های جمع‌آوری داده‌ها و زمان‌های پیگیری متنوع بودند.

چهار کارآزمایی شانت آبی (احمد (Ahmed) یا بارولت (Baerveldt)) را با ترابکولکتومی (trabeculectomy) مقایسه کرده بودند که از این تعداد، سه کارآزمایی پیامدهای یک ساله را گزارش کرده بودند. در یک سال، تفاوت درIOP بین گروه شانت آبی و ترابکولکتومی نامطمئن بود (تفاوت میانگین (MD): 2.55 میلی‌متر جیوه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78- تا 5.87؛ 380 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تفاوت در حدت بینایی logMAR نیز نامطمئن بود (MD: 0.12 واحد؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.31؛ 380 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در دو کارآزمایی، تفاوت در نمره میدان دید (visual field score) نامطمئن بود (MD: -0.25؛ 95% CI؛ 1.91- تا 1.40؛ 196 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). میانگین تعداد داروهای آنتی‌گلوکوم (antiglaucoma) تجویز شده در گروه شانت آبی نسبت به گروه ترابکولکتومی در یک کارآزمایی بالاتر بود (MD: 0.80؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.12؛ 184 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیر شانت‌ها روی نیاز به جراحی گلوکوم اضافه بین گروه‌ها در دو کارآزمایی نامطمئن بود (خطر نسبی (RR): 0.24؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.36؛ 329 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در یک کارآزمایی، مجموع تعداد حوادث جانبی کم‌تری در گروه شانت آبی نسبت به گروه ترابکولکتومی گزارش شد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.81؛ 212 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها، پیامدهای مربوط به کیفیت زندگی را پس از یک دوره پیگیری یک ساله گزارش نکرده بودند.

دو کارآزمایی که به مقایسه ایمپلنت احمد با ایمپلنت بارولت برای درمان گلوکوم پرداخته بودند، دریافتند که پس از یک دوره پیگیری یک ساله، میانگین IOP در گروه احمد بالاتر بود (MD: 2.60 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 1.58 تا 3.62؛ 464 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت در حدت بینایی logMAR بین گروه‌ها نامطمئن بود (MD: -0.07 واحد؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.13؛ 501 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعت پائین). تفاوت میانگین در تعداد داروهای آنتی‌گلوکوم بین گروه‌ها کم‌تر از یک (within one) بود (MD: 0.35؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.59؛ 464 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بیش‌تر شرکت‌کنندگان در گروه احمد نسبت به گروه بارولت به جراحی گلوکوم اضافی نیاز داشتند (RR: 2.77؛ 95% CI؛ 1.02 تا 7.54؛ 514 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). دو کارآزمایی حوادث جانبی خاصی را گزارش کرده بودند اما تعداد کل حوادث جانبی را گزارش نکرده بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها پیامدهای مربوط به میدان دید یا کیفیت زندگی را در یک دوره پیگیری یک ساله گزارش نکرده بودند.

یک کارآزمایی ایمپلنت احمد را با ایمپلنت مولتنو (Molteno implant) برای درمان گلوکوم در یک دوره پیگیری بیش از دو سال مقایسه کرده بود. میانگین IOP در گروه احمد نسبت به گروه مولتنو بیش‌تر بود (MD: 1.64 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 0.85 تا 2.43؛ 57 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوت‌ها در حدت بینایی logMAR (MD: 0.08 واحد؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.40؛ 57 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و انحراف میانگین در میدان دید(dB -0.18 :MD؛ 95% CI؛ 3.13- تا 2.77؛ 57 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بین گروه‌ها نامطمئن بودند. میانگین تعداد داروهای آنتی‌گلوکوم نیز در بین گروه‌ها نامطمئن بود (MD: -0.38؛ 95% CI؛ 1.03- تا 0.27؛ 57 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این کارآزمایی پیامدهای مربوط به مجموع حوادث جانبی، کیفیت زندگی یا نسبتی از افرادی را که نیازمند جراحی گلوکوم اضافی بودند، گزارش نکرده بود.

دو کارآزمایی به مقایسه ایمپلت مولتنو دو صفحه‌ای (double‐plate) با شانت شاکت (Schocket shunt) برای درمان گلوکوم پرداخته بودند؛ یک کارآزمایی فقط بعد از یک دوره پیگیری شش ماهه پیامدها را گزارش کرده بود و کارآزمایی دیگر طول دوره پیگیری را به طور خاص مشخص نکرده بود. پس از شش ماه، میانگین IOP در گروه مولتنو نسبت به گروه شاکت پائین‌تر بود (MD: -2.50 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 4.60- تا 0.40-؛ 115 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها پیامدهای مربوط به مجموع حوادث جانبی، حدت بینایی، میدان دید، کیفیت زندگی یا نسبتی از افرادی را که نیازمند جراحی گلوکوم اضافی بودند، گزارش نکرده بودند.

18 کارآزمایی باقی‌مانده تعدیلات به عمل آمده را روی شانت‌های آبی شامل 14 کارآزمایی از ایمپلنت‌های احمد (ساپرسیون زودهنگام آبی (early aqueous suppression) در برابر رژیم دارویی استاندارد، 2 کارآزمایی؛ ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی در برابر عدم مداخله، 4 کارآزمایی؛ کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) در برابر عدم مداخله، 2 کارآزمایی؛ تقویت شانت (shunt augmentation) در برابر عدم مداخله، 3 کارآزمایی؛ بستن نسبی لوله (partial tube ligation) در برابر عدم مداخله، 1 کارآزمایی؛ جایگذاری پارس پلانا (pars plana implantation) در برابر جایگذاری معمول (conventional implantation)، 1 کارآزمایی؛ و مدل M4 در برابر مدل S2؛ 1 کارآزمایی)؛ 1 کارآزمایی از 500 mm2 بارولت در برابر 350 mm2 بارولت و 3 کارآزمایی از ایمپلنت‌های مولتنو (تک‌صفحه‌ای با کورتیکواستروئیدهای خوراکی در برابر تک‌صفحه‌ای بدون کورتیکواستروئیدهای خوراکی، 1 کارآزمایی؛ دوصفحه‌ای در برابر تک‌صفحه‌ای، 1 کارآزمایی؛ و آستانه فشار (pressure‐ridge) در برابر دوصفحه‌ای با لیگیشن لوله (tube ligation)، 1 کارآزمایی) ارزیابی کرده بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری