سوال مطالعه مروری
چرا تاثیر تجویز حجم‌های متفاوت مایع اولیه بر مرگ‌ومیر و عوارض نورولوژیکی در افراد مبتلا به مننژیت باکتریال حاد (acute bacterial meningitis)، مهم است؟
پیشینه
مننژیت حاد باکتریال، عفونت مایع طناب نخاعی و مایع اطراف مغز است. آنتی‌‌بیوتیک‌ها برای درمان این بیماری تجویز می‌شوند. حمایت اولیه شامل داروهای دیگر و تنظیم مصرف مایعات است. درباره محدود بودن یا محدود نبودن مایعات عدم توافق وجود دارد؛ چون هم خطر بالقوه از دادن مایعات زیاد (تورم مغز) وجود دارد و هم خطر دادن مایعات کم (ایجاد شوک).
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا مارچ 2016 به‌روز است. ما هیچ کارآزمایی را در جمعیت بزرگسالان پیدا نکردیم، در نتیجه سه کارآزمایی را با 420 کودک وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها در کشورهایی انجام شده بودند که نرخ مرگ‌ومیر به دلیل مننژیت در آنها بالا است. در یک مطالعه هیچ منبع سرمایه‌گذاری اعلام نشده بود. دو مطالعه دیگر به طور مشترک توسط شرکت‌های دارویی با آژانس‌های دولتی و یک موسسه خیریه، سرمایه‌گذاری شده بودند.
نتایج کلیدی
در هیچ مطالعه‌ای پیامدهای مهم مراقبت سلامت مانند مدت بستری در بیمارستان، بالا رفتن فشار داخل جمجمه (intracranial pressure) یا تشنج استاتوس (status) گزارش نشده بود. یک عارضه جانبی همراه با جذب محدود مایعات در کودکان این بود که احتمال سطوح پائین سدیم در خون آنها کمتر بود و بنابراین دچار کاهش بیشتری در مایعات بدن می‌شدند. یک عارضه جانبی از تجویز نامحدود مایعات نیز تورم کوتاه-مدت صورت و سطوح پائین سدیم یک تا دو روز بعد از شروع مایعات بود، این نتایج در یک مطالعه گزارش شده بود، البته مطالعه بزرگ‌تر تفاوتی در سطوح سدیم خون گزارش نکردند.
در این مرور شواهد محدودی از کارآزمایی‌ها در حمایت از محدود نبودن مایعات در وضعیت‌هایی با نرخ مورتالیتی بالا به دست آمد. شواهدی برای هدایت متخصصان بالینی درباره مایع‌درمانی در بزرگسالان مبتلا به مننژیت حاد باکتریال وجود ندارد. پژوهش بیشتر در این زمینه در آینده نیاز است.
کیفیت شواهد
شواهد با کیفیت پائین در تجزیه‌وتحلیل کارآزمایی‌های موجود نشان می‌دهد که تفاوت معناداری میان رژیم‌های مایع نگهدارنده در برابر محدود شونده بر پیامدهای مرگ‌ومیر و عوارض حاد نورولوژیکی شدید وجود ندارد. هم‌چنین شواهدی به نفع درمان با مایع نگهدارنده نسبت به مایع محدود شده در عوارض نورولوژیکی شدید مزمن در سه ماه پیگیری وجود دارد، اما کیفیت شواهد بسیار پائین بودند.
کیفیت شواهد مربوط به مایع‌درمانی در کودکان مبتلا به مننژیت حاد باکتریال، پائین تا بسیار پائین بود و RCTهای بیشتری برای این منظور نیاز است. برای رسیدن به این نکته که مایع نگهدارنده (maintenance fluids) به جای مایع محدود شده (restricted fluids) باید در درمان مننژیت باکتریال حاد انتخاب شود یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد.
بیماری مننژیت حاد باکتریال (acute bacterial meningitis)، مورتالیتی و موربیدیتی بالایی دارد. با این حال درمان حمایتی و آنتی‌بیوتیکی سریع و کافی، احتمال بقا را بهبود داده، این امر خصوصا میان کودکان و شیرخواران بارز است. مدیریت دقیق تعادل آب و الکترولیت، یک درمان حمایتی مهم است. هم هیدراسیون بیش از حد و هم هیدراسیون کمتر از حد معمول (over- and under-hydration) با پیامدهای جانبی همراه است. این مرور، آخرین نسخه به‌روز شده از مروری است که اولین بار در سال 2005 منتشر و در 2008 و 2014 به‌روز شده بود.
ارزیابی درمان مننژیت حاد باکتریال با تجویز حجم‌های مختلف مایع اولیه (تا 72 ساعت بعد از ظهور اولین نشانه‌ها) و ارزیابی تاثیرات آن بر مرگ‌ومیر و عوارض نورولوژیکی ناشی از بیماری.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا مارچ 2016 برای به‌روز کردن نسخه 2016 این مرور، جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ CINAHL؛ بهداشت جهانی و Web of Science.
معیار انتخاب، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بود که در آنها تجویز حجم‌های مختلف مایع در مدیریت اولیه مننژیت باکتریال حاد بررسی شده بود.
هر چهار نویسنده مرور اصیل، داده‌ها را استخراج و کارآزمایی‌ها را از نظر کیفیت در اولین انتشار این مرور ارزیابی کردند (ROW یک نویسنده مرور اصیل درگذشت، به بخش تشکر و قدردانی مراجعه کنید). نویسندگان دیگر، داده‌ها را با استفاده از خطرات نسبی (RRs) برای داده‌های دو-حالتی یا با استفاده از تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته، برای متاآنالیز (meta-analysis) ترکیب کردند. ما از مدل آماری اثر-ثابت (fixed effect) استفاده کردیم. هم‌چنین کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
سه کارآزمایی را با مجموع 420 کودک وارد کردیم؛ هیچ کارآزمایی در جمعیت بزرگسالان وجود نداشت. از این سه کارآزمایی، بزرگ‌ترین آنها در موقعیتی با نرخ مورتالیتی بالا انجام شده و در همه حوزه‌ها در خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشت، به جز سوگیری عملکرد که پُر-خطر بود. دو کارآزمایی دیگر کوچک‌تر بودند و کیفیت بالایی نداشتند. در متاآنالیز انجام شده هیچ تفاوت معناداری بین گروه مایع نگهدارنده و مایع محدود شده در تعداد مرگ‌ومیرها (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.27؛ 407 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض نورولوژیکی حاد شدید (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.08؛ 407 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. با این حال وقتی که عوارض نورولوژیکی بیشتر مشخص و معین شد، یک تفاوت با اهمیت آماری به نفع گروه مایع نگهدارنده برای اسپاستیسیتی (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.93؛ 357 شرکت‌کننده) و تشنج در 72 ساعت (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.83؛ 357 شرکت‌کننده) و 14 روز (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.88؛ 357 شرکت‌کننده) وجود داشت. شواهد با کیفیت بسیار پائین به نفع گروه مایع نگهدارنده نسبت به گروه مایع محدود شده برای عوارض نورولوژیکی مزمن شدید در سه ماه پیگیری وجود داشت (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.89؛ 351 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.