آیا وریکونازول بهتر از آمفوتریسین B یا فلوکونازول در پیشگیری و درمان عفونت‌های قارچی در بیماران سرطانی با سیستم ایمنی ضعیف است؟

پیشینه

بیماران مبتلا به سرطان که تحت شیمی‌درمانی قرار می‌گیرند یا پیوند مغز استخوان دریافت می‌کنند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به عفونت‌های قارچی قرار دارند. چنین عفونت‌هایی می‌توانند تهدید کننده حیات باشند. بنابراین داروهای ضد-قارچ غالبا برای پیشگیری از بروز عفونت‌های قارچی در این بیماران، یا در مواردی که این بیماران مبتلا به عفونت‌های قارچی شده یا به آن مشکوک هستند، تجویز می‌شوند. ما شواهد موجود را در مورد تاثیر وریکونازول (voriconazole) در مقایسه با آمفوتریسین B؛ (amphotericin B) یا فلوکونازول (fluconazole) در پیشگیری یا درمان عفونت‌های قارچی در بیماران سرطانی با سیستم ایمنی ضعیف مرور کردیم.

ویژگی‌های مطالعه

ما سه مطالعه را شناسایی کردیم. آخرین جست‌وجوی ما برای مطالعات در ژانویه 2014 انجام شد.

در یک کارآزمایی وریکونازول با لیپوزومال آمفوتریسین B در 849 زن و مرد (58 مورد مرگ‌ومیر) مبتلا به سرطان و سیستم ایمنی ضعیف مقایسه شد. درمان اغلب به مدت هفت روز تجویز ‌شد. این درمان در بیمارانی تجویز شد که مشکوک به ابتلا به عفونت قارچی بودند، زیرا آن‌ها تبی داشتند که غیر از این تشخیص توضیح دیگری نداشت.

در دومین کارآزمایی وریکونازول با آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات در 391 زن و مرد (98 مورد مرگ‌ومیر) مبتلا به سرطان و سیستم ایمنی ضعیف مقایسه شد. وریکونازول به‌طور متوسط به مدت 77 روز تجویز شد درحالی‌كه لیپوزومال آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات به‌طور متوسط به مدت 10 روز داده شد. این درمان زمانی ارائه شد که بیماران به عفونت قارچی خاصی (آسپرژیلوز (Aspergillus)) مشکوک بوده یا برای آن‌ها تشخیص داده شده بود.

در کارآزمایی سوم، وریکونازول با فلوکونازول (تعداد موارد مرگ‌ومیر اعلام نشد) در 600 زن و مرد مبتلا به سرطان مقایسه شد که پس از شیمی‌درمانی با دوز بالا تحت پیوند مغز استخوان خود قرار گرفتند که سیستم ایمنی بدن آن‌ها را سرکوب کرد. این درمان برای پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های قارچی تجویز شد.

تمام مطالعات توسط تولید کننده داروی مورد مطالعه، وریکونازول حمایت مالی شد.

‌نتایج کلیدی

این بررسی نشان داد که وریکونازول برای درمان عفونت‌های قارچی مشکوک نسبت به لیپوزومال آمفوتریسین B اثربخشی پایین‌تری داشت. هنگامی که بیمارانی را وارد کردیم که بدون دلیل مناسبی از تجزیه‌و‌تحلیل مقالات منتشر شده خارج شده بودند، بیشتر بیماران تحت درمان با وریکونازول درگذشتند و یک مزیت ادعا شده از نظر تعداد کمتر ابتلا به عفونت قارچی، رد شد. ما همچنین دریافتیم که مقایسه‌ای میان تجویز وریکونازول و آمفوتریسین B در شرایط نامطلوب برای درمان آسپرژیلوز تهاجمی صورت نگرفته، و وریکونازول در بیماران تحت پیوند مغز استخوان برای پیشگیری از عفونت‌های قارچی مهاجم یا افزایش مدت زمان بقای بیماران بدون عفونت قارچی، بهتر از فلوکونازول نبود.

کیفیت شواهد

کارآزمایی اول و دوم به‌طور جدی گمراه کننده بودند. اولین کارآزمایی نتایج مطالعه را به روشی متفاوت از آنچه در ابتدا برنامه‌ریزی شد، آنالیز کرد، که به نفع داروی وریکونازول رای داد. مطالعه دوم وریکونازول را با دارویی (لیپوزومال آمفوتریسین B) كه با دوز غیر-استاندارد تجویز شد، مقایسه كرد، این بدان معنی است كه نتایج مطالعه معنی‌دار نیستند. مطالعه سوم باید تعداد بیماران فوت شده را گزارش می‌کرد که این کار صورت نگرفت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

لیپوزومال آمفوتریسین B به‌طور قابل توجهی موثرتر از وریکونازول در درمان تجربی عفونت‌های قارچی در بیماران مبتلا به سرطان نوتروپنیک است و باید ترجیح داده شود. برای درمان آسپرژیلوز، هیچ کارآزمایی‌ای وجود ندارد که وریکونازول را با آمفوتریسین B تحت شرایط نامطلوب مقایسه کرده باشد. برای درمان پروفیلاکتیک عفونت قارچی در بیمارانی که پیوند سلول‌های بنیادی آلوژنیک دریافت می‌کنند، هیچ تفاوتی بین وریکونازول و فلوکونازول از نظر بقای بیمار بدون ابتلا به عفونت قارچی یا عفونت‌های قارچی تهاجمی وجود ندارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

عفونت‌های قارچی فرصت‌طلب یکی از مهم‌ترین دلایل مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به سرطان نوتروپنیک است و از داروهای ضد-قارچ هم به صورت تجربی و هم درمانی در این بیماران استفاده می‌شود.

اهداف: 

مقایسه فواید و مضرات وریکونازول در مقایسه با آمفوتریسین B و فلوکونازول به منظور پیشگیری یا درمان عفونت‌های قارچی مهاجم در بیماران سرطانی مبتلا به نوتروپنی.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین (شماره 1؛ 2014)؛ MEDLINE (تا ژانویه 2014). نامه‌ها (Letters)، چکیده‌ها و کارآزمایی‌های منتشر‌ نشده پذیرفته شدند. تماس با نویسندگان کارآزمایی و کمپانی‌های داروسازی نیز انجام شد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که به مقایسه وریکونازول با آمفوتریسین B یا فلوکونازول پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر، عفونت قارچی تهاجمی، کلونیزه شدن عفونت، استفاده از درمان ضد-قارچ بیشتر (escape) و عوارض جانبی منجر به قطع درمان به‌طور مستقل توسط دو نویسنده مرور استخراج شد.

نتایج اصلی: 

سه کارآزمایی واجد شرایطی وارد شدند. در یک کارآزمایی وریکونازول و لیپوزومال آمفوتریسین B به عنوان درمان تجربی تب با منشا نامشخص (مشکوک به عفونت قارچی) در بیماران سرطانی نوتروپنیک (849 بیمار، 58 مرگ) مقایسه شدند. کارآزمایی دوم، به مقایسه وریکونازول با آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات در درمان عفونت‌های آسپرژیلوز تهاجمی تأیید شده و مشکوک (391 بیمار، 98 مورد مرگ‌ومیر) پرداخت. در کارآزمایی سوم، فلوكونازول و وریکونازول برای پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های قارچی در بیماران تحت پیوند سلول‌های بنیادی آلوژنیک مقایسه شدند (600 بیمار، تعداد موارد مرگ‌ومیر گزارش نشد). در اولین کارآزمایی، با توجه به معیارهای از پیش تعیین شده نویسندگان آن، وریکونازول به‌طور قابل توجهی از لیپوزومال آمفوتریسین B اثربخشی کمتری داشت. هنگامی که بیماران خارج شده از تجزیه‌و‌تحلیل توسط نویسندگان کارآزمایی دوباره وارد مطالعه شدند، مشخص شد تعداد بیشتری از بیماران در گروه وریکونازول جان باخته و کاهش قابل توجه در تعداد عفونت‌های قارچی ادعا شده توسط آنان نیز، رد شد. در کارآزمایی دوم، آمفوتریسین B دئوکسی‌کولات بدون هیچ گونه ‌اندیکاسیونی برای استفاده به عنوان پیش‌دارو برای مقابله با عوارض جانبی و جایگزینی الکترولیت‌ها یا استفاده از آب نمک، استفاده شد. این انتخاب مقایسه کننده منجر به تفاوت قابل توجهی در طول دوره درمان داروهای کارآزمایی (77 روز با وریکونازول در مقابل 10 روز با آمفوتریسین B) شد و از مقایسه معنی‌دار مزایا و مضرات دو دارو جلوگیری کرد. زمانی که وریکونازول با فلوکونازول در کارآزمایی سوم مقایسه شد، نتوانست تفاوتی را در بقای بیمار بدون عفونت قارچی یا عفونت‌های قارچی تهاجمی در 180 روز پیدا کند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save