موضوع چیست؟
درمان اولیه سرطان تخمدان (ovarian cancer; OC)، جراحی است که برای مرحله‌بندی بیماری نیز استفاده می‌شود. این درمان به مرحله‌بندی بیماری نیز کمک می‌کند. جراحی برای مرحله‌بندی در OC وقتی بهینه (کامل) در نظر گرفته می‌شود که شامل برداشتن رحم، لوله‌های فالوپین و تخمدان‌ها و نیز خارج کردن چربی متصل به روده (اومنتوم) و نمونه‌برداری از مایع ابدومن، لنف‌نودهای لگنی و پارا-آئورت و دیوارهای کناری لگن و شیارهای پاراکولیک و نیز دیافراگم شود. OC به صورت 1، 2 و 3 (به خوبی، متوسط و کم تمایز یافته) مرحله‌بندی می‌شود که گرید 1 یا به خوبی تمایز یافته، بهترین پیش‌آگهی را دارد. بعد از جراحی، اکثر زنان مبتلا به OC تحت شیمی‌درمانی کمکی (افزودنی) با داروهای حاوی پلاتینوم قرار می‌گیرند. اما در زنانی که مرحله Ia و Ib دارند، به طور شیمی‌درمانی توصیه نمی‌شود زیرا خطر عوارض درمان ممکن است بیشتر از مزایای بقا باشد.
این یک نسخه به‌روز از نسخه قبلی این مرور کاکرین است که نشان داد زنان مبتلا به مرحله اولیه OC که شیمی‌درمانی کمکی (adjuvant chemotherapy; AC) دریافت می‌کنند، نسبت به زنانی که این کار برای آنها انجام نمی‌شود، بیشتر زندگی می‌کنند و زمان عود بیماری نیز طولانی‌تر می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد مقایسه AC در برابر مشاهده پس از جراحی برای زنان مبتلا به مراحل اولیه OC را وارد مرور کردیم و دادههای پیامد مطالعه را در جایی که اقتضا می‌کرد، تجمیع کردیم.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
منابع علمی را تا 24 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم که در برگیرنده پنج کارآزمایی شامل 1277 زن مبتلا به مرحله اولیه OC در این مرور بود، چهار کارآزمایی با کیفیت خوب داده‌هایی را ارائه کردند. اکثر زنان (بیش از 95%) مبتلا به مرحله یک OC بودند. برای این نسخه به‌روز، یک مقاله اضافی در مورد نتایج پیگیری 10 ساله از یک کارآزمایی که در این مرور نیز آن را آورده‌ایم، شناسایی کردیم، اما هیچ کارآزمایی جدید دیگری یافت نکردیم. ما شواهدی با کیفیت بالا پیدا کردیم که نشان می‌دهد زنانی که OC در مراحل اولیه تشخیص داده شده و پس از جراحی برای برداشتن و مرحله‌بندی بیماری AC دریافت کرده‌اند، در مقایسه با زنانی که AC (گروه مشاهده) دریافت نکرده‌اند، کمتر در معرض خطر مرگ در طی 10 سال قرار دارند، و سرطان در 10 سال پس از درمان عود می‌کند (به نمودار کیتس (Cates plot)، شکل‌های 4 تا 7 مراجعه کنید). شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند بیماران پُر-خطر ممکن است از شیمی‌درمانی کمکی سود بیشتری ببرند، اما نمی‌توانیم مزیت بقا را برای دیگر مرحله‌ها نیز رد کنیم. شیمی‌درمانی می‌تواند عوارض جانبی داشته باشد، اما دادههای کافی برای مقایسه عوارض جانبی و خطر طولانی-مدت بین گروه شیمی‌درمانی و گروه مشاهده را در اختیار نداشتیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در مرحله اولیه سرطان تخمدان، AC میزان بقا را بهبود بخشیده و خطر عود سرطان تخمدان را در مقایسه با عدم استفاده از AC کاهش می‌دهد. بنابراین، AC در مرحله اولیه باید برای تمامی زنان مبتلا در نظر گرفته شود. اما، اینکه زنان با خطر پائین از AC مزیت می‌برند یا خیر، هنوز هم نامطمئن است، و برای استفاده از AC به دلیل این عدم-قطعیت و عدم-قطعیت از عوارض جانبی باید با هوشیاری تصمیم گرفته شود.
شواهد با کیفیت بالا نشان می‌دهد شیمی‌درمانی کمکی مبتنی بر پلاتینوم برای طولانی کردن بقای زنان مبتلا به مرحله اولیه سرطان اپیتلیال تخمدان (FIGO stage I/IIa) موثر است. اینکه زنان مبتلا به بیماری با مرحله اولیه با خطر پائین تا متوسط از شیمی‌درمانی کمکی به اندازه زنان پُر-خطر مزیت خواهند برد، هنوز هم نامطمئن است. برای استفاده از شیمی‌درمانی کمکی (adjuvant chemotherapy; AC) در این بانوان باید نسبت به این عدم-قطعیت و عدم-قطعیت در مورد عوارض جانبی مراقب باشیم. درمان بانوان با خطر پائین باید برای در نظر گرفتن عوامل فردی، برای هر فرد مشخص شود.
این دومین نسخه به‌روز از مروری است که برای اولین بار در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین در سال 2009، شماره 1 منتشر شد. سرطان اپیتلیال تخمدان هر ساله در بیش از 200,000 زن در سراسر جهان تشخیص داده می‌شود. ده تا 20% از این بیماران در مرحله اولیه تشخیص داده می‌شوند که هنوز احتمال درمان آنها خوب است. درمان مرحله اولیه بیماری (مرحله I و IIa) شامل جراحی برای خارج کردن بیماری و اغلب به دنبال آن شیمی‌درمانی (شیمی‌درمانی کمکی (adjuvant chemotherapy)) است. بزرگ‌ترین کارآزمایی‌های بالینی در مورد شیمی‌درمانی کمکی، فواید بقای کلی (overall survival; OS) را با شیمی‌درمانی مبتنی بر پلاتینوم نشان می‌دهد، اما نقش دقیق و نوع این درمان در زیر-گروه‌هایی که پیش‌آگهی متفاوتی دارند، باید مشخص شود.
انجام یک مرور سیستماتیک در مورد شواهد شیمی‌درمانی کمکی برای سرطان اپیتلیال تخمدان در مراحل اولیه، به منظور تعیین اینکه شیمی‌درمانی به دنبال جراحی مزیتی برای بقا نسبت به مشاهده به دنبال جراحی (شیمی‌درمانی برای درمان عود بیماری استفاده می‌شود) دارد یا خیر و تعیین اینکه زیر-گروه‌های بالینی زنانی که پیش‌آگهی متفاوتی دارند (بر اساس ساب‌تایپ هیستولوژیکی و کامل بودن مرحله‌بندی جراحی)، از شیمی‌درمانی کمکی بیشتر یا کمتر سود می‌برند یا خیر.
یک جست‌وجوی الکترونیکی با استفاده از پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان زنان در کاکرین (Cochrane Gynaecological Cancer Specialized Register)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 3؛ 2015)؛ MEDLINE (از 1948 تا هفته 5 مارچ 2015) و EMBASE (از 1980 تا هفته 14 سال 2015) انجام دادیم. راهبرد جست‌وجو را با استفاده از مقاله‌های رایگان و سرعنوان‌های موضوعی پزشکی (MeSH) ارتقا دادیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست استنادی مطالعات وارد شده را برای یافتن مطالعات بالقوه مرتبط جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised clinical trials; RCTs) در مورد زنان مبتلا به مرحله اولیه (I/IIa) سرطان اپیتلیال تخمدان را که در لاپاروتومی (laparotomy) مرحله‌بندی شده بودند، وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت RCTهای وارد شده را بررسی کردند. اختلاف‌نظرها را از طریق بحث با نویسنده سوم مرور حل کردیم. از روش‌های اثرات-تصادفی برای تمامی متاآنالیزها (meta-analyse) استفاده کردیم که شامل آنالیزهای زیر-گروه نیز می‌شود.
نسخه اصلی این مرور کاکرین شامل پنج RCT است که 1277 زن را در بر می‌گرفت. در این نسخه به‌روز سال 2015، هیچ مطالعه جدیدی بر اساس معیارهای ورود انتخاب نشد اما یک مقاله را با دادههای کامل (پیگیری 10 ساله) در ارتباط با مطالعه‌ای که قبلا در نظر گرفته شده بود، اضافه کردیم (ICON1).
چهار مطالعه را در این متاآنالیزها وارد کرده و آنها را دارای خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفتیم. اکثر شرکت‌کنندگان مطالعه (بیش از 95%) در مرحله یک سرطان تخمدان بودند. متاآنالیز دادههای پنج ساله حاصل از این سه مطالعه نشان داد بیمارانی که شیمی‌درمانی کمکی مبتنی بر پلاتینوم دریافت کردند، بقای کلی بهتری نسبت به کسانی که آن را دریافت نکرده‌اند، داشتند (نسبت خطر (HR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.93؛ 1008 زن؛ 3 مطالعه؛ 0% = I² statistic؛ شواهد با کیفیت بالا). هم‌چنین، متاآنالیز دادههای پنج ساله به دست آمده از چهار مطالعه نشان می‌دهند زنانی که شیمی‌درمانی کمکی دریافت کرده بودند بقای بدون پیشرفت (progression-free survival; PFS) بهتری نسبت به زنانی که چنین شیمی‌درمانی انجام نداده بودند، داشتند (HR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.84؛ 1170 زن؛ 4 مطالعه؛ 0% = I² statistic؛ شواهد با کیفیت بالا). این یافته‌ها در طول زمان با تخمین‌های HR برای 10 سال برای OS و PFS به ترتیب 0.72؛ (95% CI؛ 0.57 تا 0.92؛ 925 زن؛ 2 مطالعه) و 0.67؛ (95% CI؛ 0.53 تا 0.83؛ 925 زن؛ 2 مطالعه) بود (شواهد با کیفیت بالا). خطر مرگ‌ومیر در پیگیری 10 ساله به نفع بازوی شیمی‌درمانی کمکی بود (0.76؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.94؛ 923 زن؛ 2 مطالعه؛ 0% = I² statistic)، این یافته‌ها برای خطر پیشرفت بیماری در 10 سال نیز تکرار شد (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.87؛ 925 زن؛ 2 مطالعه؛ 0% = I² statistic). شواهد با کیفیت پائین نشان داد زنان پُر-خطر ممکن است بیشترین سود را از شیمی‌درمانی کمکی ببرند. اما آنالیز زیر-گروه نتوانست مزایای بقا را در بیماران با خطر پائین یا با بهترین مرحله بیماری رد یا تایید کند. ما دادههای کافی برای مقایسه عوارض جانبی و خطرات طولانی-مدت بین گروه‌های شیمی‌درمانی و مشاهده نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.