سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را بررسی کردیم تا بفهمیم داروهای ضد-افسردگی، در مقایسه با هر درمان دیگر یا دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد، می‌تواند مانع ابتلای زنان به افسردگی در دوران پس از زایمان شود یا خیر. مطالعاتی که ما شناسایی کردیم، فقط شامل زنانی بود که قبلا دچار افسردگی پس از زایمان شده بودند و در معرض خطر بیشتر ابتلا به افسردگی دوباره، پس از زایمان قرار داشتند.
پیشینه
افسردگی پس از زایمان یک مشکل شایع است. تقریبا 10 تا 15 نفر از هر 100 زن دچار نشانه‌های بالینی افسردگی در دوره پس از زایمان می‌شود و 5 نفر از هر 100 نفر، دچار نوعی از اختلال افسردگی می‌شود. نشانه‌های افسردگی عبارتند از خلق‌وخوی پائین، از دست دادن لذت و احساس گناه یا بی‌ارزش بودن. افسردگی پس از زایمان بر مادر تاثیر می‌گذارد و ممکن است تاثیر منفی بر بهزیستی (well-being) نوزاد و دیگر افراد خانواده داشته باشد.
زنان با سابقه افسردگی - و به‌ویژه زنانی که قبلا افسردگی پس از زایمان را تجربه کرده‌اند - دارای خطر بالاتری برای ابتلا به افسردگی پس از زایمان هستند. زنان بارداری که افسرده نیستند، اما در معرض خطر افسردگی پس از زایمان قرار دارند؛ ممکن است بخواهند اقدامات لازم را برای پیشگیری از افسردگی در دوران پس از زایمان در نظر بگیرند.
ما بررسی کردیم که مصرف داروهای ضد-افسردگی در دوران بارداری یا پس از زایمان می‌تواند از ایجاد افسردگی پس از زایمان پیشگیری کند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
دو کارآزمایی کوچک مرتبط را شناسایی کردیم. تمام زنان در این کارآزمایی‌ها، سابقه قبلی افسردگی پس از زایمان را داشتند، اما در ابتدای مطالعه افسرده نبودند یا از داروهای ضد-افسردگی استفاده نمی‌کردند. هر دو مطالعه داروهای ضد-افسردگی را با دارونما مقایسه کرده بودند. زنان در اولین روز پس از زایمان شروع به مصرف دارو یا دارونما کرده بودند.
در مطالعه بزرگ‌تر (56 زن)، داروی ضد-افسردگی که زنان استفاده کرده بودند، نورترپتیلین (nortriptyline) بود که یک داروی ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای است. در مطالعه دیگر (25 زن)، داروهای ضد-افسردگی استفاده شده سرترالین (sertraline) بود که یک مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI) است؛ این نوع داروهای ضد-افسردگی به شیوه‌های مختلف عمل می‌کنند. زنان و محققین که نتایج هر دو مطالعه را ارزیابی کردند، نمی‌دانستند کدام زنان دارو و کدام دارونما مصرف کرده‌اند (یعنی هر دو مطالعه دوسو-کور بود). دو مطالعه توسط موسسه ملی بهداشت روان (NIMH)، که یک سازمان دولتی ایالات متحده است، از نظر مالی تامین شده بودند.
نتایج کلیدی
شواهدی وجود نداشت که نشان دهد نورتریپتیلین از افسردگی پس از زایمان پیشگیری می‌کند. طی دوره درمان 17 هفته‌ای، 6 نفر از 26 زن مصرف کننده نورتریپتییلین، در مقایسه با 6 نفر از 25 زن که دارونما مصرف می‌کردند، افسردگی پس از زایمان را تجربه کردند. یک زن که نورتریپتییلین مصرف کرده بود، دچار مانیا (حالت غیر-طبیعی با میزان انرژی بالا و برانگیختگی) شد و یبوست میان زنان مصرف کننده نورتریپتیلین عارضه شایع‌تری بود؛ اما سایر تاثیرات جانبی یا آسیب‌ها بین گروه‌ها تفاوتی نداشت.
در مطالعه با سرترالین، 1 مورد از 14 زنی که سرترالین مصرف کرده بودند، در مقایسه با 4 مورد از 8 زنی که دارونما مصرف کرده بودند دچار افسردگی پس از زایمان شدند (طی دوره درمان 17 هفته‌ای). این مطالعه بسیار کوچک بود، بنابراین نمی‌توانیم مطمئن باشیم که تفاوتی بین سرترالین و دارونما وجود دارد یا اینکه دوزی از سرترالین، باعث پیشگیری از افسردگی پس از زایمان در زنان با سابقه قبلی افسردگی پس از زایمان می‌شود. یک زن که سرترالین مصرف می‌کرد، دچار اپیزودهای هیپومانیا (hypomanic) شد (حالت شبیه مانیا اما با شدت کمتر) و سرگیجه و خواب‌آلودگی میان زنان مصرف کننده سرترالین شایع‌تر از زنان مصرف کننده دارونما بود.
کیفیت شواهد
این شواهد تا فوریه 2018 به‌روز است.
ما فقط توانستیم دو مطالعه مرتبط را شناسایی کنیم که تعداد شرکت‌کنندگان کم بود و یافته‌های متناقضی داشته‌اند و توسط گروه پژوهشی مشابهی انجام شده بودند. بنابراین، کیفیت شواهد در این مرور بسیار پائین است. پیش از اینکه ما بتوانیم بگوییم داروهای ضد-افسردگی می‌توانند از افسردگی پس از زایمان پیشگیری کنند، انجام مطالعات بیشتر با نمونه‌های بزرگ‌تری مورد نیاز است.
شایان ذکر است که طی 10 سال اخیر که این شواهد را مورد بررسی قرار دادیم، هیچ کارآزمایی جدید مرتبطی انجام نشده است. این ممکن است برای مطالعات پزشکی آینده مفید باشد که بررسی شود داروهای ضد-افسردگی می‌توانند از افسردگی در دوران بارداری و هم‌چنین در دوران پس از زایمان پیشگیری کنند یا خیر و زنان که در دوران بارداری داروهای ضد-افسردگی مصرف می‌کنند (در مقایسه با توقف مصرف دارو)، در این زمان احتمال کمتری برای بازگشت افسردگی دارند.
هم‌چنین به مطالعاتی نیاز داریم که دوره‌های پیگیری طولانی‌تری داشته باشند؛ پیامدها و عوارض جانبی را برای مادر و جنین یا شیردهی به نوزاد را بررسی کند و داروهای ضد-افسردگی را با سایر مداخلات پیشگیرانه (مانند درمان‌های روان‌شناختی) مقایسه کند.
با توجه به محدودیت‌های موجود در شواهد کنونی، مانند قدرت پائین آماری در مطالعات وارد شده، نتیجه‌گیری روشن در مورد اثربخشی داروهای ضد-افسردگی برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان امکان‌پذیر نیست. جای تعجب است که هیچ کارآزمایی جدید واجد شرایطی طی مدت زمان بیش از یک دهه از آخرین نسخه منتشر شده این مرور کامل نشده است. لازم است کارآزمایی‌های وسیع‌تری که شامل مقایسه داروهای ضد-افسردگی با سایر درمان‌های پروفیلاکتیک (مثلا مداخلات روان‌شناختی) می‌شود، صورت گیرد و عوارض جانبی بر جنین یا نوزاد بررسی شود. مرورهای آینده در این زمینه ممکن است از گسترش تمرکز خود برای بررسی اثربخشی داروهای ضد-افسردگی برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان (یعنی پیش یا پس از زایمان) مزیت ببرند که می‌تواند شامل مطالعاتی باشد که می‌تواند قطع داروهای ضد-افسردگی را با ادامه آنها برای پیشگیری از عود افسردگی در دوران بارداری و دوره پس از زایمان مقایسه کند.
افسردگی در دوره پس از زایمان شایع است و می‌تواند علاوه بر تاثیر بر مادران، منجر به تاثیرات سوء بر نوزاد و افراد بیشتری در خانواده شود. مشخص نیست که استفاده از داروهای ضد-افسردگی برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان موثر است یا نه، و در مورد تاثیرات جانبی احتمالی بر مادر و نوزاد، مخصوصا در دوران شیردهی، اطلاعات کمی وجود دارد. این مرور کاکرین آخرین بار در سال 2005 منتشر شده است.
ارزیابی اثربخشی داروهای ضد-افسردگی برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان، در مقایسه با هر درمان دیگر، دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR (هم در مطالعات و هم در منابع)، CENTRAL (Wiley)؛ MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID)؛ PsycINFO (OVID) در 13 فوریه 2018 را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین در 13 فوریه 2018 در پورتال کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov برای پیدا کردن مطالعات منتشر نشده یا در حال انجام، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد کاربرد داروهای ضد-افسردگی (به‌تنهایی یا در ترکیب با دیگر درمان‌ها) در مقایسه با هر درمان دیگری، دارونما یا مراقبت استاندارد برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان میان زنانی که باردار هستند یا در شش ماه گذشته زایمان کرده‌اند و در ابتدا افسرده نبوده‌اند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. هر جا که امکان‌پذیر بود، اطلاعات ازدست‌رفته را از محققان درخواست کردیم و به دنبال داده‌هایی گشتیم که اجازه انجام تجزیهوتحلیل را به قصد درمان (intention-to-treat) می‌دادند.
دو کارآزمایی که کلا 81 شرکت‌کننده را در برمی‌گرفت، معیارهای ورود را برای این مرور داشتند. همه شرکت‌کنندگان در هر دو مطالعه سابقه افسردگی پس از زایمان را داشته و در نقطه شروع مطالعه (baseline) داروی ضد-افسردگی مصرف نمی‌کردند. هر دو کارآزمایی توسط یک گروه پژوهشی انجام شده بود. خطر سوگیری (bias) برای هر دو مطالعه در بسیاری از زمینه‌ها، پائین یا نامشخص بود. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات، قادر به انجام متا‌آنالیز نبودیم.
یک مطالعه نورتریپتیلین (nortriptyline) را با دارونما مقایسه کرده بود و شواهدی مبنی بر اینکه نورتریپتیلین در پیشگیری از افسردگی پس از زایمان موثر باشد، نیافتند. در این مطالعه 23% (6/26) از زنانی که نورتریپتیلین مصرف کرده بودند و 24% (6/25) از زنانی که دارونما مصرف کرده بودند، دچار افسردگی پس از زایمان طی 17 هفته اول پس از زایمان شدند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.59؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک زن که از نورتریپتلین استفاده کرده بود دچار مانیا شد و از دیگر عوارض جانبی، یبوست بود که میان زنانی که نورترپتیلین مصرف کرده بودند، شایع‌تر از مصرف دارونما بود.
در مطالعه دوم سرترالین (sertraline) با دارونما مقایسه شده بود. در این مطالعه 7% (1/14) از زنانی که سرترالین مصرف می‌کردند، در مقایسه با 50% (4/8) زنانی که دارونما دریافت می‌کردند، دچار افسردگی پس از زایمان در 17 هفته اول پس از زایمان شده بودند. مشخص نیست که سرترالین خطر افسردگی پس از زایمان را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک زن که از سرترالین استفاده کرده بود دچار اپیزودی از هیپومانیا (hypomanic) شد. دو عارضه جانبی سرگیجه و خواب‌آلودگی میان زنانی که سرترالین مصرف کرده بودند در مقایسه با آنها که دارونما استفاده کرده بودند شایع‌تر بود.
نتیجه‌گیری به علت کم بودن تعداد مطالعات، حجم نمونه‌های کوچک و داده‌های ناقص پیامد به دلیل حذف از مطالعه که ممکن است منجر به ایجاد سوگیری در نتایج شود، محدود بود. قطعیت شواهد را بر اساس سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بسیار پائین برآورد کردیم. هیچ داده‌ای در مورد پیامدهای ثانویه از جمله رشد کودک، رابطه مادر و نوزاد، تغذیه با شیر مادر، عملکرد روزانه مادر، روابط خانوادگی یا رضایت مادران وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.