سوال مطالعه مروری
این مرور که توسط نویسندگان گروه سلامت دهان در کاکرین انجام شد، به ارزیابی منافع احتمالی مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی هنگام جای‌گذاری ایمپلنت دندانی برای پیشگیری از بروز عفونت پرداخت. از آنجایی که آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از عفونت مفید بوده‌اند، این مرور به دنبال این موضوع نیز هست که نشان دهد کدام نوع، دوز و مدت زمان درمان موثرترین نوع درمان است. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت در دندانپزشکی ایمپلنت بحث‌برانگیز است و به منظور بهبود میزان موفقیت ایمپلنت‌های دندانی همراه با به حداقل رساندن عوارض، آسیب‌ها و عوارض جانبی، نیاز به پاسخ دادن به این سوالات وجود دارد.
پیشینه
گاهی اوقات می‌توان دندان‌های از دست رفته را با ایمپلنت‌های دندانی که با استفاده از یک تاج، بریج (روکش) یا دنچر (denture) (پروتز یا دندان مصنوعی) قابل اتصال هستند، جایگزین کرد. باکتری‌های ایجاد شده حین جای‌گذاری ایمپلنت می‌توانند منجر به عفونت، و گاهی اوقات شکست ایمپلنت شوند. درمان عفونت‌های ایجاد شده اطراف بیومتریال‌ها (مانند ایمپلنت‌های دندانی) مشکل است و تقریبا تمام ایمپلنت‌های عفونی باید برداشته شده و خارج شوند، به همین دلیل مهم است که تا حد امکان از وقوع عفونت جلوگیری شود.
پیشنهاد شده که مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، قبل یا پس از جای‌گذاری (یا هر دو) ایمپلنت می‌تواند احتمال عفونت را به حداقل برساند.
به‌طور کلی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در عمل جراحی به منظور پیشگیری از عفونت فقط برای افراد در معرض خطر توصیه می‌شود، از جمله در مواقعی که عمل جراحی گسترده است، یا جراحی در محل عفونی شده انجام می‌شود، و در مواقعی که مواد خارجی بزرگ در بدن کاشته می‌شوند. اخیرا، در مواقع لزوم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، یک دوره کوتاه‌مدت از آنتی‌بیوتیک‌ها توصیه شده، زیرا گاهی اوقات آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است منجر به وقوع عوارض جانبی از اسهال تا واکنش‌های آلرژیک تهدید کننده زندگی شوند. یکی دیگر از نگرانی‌های عمده در ارتباط با استفاده گسترده از آنتی‌بیوتیک‌ها، افزایش باکتری‌های مقاوم به آنتی بیوتیک است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهدی که این مرور مبتنی بر آنها است تا 17 جون 2013 به‌روز هستند. شش کارآزمایی با مجموع 1162 شرکت‌کننده وارد شدند.
هر شش کارآزمایی، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را در پیشگیری از عفونت (شکست‌ها و عوارض) با عدم درمان یا درمان با دارونما (placebo) (داروی ساختگی بدون ماده فعال) مقایسه کردند. آنتی‌بیوتیک مورد استفاده در تمام کارآزمایی‌ها آموکسی‌سیلین بود؛ دوزها و زمان‌بندی دوزها متفاوت بود، اگرچه اغلب از تجویز یک دوز واحد درست قبل از جای‌گذاری ایمپلنت استفاده کرده بودند. یکی از کارآزمایی‌ها، با 100 شرکت‌کننده، دوزهای مختلف آموکسی‌سیلین را که در زمان‌های مختلف تجویز شده بودند، بررسی کرد.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها به بررسی آنتی‌بیوتیک‌های جایگزین نپرداختند.
شرکت‌کنندگان، افراد بالای 18 سالی بودند که می‌توانستند با رضایت شخصی خود در یک کارآزمایی پزشکی شرکت کنند. شرکت‌کنندگان بالقوه یا ذخیره به دلایل مختلفی حذف شدند که این دلایل عبارت بودند از: شرکت‌کنندگانی که در معرض خطر بیماری‌های قلبی قرار داشتند، مفاصل مصنوعی داشتند، مشکلات و نقایصی در سیستم ایمنی خود داشتند، مبتلا به دیابت بودند، در ناحیه سر و گردن پرتودرمانی دریافت کرده بودند، هنگام جای‌گذاری ایمپلنت نیاز به روش‌های اضافی داشتند، به پنی‌سیلین حساسیت داشتند، در نزدیکی محل ایمپلنت دچار عفونت‌های مزمن/حاد شده بودند، در زمان انجام ایمپلنت به هر دلیل دیگری درمان آنتی‌بیوتیکی دریافت می‌کردند (یا تا شش ماه قبل آنتی‌بیوتیک مصرف کرده بودند)، با آمینو-بیس‌فسفونات‌های داخل وریدی قبلا درمان شده یا در حال دریافت آن بودند، باردار بودند یا در دوران شیردهی بودند، برای مدت زمان طولانی با داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی تحت درمان قرار گرفته بودند، یا دارای مشکلات لخته شدن خون بودند. دوره پیگیری در تمام کارآزمایی‌ها حداقل سه ماه بود.
نتایج کلیدی
به نظر می‌رسد که تجویز خوراکی دو گرم آموکسی‌سیلین یک ساعت قبل از جای‌گذاری ایمپلنت‌های دندانی در کاهش شکست‌های ایمپلنت موثر باشد. به‌طور خاص‌تر، تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای 25 نفر مانع از دست رفتن زودهنگام ایمپلنت در یک نفر خواهد شد. هنوز مشخص نیست که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها پس از عمل جراحی مفید هستند یا کدام یک از آنتی‌بیوتیک‌ها بهتر عمل می‌کنند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده از شش کارآزمایی (1162 شرکت‌کننده) برای مقایسه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها با دارونما یا عدم درمان، در سطح متوسط در نظر گرفته شد. با این حال، یک کارآزمایی (100 شرکت‌کننده) که به بررسی تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در مدت زمان‌های مختلف پرداخت، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشت.
شواهد علمی نشان می‌دهند که به‌طور کلی، آنتی‌بیوتیک‌ها برای کاهش شکست ایمپلنت‌های دندانی در شرایط عادی مفید هستند. به ویژه، مصرف خوراکی 2 گرم یا 3 گرم آموکسی‌سیلین، تجویز به صورت یک واحد، یک ساعت پیش از عمل جراحی شکست ایمپلنت‌های دندانی را به‌طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. هیچ گونه عوارض جانبی قابل توجهی گزارش نشد. ممکن است استفاده از دوز واحد 2 گرم آموکسی‌سیلین پروفیلاکتیک قبل از جای‌گذاری ایمپلنت دندانی معقول باشد. هنوز مشخص نیست که آیا مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها پس از عمل جراحی مفید هستند یا اینکه کدام یک از آنتی‌بیوتیک‌ها موثرتر هستند.
برخی از موارد شکست ایمپلنت دندانی ممکن است به علت آلودگی باکتریایی هنگام جای‌گذاری ایمپلنت رخ دهد. درمان عفونت‌های اطراف بیومتریال‌ها دشوار است، و تقریبا تمام ایمپلنت‌های عفونی شده را باید خارج کرد. به‌طور کلی، استفاده از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در عمل جراحی فقط در بیماران در معرض خطر اندوکاردیت عفونی؛ مواقعی که پاسخ میزبان کاهش یافته؛ مواقعی که عمل جراحی در محل آلوده انجام می‌گیرد؛ در موارد مداخلات جراحی گسترده و طولانی‌مدت؛ و در مواقعی که مواد خارجی بزرگ کاشته می‌شود، انجام می‌گیرد. رژیم‌های درمانی مختلفی از آنتی‌بیوتیک سیستمیک پروفیلاکتیک برای به حداقل رساندن عفونت‌های پس از جای‌گذاری ایمپلنت دندانی پیشنهاد شده است. پروتکل‌های جدیدتر، در مواقع لزوم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، دوره‌های پروفیلاکسی یا پیشگیرانه کوتاه‌مدت را توصیه کرده‌اند. با تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است عوارض جانبی رخ دهند که این عوارض می‌توانند از اسهال تا واکنش‌های آلرژیک تهدید کننده زندگی متفاوت باشند. یکی دیگر از نگرانی‌های عمده در ارتباط با استفاده گسترده از آنتی‌بیوتیک‌ها، شناسایی و انتخاب باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک است. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در دندانپزشکی ایمپلنت مورد بحث است.
ارزیابی اثرات مفید یا آسیب‌زای آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک پروفیلاکتیک در جای‌گذاری ایمپلنت دندانی در مقابل عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک یا تجویز دارونما (placebo)، و در صورت مفید بودن آنتی‌بیوتیک‌ها، تعیین موثرترین نوع، دوز و مدت زمان مصرف آنها.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (Cochrane Oral Health's Trials Register) (تا 17 جون 2013)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین، شماره 5؛ 2013)؛ MEDLINE via OVID (از 1946 تا 17 جون 2013) و EMBASE via OVID (از 1980 تا 17 جون 2013) را جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ در جست‌وجوهای بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی وجود نداشت.
کارآزمایی‌های بالینی و کنترل‌شده (RCTs؛ Randomised controlled clinical trials) با پیگیری حداقل سه ماه، که به مقایسه تجویز رژیم‌های درمانی مختلف آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک در مقایسه با عدم تجویز آنتی‌بیوتیک در افراد دریافت کننده جای‌گذاری ایمپلنت دندانی پرداختند. معیارهای پیامد عبارت بودند از شکست‌های پروتز، شکست ایمپلنت، عفونت‌های پس از عمل جراحی و عوارض جانبی (گوارشی، حساسیت شدید، و غیره).
غربالگری مطالعات واجد شرایط، ارزیابی خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها به‌صورت تکراری و مستقل از هم توسط دو نویسنده مرور انجام شد. نتایج به‌صورت خطرات نسبی (RRs) با استفاده از مدل اثرات تصادفی برای پیامدهای دو حالتی با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شد. ناهمگونی مطالعات با توجه به هر دو عامل بالینی و روش‌شناختی مورد بررسی قرار گرفت.
شش RCT با 1162 شرکت‌کننده وارد شدند: سه کارآزمایی برای مقایسه تجویز 2 گرم آموکسی‌سیلین پیش از عمل جراحی در مقابل دارونما (927 شرکت‌کننده)، یک کارآزمایی برای مقایسه تجویز 3 گرم آموکسی‌سیلین پیش از عمل جراحی در مقابل دارونما (55 شرکت‌کننده)، یک کارآزمایی برای مقایسه تجویز 1 گرم آموکسی‌سیلین پیش از عمل جراحی به علاوه تجویز 500 میلی‌گرم آموکسی‌سیلین به میزان چهار بار در روز به مدت دو روز در مقابل عدم تجویز آنتی‌بیوتیک (80 شرکت‌کننده)، و یک کارآزمایی برای مقایسه چهار گروه زیر: (1) تجویز 2 گرم آموکسی‌سیلین پیش از عمل؛ (2) تجویز 2 گرم آموکسی‌سیلین پیش از عمل به علاوه تجویز 1 گرم از آن به میزان دو بار در روز به مدت هفت روز؛ (3) تجویز 1 گرم آموکسی‌سیلین بعد از عمل به میزان دو بار در روز به مدت هفت روز، و (4) عدم تجویز آنتی‌بیوتیک (100 شرکت‌کننده). کیفیت بدنه شواهد به‌طور کلی در سطح متوسط بود. متاآنالیز شش کارآزمایی از نظر آماری تعداد بسیار قابل توجهی را از شرکت‌کنندگان نشان داد که در گروه عدم دریافت آنتی‌بیوتیک، دچار شکست ایمپلنت شدند (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.67؛ 0.002 = P value؛ ناهمگونی: Tau2= 0.00؛ Chi2= 2.87؛ df = 5؛ (P value: 0.57)؛ I2= 0%). اگر نرخ شکست ایمپلنت معادل 6% در شرکت‌کنندگان بدون دریافت آنتی‌بیوتیک‌ها باشد، تعداد مورد نیاز درمان برای یک پیامد مفید اضافی (NNTB) برای پیشگیری از شکست ایمپلنت در یک نفر معادل 25 است (95% CI؛ 14 تا 100). معنی‌داری آماری مرزی برای شکست پروتز (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.00)، بدون تفاوت آماری معنی‌دار برای عفونت‌ها (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.35)، یا عوارض جانبی (RR: 1؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.85) (فقط دو عارضه جانبی خفیف ثبت شد، یک مورد در گروه دارونما) وجود داشت. از آنجایی که هیچ عارضه‌ای (شکست ایمپلنت/پروتز، عفونت‌ها یا عوارض جانبی) در هیچ یک از 25 شرکت‌کننده وارد شده در هر یک از گروه‌های مطالعه رخ نداد، نمی‌توان هیچ اطلاعات قطعی را از تنها کارآزمایی‌ای که به مقایسه سه مدت زمان مختلف مصرف آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک پرداخت، به دست آورد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، آنتی‌بیوتیک‌های مختلف یا دوزهای مختلف آنتی‌بیوتیک را مورد ارزیابی قرار ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.