حرکت‌-درمانی با ایجاد محدودیت در درمان اندام فوقانی در کودکان مبتلا به فلج مغزی یک‌-طرف

⁧⁧⁧⁩⁩⁩سوال مطالعه مروری⁧⁧⁧⁩⁩⁩

آیا حرکت‌-درمانی با ایجاد محدودیت (constraint-induced movement therapy; CIMT)، استفاده از بازو و دست را در کودکان مبتلا به فلج مغزی (cerebral palsy; CP) یک‌-طرف بهبود می‌بخشد؟

⁧⁧⁧⁩⁩⁩هدف از این مطالعه مروری چیست؟⁧⁧⁧⁩⁩⁩

پی بردن به این‌که CIMT به کودکان مبتلا به CP یک‌-طرف (همی‌پلژی (hemiplegic)) کمک می‌کند تا به‌طور موثرتری از دستان خود استفاده کنند.

⁧⁧⁧⁩⁩⁩پیام‌های کلیدی⁧⁧⁧⁩⁩⁩

ممکن است CIMT نسبت به سایر درمان‌های اندام فوقانی که با شدت کم (دوز پائین) برای بهبود توانایی کودکان در استفاده از هر دو دست با هم ارائه می‌شود، بهتر عمل کند. به‌ نظر می‌رسد که CIMT از دیگر درمان‌های اندام فوقانی ارائه‌شده با دوز بالا یا دوز برابر، موثرتر نیست. به نظر می‌رسد که CIMT ایمن است. برای نتیجه‌گیری‌های قوی، انجام تحقیقی با طراحی مناسب مورد نیاز است.

⁧⁧⁧⁩⁩⁩در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟⁧⁧⁩⁩⁩

کودکان مبتلا به CP یک‌-طرف در استفاده همزمان از هر دو دست با مشکل مواجه هستند. بیش‌تر فعالیت‌های روزانه نیاز به استفاده هماهنگ را از هر دو دست با هم دارند، بنابراین پزشکان از CIMT برای کمک به کودکان مبتلا به CP یک‌-طرف به منظور بهبود توانایی اندام فوقانی استفاده می‌کنند. فقط یک نوع از CIMT وجود ندارد، اگرچه همواره شامل محدودیت (مثلا میت (mitt)، اسلینگ (sling)، قالب گچی (cast)) در بازوی کمتر آسیب‌ دیده، همراه با درمان فشرده برای بازوی بیش‌تر آسیب‌ دیده است.

⁧⁧⁧⁩⁩⁩نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟⁧⁧⁧⁩⁩⁩

سی‌وشش مطالعه یافت شد. کودکان از 20 تا 504 ساعت درگیر CIMT بودند. مطالعات CIMT به سه دسته تقسیم شدند.

⁧⁧⁧⁩⁩⁩⁧⁧⁧⁩⁩⁩CIMT در مقایسه با گروه مقایسه دوز پائین ⁧⁧⁧⁩⁩⁩(کودکان 0 تا 25 ساعت درمان مقایسه داشتند؛ و مقدار درمان بسیار کم‌تر از مقدار CIMT بود)⁧⁧⁧⁩⁩⁩

CIMT ممکن است توانایی دو-دستی (استفاده از هر دو دست با هم؛ شواهد با کیفیت پائین) و ظرفیت یک‌-طرف (یعنی توانایی یک دست با استفاده از دست بیش‌تر آسیب‌ دیده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را بیش از دوز پائین بهبود ببخشد. سه مطالعه گزارش دادند که تعداد کمی ‌از کودکان دچار ناامیدی شدند یا از پوشیدن این محدود کننده امتناع ورزیدند، یا دچار التهاب پوستی برگشت‌پذیر ناشی از گچ‌گیری شدند.

⁧⁧⁧⁩⁩⁩⁧⁧⁧⁩⁩⁩CIMT در مقایسه با گروه مقایسه دوز بالا ⁧⁧⁧⁩⁩⁩(کودکان بیش‌ از 25 ساعت درمان دو-دستی یا شکل دیگری را از درمان فشرده دریافت کردند و مقدار آن کم‌تر از CIMT بود)⁧⁧⁧⁩⁩⁩

به‌ نظر نمی‌رسید که CIMT در توانایی دو-دستی (شواهد با کیفیت پائین) یا ظرفیت یک-دستی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) موثرتر از درمان مقایسه‌ای با دوز بالا باشد. دو مطالعه گزارش دادند که برخی از کودکان از مشارکت در CIMT ناامید شدند.

⁧⁧⁧⁩⁩⁩⁧⁧⁧⁩⁩⁩CIMT در مقایسه با گروه مقایسه‌ای با دوز تطبیق‌ یافته (⁧⁧⁧⁩⁩⁩کودکان به اندازه یکسان با گروه CIMT، درمان دو-دستی را دریافت کردند).⁧⁧⁧⁩⁩⁩

به‌ نظر نمی‌رسید که CIMT در توانایی دو-دستی، ظرفیت یک-دستی (شواهد با کیفیت پائین) یا توانایی دستی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) موثرتر از درمان با دوز تطبیق ‌یافته باشد. از 15 مطالعه، دو کودک CIMT را تحمل نکردند و سه کودک در استفاده از CIMT با مشکل مواجه شدند.

⁧⁧⁩⁩این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟⁧⁧⁩⁩

این مرور، مطالعات منتشر شده را تا مارچ 2018 وارد کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

کیفیت شواهد مربوط به همه نتیجه‌گیری‌ها پائین تا بسیار پائین بود. برای کودکان مبتلا به CP یک‌-طرف، شواهدی وجود داشت که CIMT در مقایسه با مقایسه دوز پائین منجر به بهبود عملکرد دو-دستی و ظرفیت یک-دستی می‌شود، اما نه در مقایسه با مقایسه دوز بالا یا دوز تطبیق‌ یافته. براساس شواهد موجود، به نظر می‌رسد که CIMT برای کودکان مبتلا به CP ایمن باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

فلج مغزی (cerebral palsy; CP) یک‌-طرف، وضعیتی است که کنترل و عملکرد عضلات یک طرف بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهد. کودکان مبتلا به CP یک‌-طرف در استفاده هم‌زمان از دستان خود مشکلاتی دارند که ثانویه به اختلالاتی است که در مغز نوزاد یا جنین در حال رشد رخ می‌دهند. اغلب، اندامی که بیش‌تر تحت تاثیر قرار گرفته، نادیده گرفته می‌شود. هدف حرکت‌-درمانی با ایجاد محدودیت (constraint‐induced movement therapy; CIMT)، افزایش استفاده از اندام فوقانی‌ای است که بیش‌تر تحت تاثیر قرار گرفته و بهبود عملکرد دو-دستی است. CIMT بر اساس دو اصل بنا شده است: محدود کردن استفاده از اندام کم‌تر آسیب‌ دیده (به ‌عنوان مثال استفاده از اسپلینت (splint)، میت (mitt) یا قلاب (sling)) و تمرین-درمانی فشرده برای اندام بیش‌تر تحت تاثیر قرار گرفته.

اهداف: 

ارزیابی اثر حرکت‌-درمانی با ایجاد محدودیت (CIMT) در درمان اندام فوقانی بیشتر آسیب‌ دیده در کودکان مبتلا به CP یک‌-طرف.

روش‌های جست‌وجو: 

در مارچ 2018، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PEDro؛ OTseeker؛ پنج بانک اطلاعاتی دیگر و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین جست‌وجوها را در استنادات انجام دادیم، فهرست منابع را کنترل کردیم، با کارشناسان تماس گرفتیم، مجلات کلیدی را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم و با استفاده از Google Scholar به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای یا کارآزمایی‌های کنترل‌ شده از نظر بالینی که میان کودکان مبتلا به CP یک‌-طرف، در سنین 0 تا 19 سال انجام شدند، و CIMT را با شکل دیگری از CIMT، یا دوز پائین، دوز بالا یا فرم جایگزین دوز تطبیق داده شده از مداخله اندام فوقانی مانند مداخله دو-دستی مقایسه کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عملکرد دو-دستی، ظرفیت یک-دستی و توانایی دستی. پیامدهای ثانویه شامل اقدامات خود-مراقبتی، عملکرد بدن، مشارکت و کیفیت زندگی بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را برای حذف مطالعات نامناسب غربالگری کردند. پنج نویسنده مرور برای استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در هر مطالعه وارد شده جفت شدند. ارزیابی‌های سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) توسط دو نویسنده مرور انجام شد.

نتایج اصلی: 

ما 36 کارآزمایی (1264 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، که بین سال‌های 2004 و 2018 منتشر شدند. حجم نمونه‌ها از 11 تا 105 (میانگین: 35) متغیر بود. میانگین سنی 5.96 سال (انحراف معیار (SD): 1.82)، بین سه ماه و 19.8 سال؛ 53% از شرکت‌کنندگان مرد و 47% مبتلا به بیماری همی‌پلژی سمت چپ (left hemiplegia) بودند. پنجاه‌وهفت معیار پیامدی در سراسر مطالعات استفاده شدند. متوسط طول برنامه‌های CIMT چهار هفته (بین یک و 10 هفته) گزارش شد. تعداد جلسات بین دو بار در هفته و هفت روز در هفته متغیر بود. مدت زمان جلسات مداخله از 0.5 تا هشت ساعت در روز بودند. میانگین مجموع ساعات CIMT ارائه‌شده 137 ساعت بود (بین 20 تا 504 ساعت متغیر بود). رایج‌ترین دستگاه‌های محدودکننده یک میت/دستکش یا یک آویز یا اسلینگ بود (11 مطالعه در هر مورد).

ما در سراسر مطالعات، خطر سوگیری را متوسط تا بالا ارزیابی کردیم.

⁧⁧⁧⁩⁩⁩نتایج کلیدی: پیامدهای اولیه در نقطه پایانی اولیه (بلافاصله پس از مداخله)⁧⁧⁩⁩

⁦⁧⁧⁩ CIMT در برابر مقایسه دوز پائین (مثلا کار-درمانی)⁧⁧⁩⁩

شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که CIMT نسبت به مقایسه با دوز پائین برای بهبود عملکرد دو-طرف موثرتر است (تفاوت میانگین (MD): 5.44 واحد در مقیاس Assisting Hand Assessment (AHA)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.37 تا 8.51).

CIMT نسبت به مقایسه با دوز پائین برای بهبود ظرفیت یک-دستی موثرتر بود (Quality of upper extremity skills test (QUEST) - Dissociated movement؛ MD؛ 5.95؛ 95% CI؛ 2.02 تا 9.87؛ Grasps؛ MD؛ 7.57؛ 95% CI؛ 2.10 تا 13.05؛ Weight bearing؛ MD؛ 5.92؛ 95% CI؛ 2.21 تا 9.6؛ Protective extension؛ MD؛ 12.54؛ 95% CI؛ 8.60 تا 16.47). سه مطالعه عوارض جانبی را، از جمله ناامیدی، امتناع از قبول محدودیت و تحریکات پوستی برگشت‌پذیر ناشی از قالب‌گیری، گزارش کردند.

⁦⁧⁧⁩ CIMT در برابر مقایسه دوز بالا (مثلا کار-درمانی فردی شده، درمان دو-دستی)⁧⁧⁩⁩

هنگامی که CIMT با یک مقایسه دوز بالا مقایسه شد، برای بهبود عملکرد دو-دستی موثرتر نبود (MD؛ 0.39- واحد از AHA؛ 95% CI؛ 3.14- تا 2.36). هیچ شواهدی وجود نداشت که CIMT از یک مقایسه با دوز بالا برای بهبود ظرفیت یک-دستی در یک مطالعه واحد با استفاده از QUEST موثر باشد (Dissociated movement؛ MD؛ 0.49؛ 95% CI؛ 10.71- تا 11.69؛ Grasp؛ MD؛ 0.20-؛ 95% CI؛ 11.84- تا 11.44). دو مطالعه گزارش دادند که برخی از کودکان از مشارکت در CIMT ناامید شدند.

⁦⁦ ⁧⁩⁩⁩CIMT در مقابل مقایسه با دوز همسان (به عنوان مثال Hand Arm Bimanual Intensive Therapy؛ درمان یک-دستی؛ کار-درمانی)⁦ ⁩⁩⁧

هیچ شواهدی از تفاوت در عملکرد دو-دستی بین گروه‌های دریافت کننده CIMT یا مقایسه دوز همسان دیده نشد (MD؛ 0.80 واحد از AHA؛ 95% CI؛ 0.78- تا 2.38).

هیچ شواهدی به دست نیامد که CIMT نسبت به مقایسه دوز همسان برای بهبود ظرفیت یک-دستی موثرتر باشد (Box and Blocks Test؛ MD؛ 1.11؛ 95% CI؛ 0.06- تا 2.28؛ Melbourne Assessment؛ MD؛ 1.48؛ 95% CI؛ 0.49- تا 3.44؛ QUEST Dissociated movement؛ MD؛ 6.51؛ 95% CI؛ 0.74- تا 13.76؛ Grasp؛ MD؛ 6.63؛ 95% CI؛ 2.38- تا 15.65؛ Weightbearing؛ MD؛ 2.31-؛ 95% CI؛ 8.02- تا 3.40) به جز برای Protective extension domain (MD؛ 6.86؛ 95% CI؛ 0.14 تا 13.58).

هیچ شواهدی از تفاوت‌ها در توانایی دستی بین گروه‌های دریافت کننده CIMT یا مقایسه دوز همسان دیده نشد (ABILHAND-Kids؛ MD؛ 0.74؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.18). از 15 مطالعه، دو کودک CIMT را تحمل نکردند و سه کودک در استفاده از CIMT با مشکل مواجه شدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری