سوال مطالعه مروری
برای نگاه کردن به این‌که تغذیه بیماران، زودهنگام پس از جراحی (به صورت خوراکی یا از طریق لوله) می‌تواند به آنها کمک کند با عوارض کمتر، زودتر بیمارستان را ترک کنند یا خیر.
پیشینه
به طور مرسوم، پس از جراحی دستگاه گوارش، معمول است که به بیماران هیچ غذایی داده نمی‌شود تا زمانی که بعضی عملکرد روده آنها بازگردد (به عنوان مثال صدای روده، خارج شدن باد و حرکت روده). مطالعات بررسی کرده‌اند که غذا دادن به بیماران خیلی زود پس از جراحی می‌تواند به کاهش عوارض (مثلا پنومونی) کمک کند، اما نتایج متفاوتی نیز وجود دارد. مهم است که این مرور به‌روز شود چون شواهد در مرورهای قبلی گسترده نیستند. ارتباط تغذیه زودهنگام پس از ترکیب آن در برنامه مراقبت از بیمار (که به عنوان تقویت دوره نقاهت پس از جراحی شناخته میشود)، هم‌چنان یک سوال مهم برای پاسخ دادن باقی می‌ماند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور 17 مطالعه مرتبط را پیدا کرد که 1437 شرکت‌کننده را در کل وارد کردند که تحت جراحی دستگاه گوارش تحتانی (دیستال تا لیگامان تریتز (ligament of Treitz)) قرار گرفته بودند.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را پیدا کردیم که نشان دادند بیمارانی که طی 24 ساعت اول پس از جراحی مواد غذایی دریافت کرده‌اند، حدود دو روز زودتر از بیمارانی که تا زمان بازگشت فعالیت روده هیچ غذایی به آنها داده نشد، بیمارستان را ترک کردند. با این حال، کیفیت شواهد پائین است و بنابراین تغذیه زودهنگام پس از جراحی ممکن است منجر به ترک زودتر بیماران از بیمارستان نشود. آنها هم‌چنین ممکن است با کاهش خطر مرگ مواجه شوند. با این حال، ما شواهد ضعیفی را یافتیم که نشان می‌داد بیمارانی که در اولین روز پس از جراحی به آنها تغذیه داده شد، در معرض خطر بیشتر استفراغ قرار گرفتند. هیچ تفاوتی در نرخ عوارض (مانند عفونت زخم یا پنومونی) بین بیمارانی که زود تغذیه می‌شدند و بیمارانی که زود تغذیه نشدند، وجود نداشت.
کیفیت شواهد
همه مطالعات دارای کیفیت پائین بودند که ممکن است به این معنا باشد که نتایج آنها کمتر قابل اعتماد است. برای بررسی بیشتر تغذیه زودهنگام پس از جراحی، مطالعات بیش‌تری مورد نیاز است که بزرگ‌تر بوده و کیفیت بهتری داشته باشند.
این مرور پیشنهاد می‌کند که تغذیه زودهنگام روده‌ای ممکن است منجر به کاهش LoS پس از جراحی شود، با این حال باید به دلیل ناهمگونی قابل توجه و شواهد با کیفیت پائین، تفسیر محتاطانه انجام شود. برای تمام پیامدهای دیگر (عوارض پس از جراحی، مورتالیتی، حوادث جانبی، و QoL) یافته‌ها بی‌نتیجه هستند و لزوم انجام کارآزمایی‌های بیشتر برای تقویت درک ما از تغذیه زودهنگام برای این موارد توجیه میشود. در این مرور به‌روز شده، فقط چند مطالعه بیشتر وارد شده و این تعداد کوچک بوده و کیفیت ضعیفی داشتند.
برای بهبود شواهد، کارآزمایی‌های آتی باید مسائل کیفی را مورد توجه قرار داده و بر تعریف مشخص و اندازه‌گیری عوارض پس از جراحی برای مقایسه بهتر بین مطالعات تمرکز کنند. با این حال، با توجه به معرفی پروتکل‌های پیگیری سریع (fast track) که شامل یک مولفه تغذیه زودهنگام می‌شوند، کارآزمایی‌های آتی ممکن است چالش‌برانگیز باشند. یک کارآزمایی عملی‌تر ممکن است برای بررسی تاثیر رژیم‌های متفاوت جذب انرژی پس از جراحی با پیامدهای مرتبط انجام شود.
این یک مرور به‌روز شده از مروری است که آخرین بار در سال 2011 منتشر شد. این مرور روی تغذیه زودهنگام روده‌ای پس از جراحی پس از جراحی دستگاه گوارش تحتانی، تمرکز می‌کند. مدیریت مرسوم عبارت است از «هیچ با دهان»، که در آن بیماران پس از بازگشت عملکرد روده، مایعات و به دنبال آن، جامدات را دریافت می‌کنند. اگرچه چندین کارآزمایی بروز کم‌تری از عوارض عفونی و درمان سریع‌تر زخم را با تغذیه زودهنگام گزارش کرده‌اند، دیگر کارآزمایی‌ها تاثیری را نشان نداده‌اند. مزیت فوری دریافت انرژی (کربوهیدرات‌ها، پروتئین یا چربی) می‌تواند ریکاوری را با عوارض کم‌تری افزایش دهد و این امر یک ارزیابی سیستماتیک را تضمین می‌کند.
ارزیابی این‌که شروع زودهنگام تغذیه روده‌ای پس از جراحی (طی 24 ساعت)، دریافت خوراکی و هر نوع تغذیه لوله‌ای (معده‌ای، دئودنال (duodenal) یا ژژونال (jejunal))، در مقایسه با مدیریت مرسوم (تغذیه با تاخیر)، همراه با طول کوتاه‌تر اقامت بیمارستان (length of hospital stay; LoS)، عوارض کمتر، مورتالیتی و حوادث جانبی در بیمارانی که تحت جراحی دستگاه گوارش تحتانی قرار دارند (دیستال تا لیگامنت تریتز (Treitz))، میشود.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین 2017، شماره 10)؛ Ovid MEDLINE (از 1950 تا 15 نوامبر 2017)؛ Ovid Embase (از 1974 تا 15 نوامبر 2017) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین کارآزمایی‌های در حال انجام را در ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (15 نوامبر 2017) جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات شناسایی شده و مرورهای قبلی سیستماتیک را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه آغاز زودهنگام تغذیه روده‌ای (درون 24 ساعت) با عدم تغذیه در شرکت‌کنندگان بزرگسال تحت جراحی دستگاه گوارش تحتانی پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعه را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین متناسب با این مرور ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تجزیهوتحلیل داده‌ها با توجه به توصیه‌های کاکرین انجام شد.
کیفیت شواهد را با توجه به سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
پیامدهای اولیه LoS و عوارض پس از جراحی (عفونت‌های زخم، آبسه‌های داخل شکمی، پاره شدن آناستوموز، پنومونی) بودند.
پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: مورتالیتی، حوادث جانبی (تهوع، استفراغ) و کیفیت زندگی (QoL).
LoS با استفاده از تفاوت میانگین (MD (ارائه شده به صورت میانگین +/- SD) تخمین زده شد. برای سایر پیامدها ما خطر نسبی (RR) شایع را تخمین زدیم و 95% فواصل اطمینان مربوطه را محاسبه کردیم. برای تجزیهوتحلیل، ما از یک مدل اثرات تصادفی واریانس-معکوس برای پیامد اولیه (LoS) و مدل اثرات تصادفی منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) برای پیامدهای ثانویه استفاده کردیم. هم‌چنین تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) را انجام دادیم.
ما 17 RCT را با 1437 شرکت‌کننده که تحت جراحی دستگاه گوارش تحتانی قرار گرفتند، شناسایی کردیم. اکثر مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) در دو یا چند حوزه بودند. شش مطالعه با خطر پائین سوگیری انتخاب به دلیل تولید تصادفی توالی قضاوت شدند و جزئیات کافی برای قضاوت در مورد پنهانسازی تخصیص در تمام 17 مطالعه وجود نداشت. با توجه به سوگیری عملکرد و جانبداری؛ 14 مطالعه گزارش دادند که هیچ تلاشی برای کورسازی شرکت‌کنندگان انجام نشد و کورسازی پرسنل نیز مورد بحث قرار نگرفته است. فقط یک مطالعه با خطر پائین سوگیری برای کورسازی ارزیابان پیامد مورد قضاوت قرار گرفت. با توجه به داده‌های پیامد ناقص، سه مطالعه در معرض خطر بالایی قرار گرفتند چون آنها بیش از 10% تفاوت در داده‌های ازدست‌رفته بین گروه‌ها داشتند. برای گزارش‌دهی انتخابی، نه مطالعه با خطر سوگیری نامشخص رتبه‌بندی شدند، زیرا پروتکل‌هایی ارائه نشده بودند و هشت مطالعه موضوعاتی با داده‌های ازدست‌رفته یا گزارش‌دهی ناقص نتایج داشتند.
LOS در 16 مطالعه گزارش شد (1346 شرکت‌کننده). میانگین LoS از چهار روز تا 16 روز در گروه‌های تغذیه زودهنگام و از 6.6 تا 23.5 روز در گروه‌های کنترل متغیر بود. تفاوت میانگین (MD) در LoS معادل 1.95 روز (95% CI؛ 2.99- تا 0.91-؛ P < 0.001) کمتر در گروه تغذیه زودهنگام بود. با این حال، ناهمگونی قابل توجهی میان مطالعات وارد شده (I2 = %81؛ Chi2 = 78.98؛ P < 0.00001) موجود بود، بنابراین کیفیت کلی زندگی برای LoS پائین است. این نتایج با TSA تایید شدند که نشان می‌دهند Z‐curve تجمعی مرز پیگیری پایش متوالی کارآزمایی را برای مزیت قطع کرد.
ما هیچ تفاوتی را در بروز عوارض پس از جراحی نیافتیم: عفونت زخم (12 مطالعه؛ 1181 شرکت‌کننده؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.52؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، آبسه‌های داخل شکمی (6 مطالعه؛ 554 شرکت‌کننده؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.26 تا 3.80؛ شواهد با کیفیت پائین)، نشت/پاره شدن آناستوموز (13 مطالعه؛ 1232 شرکت‌کننده؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.61؛ شواهد با کیفیت پائین، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) = 100) و پنومونی (10 مطالعه؛ 954 شرکت‌کننده؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.42؛ شواهد با کیفیت پائین؛ NNTB = 333).
مورتالیتی در 12 مطالعه (1179 شرکت‌کننده) گزارش شد و هیچ تفاوت بین گروهی را نشان نداد (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.52؛ P = 0.26؛ I2 = 0%؛ Chi2 = 3.08؛ P = 0.96؛ شواهد با کیفیت پائین). شایع‌ترین علت گزارش شده برای مرگ‌ومیر، نشت آناستوموز، سپسیس و انفارکتوس حاد میوکارد بود.
هفت مطالعه (613 شرکت‌کننده) استفراغ (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.58؛ P = 0.10؛ I2 = 0%؛ Chi2 = 4.98؛ P = 0.55؛ شواهد با کیفیت پائین، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) = 19) و دو مطالعه (118 شرکت‌کننده) تهوع (RR: 0.95؛ 0.71 تا 1.26؛ شواهد با کیفیت پائین) را گزارش کردند. چهار مطالعه ترکیب تهوع و استفراغ (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.74؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را گزارش کردند. یک مطالعه ارزیابی QoL را گزارش کرد، نمرات میان گروه‌ها در 30 روز پس از ترخیص روی مقیاس کیفیت زندگی EORTC QLQ‐C30 یا EORTC QlQ‐OV28 تفاوتی نداشتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.