肠道手术后24小时内肠内营养对住院时间和术后并发症的影响

综述问题

探究在手术后早期(经口服或导管)给患者喂食是否可以减少其住院时间和术后并发症。

背景

消化道手术后,通常不给予患者任何食物,直到他们的肠道恢复部分功能(如:肠鸣音,排气,排便)。既往有研究关注术后早期喂养患者是否有助于减少并发症(如肺炎),但结果存在争议。由于此前综述中的证据不够全面,因此更新此综述十分重要。将早期喂养纳入病人护理方案(也称为术后加速康复(ERAS))后的相关性,仍然是一个亟待解决的问题。

研究特征

这项系统综述发现了17项相关研究,共招募了1437名接受下消化道手术(十二指肠悬韧带远端)的患者。

主要结果

我们发现有证据表明,与肠道功能恢复之前不给予肠内营养支持的患者相比,术后24小时内获得肠内营养支持的患者可提前近两天出院。然而,此证据的质量很低,因此术后早期营养支持可能不会让患者提早出院。但其可能会降低患者的死亡风险。然而, 我们发现,有微弱的证据表明,手术后第一天内给予患者肠内营养更容易增加患者呕吐的风险。早期进食的患者与未进食的患者在并发症发生率方面(如伤口感染或肺炎)没有差异。

证据质量

所有研究的质量都很低,这可能意味着其结果可信度不高。为了进一步探索手术后的早期喂养对患者的影响,还需要更多大规模、质量更好的研究。

作者结论: 

此系统综述表明,早期肠内营养可能会导致较低术后LoS评分。然而,由于证据具有较大的异质性且质量低,研究结果应谨慎解读。对于其他结局(术后并发症、死亡率、不良事件和QoL)的结果并不确定,有必要进行进一步的试验以提高术后早期喂养对这些结果影响的理解。本次更新只纳入了少量小样本、低质量的研究。

为了提高证据,未来的试验应解决质量问题,并侧重于明确定义和测量术后并发症,以便更好地进行研究之间的比较。但是,由于临床上已经采用了包含早期喂养组成的快速康复外科方案,未来开展相关试验可能面临挑战。一个更可行的试验可能是研究不同的术后能量摄入方案对相关结果的影响。

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研究背景: 

本综述是对2011年已发表综述的更新。重点研究下消化道手术后早期肠内营养支持。传统的管理包括“术后禁食禁饮”,即肠道功能未恢复前通过肠外营养方式治疗,待肠道功能恢复后饮食。虽然有几项试验报告了接受早期喂养的患者感染并发症的发生率较低,伤口愈合较快, 但其他试验均未显示获益。摄入能量(碳水化合物、蛋白质或脂肪)的直接优势是可以在较少的并发症的情况下加快恢复,这需要系统的评估。

研究目的: 

为了评估与传统治疗(延迟营养供应)相比,早期启动术后早期肠内营养(24小时内)口服摄入和任何类型的管饲(胃、十二指肠或空肠)是否能够减少下消化道手术(十二指肠悬韧带远端)患者的住院时长(LoS)、并发症、死亡率和不良事件。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Conchrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, Cochrane图书馆2017年第10期)、Ovid MEDLINE(1950年至2017年11月15日)、Ovid Embase(1974年至2017年11月15日)。我们也检索了ClinicalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)上正在进行的试验(2017年11月15日)。我们还手工检索了已确定研究和早前的系统评价的参考文献。

纳入排除标准: 

我们纳入了比较成年受试者下消化道手术后接受早期肠内营养(24小时内)与否的随机对照试验(RCT)。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立使用Cochrane偏倚风险评估工具评估了试验质量并提取了数据。数据分析是根据Cochrane推荐进行的。

我们根据GRADE评估了证据的质量。

主要结局为LoS和术后并发症(伤口感染、腹腔脓肿、吻合口裂开、肺炎)。

次要结局是:死亡率、不良事件(恶心、呕吐) 和生活质量(QoL)。

LoS 是使用均值差(MD(以均值+/-SD表示)估计的。对于其他结局,我们估计了常见相对危险度 (RR),并计算了相关的95%置信区间。为了进行分析, 我们对主要结局(LoS)使用了倒方差加权法随机效应模型,对次要结局使用了mantel-haenszel随机效应模型。我们还进行了试验序贯分析(TSA)。

主要结果: 

我们确定了17项RCT,涉及1437名接受下消化道手术的受试者。大多数研究在两个或两个以上的条目存在很高或不明确的偏倚风险。在全部17项研究中,有6项研究随机序列生成的选择性偏倚风险较低,并且没有提供足够的细节来判断分配隐藏的情况。关于实施偏倚和测量偏倚,14项研究没有尝试对受试者实施盲法,也没有讨论对评价人员实施盲法。只有1项研究在结局测量盲法方面判断为低偏倚风险。关于不完整结局数据,3项研究因为组间缺失数据的差异超过了10%,被评为高风险。对于选择性报告,9项研究因没有提供研究方案被评为偏倚风险不明确,8项研究存在数据缺失或者报告结果不完整等问题。

16项研究报告了LoS(1346名受试者)。早期喂养组平均LoS时间范围为4天至16天,对照组为6.6天至23.5天。在早期喂养组中,LoS的平均差(MD)缩短了1.95天(95%CI [-2.99, -0.91],P <0.001)。然而,纳入研究之间存在很大的异质性(I2 = 81%,Chi2 = 78.98,P<0.00001), 因此LoS证据总体质量偏低。TSA分析显示累积的Z曲线越过了试验序贯监测边界以获益,证实了以上分析的结果。

我们发现术后并发症的发生率没有差异:伤口感染(12项研究,1181名受试者,RR=0.99,95%CI[0.64,1.52],极低质量证据);腹腔内脓肿(6项研究,554名受试者,RR=1.00,95%CI[0.26,3.80],低质量证据);吻合口渗漏/裂开(13项研究,1232受试者,RR=0.78,95%CI[0.38,1.61],低质量证据,获益需治疗人数(NNTB)= 100)和肺炎(10项研究,954名受试者,RR=0.88,95%CI[0.32,2.42],低质量证据,NNTB = 333)。

12项研究报告了死亡率(1179受试者),两组之间没有差异(RR=0.56,95%CI[0.21,1.52],P = 0.26,I2= 0%,Chi2 = 3.08,P = 0.96,低质量证据)。最常见的死亡原因是吻合口瘘、败血症和急性心肌梗死。

7项研究(613受试者)报告呕吐(RR=1.23, 95%CI[0.96,1.58],P = 0.10,I2 = 0%,Chi2 = 4.98,P = 0.55,低质量证据,有害结局需治疗人数(NNTH)= 19),两项研究(118名受试者)报告恶心(RR=0.95,95%CI[0.71,1.26],低质量证据)。四项研究报告了合并恶心和呕吐(RR=0.94, 95%置信区间CI=[0.51,1.74],极低质量证据)。1项研究报告了QoL评估结果,出院后第30天,无论EORTC QLQ-C30或EORTC QlQ-OV28量表,两组的QoL得分均没有差异(极低质量证据)。

翻译备注: 

原译者:杨思红(北京中医药大学循证医学中心),更新译者:蔡兆伦(四川大学华西医院胃肠外科),审校:余泽宇,张巍瀚(北京中医药大学循证医学中心)。2021年6月10日

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