پیام‌های کلیدی
ما دریافتیم، در حالی که کورتیکواستروئیدها ممکن است نشانه‌های بیماران مبتلا به ازوفاژیت ائوزینوفیلیک (eosinophilic esophagitis) را بهبود بخشند، قطعا تعداد سلول‌های آلرژیک (ائوزینوفیل‌ها (eosinophils)) را کاهش داده و در مقایسه با دارونما، ممکن است ظاهر بیماری را در معاینه بصری (اندوسکوپی) برای کودکان و بزرگسالان بهبود بخشند. آنها ممکن است به اندازه دارونما (placebo) (درمان ساختگی) بی‌خطر باشند.
ما به این نتیجه رسیدیم که داروهای بیولوژیکی (نوعی درمان که از مواد ساخته‌شده از ارگانیسم‌های زنده برای درمان بیماری استفاده می‌کند) ممکن است نشانه‌های بیماران مبتلا به ازوفاژیت ائوزینوفیلیک را بهبود بخشند، که قطعا تعداد سلول‌های آلرژیک را کاهش می‌دهند، و اینکه در مقایسه با دارونما، ممکن است برای کودکان و بزرگسالان از نظر ظاهر بیماری هنگام معاینه بصری، تفاوتی را ایجاد نکنند. آنها ممکن است به اندازه دارونما بی‌خطر باشند.
ازوفاژیت ائوزینوفیلیک چیست؟
ازوفاژیت ائوزینوفیلیک (eosinophilic esophagitis) یک بیماری آلرژیک مزمن است که در آن مری ملتهب شده (زخم)، و می‌تواند منجر به اختلال در بلع، استفراغ، سوزش سر دل و درد قفسه سینه و معده شود. ذرات موجود در غذاها یا هوا باعث ایجاد واکنش آلرژیک در سیستم ایمنی بدن و تولید سلول‌های ایمنی می‌شوند، که ائوزینوفیل (eosinophils) نامیده می‌شوند. سلول‌های مذکور در مری، لوله‌ای که دهان را به معده متصل می‌کند، تجمع می‌یابند. ازوفاژیت ائوزینوفیلیک نخستین‌بار در دهه 1990 شناسایی شد و از آن زمان به عنوان یک بیماری گوارشی مهم شناخته شده است. علت بروز آن مشخص نیست، اما ممکن است به ژنتیک همراه با محرک‌های محیطی مرتبط باشد. افراد مبتلا به این بیماری تمایل به ابتلا به بیماری‌های آلرژی دیگر نیز دارند. در حال حاضر، هیچ درمان قطعی برای ازوفاژیت ائوزینوفیلیک وجود ندارد، بنابراین درمان طولانی‌مدت ضروری است. درمان‌های استاندارد شامل رژیم‌های غذایی، کشش مری (دیلاتاسیون (dilation))، و مصرف داروهایی مانند کورتیکواستروئیدها، داروهای بیولوژیکی، و داروهای مهارکننده پمپ پروتون است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که بررسی شود درمان‌های دارویی موجود برای ازوفاژیت ائوزینوفیلیک در بهبود نشانه‌های بالینی بیماران، کاهش تعداد سلول‌های آلرژیک هنگام بررسی زیر میکروسکوپ و بهبود ظاهر بیماری در معاینه بصری موثر هستند یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که آنها چقدر بی‌خطر هستند و اینکه کیفیت زندگی بیمار را بهبود می بخشند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (مطالعاتی که در آنها افراد به یکی از دو یا چند گروه درمانی با استفاده از یک روش تصادفی اختصاص داده می‌شوند) بودیم که هر نوع درمان دارویی را برای ازوفاژیت ائوزینوفیلیک با هر درمان دارویی دیگر، هم در بزرگسالان و هم در کودکان، مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 41 مطالعه را با 3253 شرکت‌کننده یافتیم. یازده مطالعه فقط شامل کودکان و مابقی شامل ترکیبی از کودکان و بزرگسالان بودند. تعداد 19 مقایسه را شناسایی کردیم. در این خلاصه، نتایج دو مقایسه اصلی را ارائه می‌دهیم: کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما و داروهای بیولوژیکی در مقایسه با دارونما.
به این نتیجه رسیدیم که کورتیکواستروئیدها ممکن است در بهبود نشانه‌های بالینی بیماران بهتر از دارونما باشند. در رابطه با اینکه کورتیکواستروئیدها در کاهش مقدار ائوزینوفیل‌ها (سلول‌های آلرژیک) هنگام بررسی زیر میکروسکوپ بهتر از دارونما هستند، بسیار مطمئن هستیم. کورتیکواستروئیدها ممکن است در بهبود ظاهر بیماری تحت معاینه بصری (اندوسکوپی) بهتر از دارونما باشند. همچنین دریافتیم افرادی که کورتیکواستروئید مصرف می‌کنند، ممکن است کمتر مطالعه را به دلیل تاثیرات ناخواسته یا مضر (عوارض جانبی) ترک کنند، و در مقایسه با دارونما احتمالا دچار تعداد مشابهی از عوارض جانبی جدی و عوارض جانبی کلی می‌شوند. ممکن است هیچ تفاوتی میان کورتیکواستروئیدها و دارونما از نظر بهبودی در کیفیت زندگی بیمار وجود نداشته باشد.
به این نتیجه رسیدیم که داروهای بیولوژیکی ممکن است در بهبود نشانه‌های بالینی بیماران بهتر از دارونما باشند. بیولوژیک‌ها در کاهش تعداد سلول‌های آلرژیک هنگام بررسی زیر میکروسکوپ ممکن است بهتر از دارونما عمل کنند. داروهای بیولوژیکی ممکن است از نظر بهبودی در ظاهر بیماری تحت معاینه بصری، تفاوتی با دارونما نداشته باشند. همچنین دریافتیم افرادی که از داروهای بیولوژیکی استفاده می‌کنند، در مقایسه با دارونما، به یک اندازه احتمال دارد مطالعه را به دلیل عوارض جانبی ترک کنند، یا دچار عوارض جانبی جدی شده، و ممکن است دچار تعداد مشابهی از کل عوارض جانبی شوند. ممکن است هیچ تفاوتی میان داروهای بیولوژیکی و دارونما از نظر بهبودی در کیفیت زندگی بیمار وجود نداشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد فقط در مورد کودکان کاملا محدود بود و ما نمی‌دانیم که نتیجه‌گیری‌های فوق می‌توانند به‌طور خاص برای کودکان اعمال شوند یا خیر. یکی دیگر از محدودیت‌های شواهد این است که پیامدها به روش‌های مختلفی اندازه‌گیری شدند، که ممکن است نتیجه‌گیری‌های ما را محدود کرده باشند. دیگر درمان‌های مورد استفاده در شرکت‌کنندگان نیز موضوعی بود که میان افراد بسیار متفاوت بوده، و ممکن است بر نتیجه‌گیری‌های ما تاثیر گذاشته باشند. در نهایت، محدودیت‌هایی در نتیجه‌گیری‌هایی وجود داشت که توانستیم در مورد تاثیرات جنسیت، سن، وسعت بیماری، دوز دارو، و نوع کورتیکواستروئید یا داروی بیولوژیکی انجام دهیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا 3 مارچ 2023 به‌روز است.
زمانی که کورتیکواستروئیدها (در مقایسه با دارونما) به صورت پیامدهای دو حالتی و پیامدهای پیوسته، از تعاریف مطالعه اولیه گزارش شدند، ممکن است منجر به بهبودی در نشانه‌های بالینی شوند. کورتیکواستروئیدها منجر به افزایش زیادی در بهبودی هیستولوژیکی شده ( پیامد دو حالتی) و در مقایسه با دارونما، ممکن است بهبودی هیستولوژیکی بیماری را افزایش دهند (پیامد پیوسته). کورتیکواستروئیدها ممکن است بهبودی اندوسکوپیکی را افزایش دهند یا خیر (بسته به اینکه پیامد به صورت دو حالتی اندازه‌گیری شود یا پیوسته). زمانی که کورتیکواستروئیدها با دارونما مقایسه می‌شوند، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی ( پیامد دو حالتی) ممکن است کمتر رخ دهد.
هنگامی که بهبودی در نشانه‌های بالینی بیماری به صورت یک پیامد دو حالتی گزارش شدند، داروهای بیولوژیکی (در مقایسه با دارونما) ممکن است منجر به این پیامد نشده و شاید منجر به افزایش بهبودی در نشانه‌های بالینی بیماری (به صورت یک پیامد پیوسته)، بر اساس تعاریف مطالعه اولیه، شوند. هنگامی که بهبودی هیستولوژیکی به صورت یک پیامد دو حالتی گزارش شوند، داروهای بیولوژیکی منجر به افزایش زیادی در آن می‌شوند، اما در مقایسه با دارونما، زمانی که به صورت یک پیامد پیوسته گزارش شوند، این امر نامطمئن است. داروهای بیولوژیکی ممکن است بهبودی اندوسکوپیکی را افزایش ندهند (پیامد دو حالتی)، اما زمانی که این پیامد به صورت یک پیامد پیوسته اندازه‌گیری شود، این مساله نامطمئن است. زمانی که داروهای بیولوژیکی با دارونما مقایسه شوند، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی به عنوان یک پیامد دو حالتی ممکن است بیشتر رخ دهد.
ازوفاژیت ائوزینوفیلیک (eosinophilic esophagitis; EoE) یک بیماری التهابی ائوزینوفیلیک مزمن با واسطه آنتی‌ژن است و فقط مری را درگیر می‌کند. تشخیص EoE به عنوان یک اختلال بالینی-پاتولوژیکی (clinicopathologic)، به مجموعه‌ای از نشانه‌های بالینی اختلال عملکرد مری و یافته‌های هیستولوژیکی (حداقل 15 ائوزینوفیل/میدان دید میکروسکوپی با بزرگنمایی بالا (eosinophils/high-powered microscope field; eos/hpf)) نیاز دارد. دستورالعمل‌های بالینی فعلی دیگر نیازی به عدم پاسخ به داروهای مهارکننده پمپ پروتون برای تائید تشخیص EoE ندارند، اما همچنان پیشنهاد می‌کنند که دیگر اتیولوژی‌های ائوزینوفیلی مری کنار گذاشته شوند.
اهداف درمانی برای EoE، بهبود نشانه‌های بالینی، برطرف شدن ائوزینوفیلی مری و دیگر ناهنجاری‌های هیستولوژیکی، بهبودی در اندوسکوپی، بهبود کیفیت زندگی، بهبود عملکرد مری، به حداقل رساندن عوارض جانبی درمان، و پیشگیری از پیشرفت بیماری و عوارض بعدی هستند.
در حال حاضر، هیچ درمانی برای EoE وجود ندارد، بنابراین درمان طولانی‌مدت آن ضروری است. روش‌های درمانی استاندارد شامل اصلاح رژیم غذایی، دیلاتاسیون مری و درمان دارویی می‌شود. درمان‌های دارویی موثر شامل کورتیکواستروئیدها، درمان‌های بیولوژیکی به سرعت در حال ظهور، و داروهای مهارکننده پمپ پروتون هستند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلات دارویی در افراد مبتلا به ازوفاژیت ائوزینوفیلیک.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov، و WHO ICTRP را تا 3 مارچ 2023 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که هر نوع مداخله پزشکی یا رژیم غذایی حذف غذا را برای درمان ازوفاژیت ائوزینوفیلیک، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، با هر مداخله دیگری (از جمله دارونما (placebo)) مقایسه کردند.
گروه‌های دوتایی از نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده و استخراج داده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. پیامدها را در قالب خطر نسبی (RR) و تفاوت میانگین یا تفاوت میانگین استانداردشده (MD/SMD) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از: بهبودی بالینی، هیستولوژیکی، و اندوسکوپی، و خروج بیمار از مطالعه به دلیل ابتلا به عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: عوارض جانبی جدی و کلی، و کیفیت زندگی.
تعداد 41 RCT را با 3253 شرکت‌کننده وارد کردیم. یازده مطالعه شامل بیماران اطفال بودند و مابقی، هم کودکان و هم بزرگسالان را انتخاب کردند. چهار مطالعه شامل بیماران مبتلا به بیماری غیرفعال و بقیه شامل بیماران مبتلا به بیماری فعال بودند. تعداد 19 مقایسه مداخله‌ای را شناسایی کردیم. در این چکیده، نتایج پیامدهای اولیه را برای دو مقایسه اصلی ارائه می‌کنیم: کورتیکواستروئیدها در برابر دارونما و داروهای بیولوژیکی در برابر دارونما، بر اساس پیامدهای از پیش تعیین‌شده و تعریف‌شده در مطالعات اولیه.
چهارده مطالعه کورتیکواستروئیدها را با دارونما برای القای بهبودی مقایسه کردند و سطح خطر سوگیری برای این مطالعات عمدتا پائین بود.
کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به بهبودی بالینی اندکی بیشتر شده (20% بیشتر)، که به صورت دو حالتی (dichotomous) اندازه‌گیری شد (خطر نسبی (RR): 1.74؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.80؛ 6 مطالعه، 583 شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) = 4؛ قطعیت پائین)، و به بهبودی بالینی اندکی بیشتر بی‌انجامند، که به صورت متغیر پیوسته (continuous) اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.51؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.85؛ 5 مطالعه، 475 شرکت‌کننده، قطعیت پائین).
کورتیکواستروئیدها منجر به بهبودی زیادی در زمینه هیستولوژیکی شدند (63% بیشتر)، که به صورت دو حالتی اندازه‌گیری شدند (RR: 11.94؛ 95% CI؛ 6.56 تا 21.75؛ 12 مطالعه، 978 شرکت‌کننده؛ NNTB = 3؛ قطعیت بالا)، و ممکن است منجر به بهبودی هیستولوژیکی شوند که به صورت پیوسته اندازه‌گیری می‌شوند (SMD: 1.42؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.82؛ 5 مطالعه، 449 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین).
کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به بهبودی اندک یا عدم بهبودی اندوسکوپیکی شوند که به صورت دو حالتی اندازه‌گیری شده (RR: 2.60؛ 95% CI؛ 0.82 تا 8.19؛ 5 مطالعه، 596 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)، و ممکن است منجر به بهبودی اندوسکوپیکی شوند، که به صورت پیوسته اندازه‌گیری شدند (SMD: 1.33؛ 95% CI؛ 0.59 تا 2.08؛ 5 مطالعه، 596 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین).
کورتیکواستروئیدها ممکن است موجب موارد کمتری از خروج از مطالعه به دلیل ابتلا به عوارض جانبی شوند (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.96؛ 14 مطالعه، 1032 شرکت‌کننده، قطعیت پائین).
نه مطالعه داروهای بیولوژیک را با دارونما برای القای بهبودی مقایسه کردند.
داروهای بیولوژیکی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بهبودی بالینی شوند، که به صورت دو حالتی اندازه‌گیری شدند (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.52؛ 5 مطالعه، 410 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)، و ممکن است منجر به بهبودی بالینی بهتری شوند، که به صورت پیوسته اندازه‌گیری شدند (SMD: 0.50؛ 95% CI؛ CI؛ 0.22 تا 0.78؛ 7 مطالعه، 387 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط).
داروهای بیولوژیکی منجر به بهبودی هیستولوژیکی بیشتری می‌شوند (55% بیشتر)، که به صورت دو حالتی اندازه‌گیری شدند (RR: 6.73؛ 95% CI؛ 2.58 تا 17.52؛ 8 مطالعه، 925 شرکت‌کننده؛ NNTB = 2؛ قطعیت متوسط). زمانی که این موارد به صورت پیوسته اندازه‌گیری شدند، نتوانستیم برای این پیامد نتیجه‌گیری کنیم (SMD: 1.01؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.66؛ 6 مطالعه، 370 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین).
داروهای بیولوژیکی ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بهبودی اندوسکوپیکی شوند، که به صورت دو حالتی اندازه‌گیری شدند (تاثیر درمان قابل تخمین نیست، قطعیت پائین). زمانی که این موارد به صورت پیوسته اندازه‌گیری شدند، نمی‌توانیم برای این پیامد نتیجه‌گیری کنیم (SMD: 2.79؛ 95% CI؛ 0.36 تا 5.22؛ 1 مطالعه، 11 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین).
ممکن است هیچ تفاوتی در موارد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی وجود نداشته باشد (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.88 تا 2.74؛ 8 مطالعه، 792 شرکت‌کننده، قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.