هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین یافتن بهترین راه برای کاهش خطاهای دارویی توسط متخصصان مراقبت اولیه سلامت در بیماران بزرگسال است که منجر به پذیرش در بیمارستان، مراجعه به اورژانس و مرگ‌ومیر می‌شود. ما می‌خواستیم بدانیم هدف قرار دادن متخصصان سلامت فردی (یعنی با مواد آموزشی و یادآوری‌ها در مورد میزان مصرف دارو و غیره)، تغییر سازمان مراقبت اولیه (به عنوان مثال بازنگری نقش‌های حرفه‌ای مانند تجویز توسط پرستار یا داروساز و غیره) یا اقدامات ساختاری، مانند تنظیم خدمات پایش کیفیت می‌تواند خطاهای دارویی را توسط متخصصان مراقبت سلامت اولیه کاهش دهد یا خیر. برای پاسخ به این سوال مطالعات مرتبط را جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل کردیم و 30 مطالعه را پیدا کردیم.
پیام‌های کلیدی
30 مطالعه (169,969 شرکت‌کننده) در این مرور کاکرین نشان داد که اقدامات با هدف کاهش خطاهای دارویی، مانند مرورهای دارویی توسط داروسازان و پزشکان احتمالا سبب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افراد بستری شده در بیمارستان، تعداد پذیرش‌های بیمارستانی، تعداد مراجعه کنندگان به اورژانس، یا مرگ‌ومیر می‌شود. به طور کلی، معلوم شده که تمامی اقدامات توصیف شده در این مرور مزایای نامشخصی دارند. ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مناسب با معیارهای اقدامات ساختاری باشد. محدودیت اصلی این مرور، تعداد کم مطالعات مربوط به هر یک از روش‌ها و نیز قطعیت پائین شواهد است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
داروهای تجویز شده یکی از قوی‌ترین ابزارهای موجود برای پزشکان عمومی (general practitioners; GP) در پیشگیری و درمان بیماری است. حوادث جانبی مرتبط با دارو ممکن است ناشی از واکنش‌های نامطلوب افراد به دارو (معمولا غیر-قابل پیشگیری) یا ناشی از خطاهای دارویی (معمولا قابل پیشگیری) باشد. اثربخشی روش‌های حرفه‌ای و سازمانی را در مقایسه با مراقبت استاندارد در محیط‌های مراقبت اولیه (نمونه‌هایی از محیط‌های مراقبت اولیه از جمله طبابت بالینی، داروخانه‌های عمومی، منازل بیماران، محیط‌های جامعه، کلینیک‌های سرپایی و مراکز مراقبت از سالمندان) جهت کاهش خطاهای دارویی قابل پیشگیری که منجر به پذیرش‌های بیمارستانی، مراجعه به اورژانس و مرگ‌ومیر در بزرگسالانی که در مراقبت اولیه به آنها دارو تجویز می‌شود مطالعه کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
در این تجزیه‌وتحلیل 30 مطالعه را وارد کردیم. 26 مطالعه را به عنوان سازمانی و چهار مطالعه باقی‌مانده را به عنوان اقدامات حرفه‌ای طبقه‌بندی کردیم. در جست‌وجوهایمان هیچ فعالیت ساختاری را مشاهده نکردیم. مطالعاتی که در این مرور کاکرین انجام شده، نشان داد که بر اساس شواهد با قطعیت متوسط و پائین، اقدامات در مراقبت اولیه برای کاهش خطاهای داروهای قابل پیشگیری شاید منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی می‌شود که در بیمارستان بستری می‌شوند یا بر تعداد بستری شدگان، مراجعه کنندگان به اورژانس، یا مرگ‌ومیر تاثیر بگذارد. بیشتر مطالعات در انگلستان و ایالات متحده انجام شد؛ مطالعات انجام شده در کشورهای با سطح درآمد بالا با جمعیت‌های آسیب‌پذیر (disadvantaged populations) و در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط صورت گرفت. این ممکن است بر تعمیم نتایج تاثیر بگذارد.
قطعیت شواهد
ما قطعیت کلی شواهد را برای اقدامات حرفه‌ای پیدا کردیم تا در پیامدهای گزارش شده به طور قابل توجهی متفاوت باشد: قطعیت متوسط برای تعداد پذیرش‌های بیمارستان، قطعیت بالا برای تعداد افرادی که در بیمارستان بستری شده بودند، قطعیت پائین برای تعداد مراجعه کنندگان به اورژانس و قطعیت متوسط برای مرگ‌و‌میرها. قطعیت شواهد برای اقدامات سازمانی کمتر متفاوت بود: قطعیت بسیار پائین برای تعداد پذیرش‌های بیمارستان، قطعیت پائین برای تعداد افرادی که در بیمارستان بستری شده بودند، و قطعیت بسیار پائین برای تعداد مراجعه کنندگان به اورژانس و مرگ‌و‌میرها.
برای بهبود کیفیت مطالعات در مورد انتخاب شرکت‌کنندگان و کورسازی کافی شرکت‌کنندگان و ارزیابان مطالعه باید کار بیش‌تری انجام شود. شرکت‌کنندگانی که از مطالعه خارج شدند، نگرانی دیگری در قطعیت شواهد بود. بودجه مطالعات وارد شده از منابع مختلف بود و تصمیم‌گیری درباره این که بودجه بر نتایج مطالعات تاثیر می‌گذارد یا خیر، کار دشواری است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که تا 4 اکتبر 2016 منتشر شده بودند.
بر اساس شواهد با قطعیت متوسط و پائین، مداخلات در مراقبت اولیه برای کاهش خطاهای دارویی قابل پیشگیری احتمالا در تعداد افرادی که در بیمارستان بستری می‌شوند یا تعداد بستری شدگان، مراجعه کنندگان به اورژانس یا مرگ‌ومیر سبب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت می‌شود. تنوع در ناهمگونی در تخمین‌های تجمعی به این معنی است که نتایج ما باید با احتیاط مطرح شود، زیرا مداخلات ممکن است در تمام مطالعات به دلیل تفاوت در نحوه ارائه مداخلات، تمرین پس‌زمینه و فرهنگ یا ارائه مداخلات، به‌طور هم‌سو و سازگار تاثیر نداشته باشند. پیش از توصیه‌های مبتنی بر شواهد، لازم است مطالعات بزرگ‌تری هم در مورد مداخلات حرفه‌ای و هم در مورد مداخلات سازمانی انجام شود. ما هیچ مداخلات ساختاری را شناسایی نکردیم و فقط چهار مطالعه را از مداخلات حرفه‌ای پیدا کردیم و بنابراین باید با این نوع مداخلات کار بیش‌تری انجام بگیرد. نیاز به انجام مطالعات با کیفیت بالا برای توصیف مداخلات در جزئیات بیشتر و تست پیامدهای مربوط به بیمار وجود دارد.
حوادث جانبی ناشی از دارو در مراقبت اولیه، عامل مهمی برای پذیرش بیمارستانی و مرگ‌ومیر است. حوادث جانبی ممکن است به دلیل واکنش‌های نامطلوب افراد به دارو (معمولا قابل پیشگیری نیست) یا ناشی از خطاهای دارویی (معمولا قابل پیشگیری) باشد.
تعیین اثربخشی مداخلات حرفه‌ای، سازمانی و ساختاری در مقایسه با مراقبت استاندارد برای کاهش خطاهای قابل پیشگیری دارویی توسط متخصصان مراقبت اولیه سلامت که منجر به بستری در بیمارستان، مراجعه به اورژانس و مرگ‌ومیر در بزرگسالان می‌شود.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 4 اکتبر 2016؛ همراه با چک کردن منابع؛ جست‌وجوی استنادات را جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعه به منظور شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم. هم‌چنین چندین منابع علمی منتشر نشده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که در آن متخصصان مراقبت سلامت خدمات پزشکی مبتنی بر جامعه را ارائه می‌دادند. هم‌چنین مداخلات را در کلینیک‌های سرپایی وابسته به یک بیمارستان وارد کردیم که در آن‌جا مردم توسط متخصصان مراقبت سلامت معاینه می‌شوند اما در بیمارستان بستری نمی‌شوند. فقط مداخلاتی را وارد کردیم که هدفشان کاهش خطاهای دارویی بوده و منجر به بستری در بیمارستان، مراجعه به اورژانس یا مرگ‌ومیر افراد می‌شود. همه شرکت‌کنندگانی را که، صرف‌نظر از سن، داروهای آنها توسط یک متخصص مراقبت سلامت اولیه تجویز شدند، وارد کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. هر یک از پیامدها (بستری در بیمارستان، مراجعه به اورژانس و مرگ‌ومیر)، در واحدهای طبیعی گزارش می‌شوند (یعنی تعدادی از شرکت‌کنندگان با یک رویداد در تعداد کل شرکت‌کنندگان در حال پیگیری). تمام پیامدها را به عنوان خطرات نسبی (RRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه کردیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
در این مرور 30 مطالعه (169,969 شرکت‌کننده) را برای بررسی مداخلات مختلف جهت پیشگیری از خطاهای دارویی وارد کردیم؛ چهار مطالعه به مداخلات حرفه‌ای پرداخت (8266 شرکت‌کننده) و 26 مطالعه مداخلات سازمانی (161,703 شرکت‌کننده) را توصیف کرد. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به مداخلات ساختاری پرداخته باشند. مداخلات حرفه‌ای شامل استفاده از فن‌آوری اطلاعات سلامت برای شناسایی افرادی که در معرض خطر مشکلات دارویی هستند، مراقبت پیشنهاد شده توسط کامپیوتر و انجام شده توسط پزشک، سیستم‌های الکترونیکی اخطار دهنده درباره تغییر مقدار دارو، مداخلات دارویی و پیگیری و مداخلات آموزشی در مورد مصرف دارو در جهت بهبود تجویزهای دارویی توسط پزشکان بوده است. مداخلات سازمانی شامل مرورهای دارویی توسط داروسازان، پرستاران یا پزشکان، کلینیک‌های تحت نظر پزشک و معاینه در منزل توسط پزشکان می‌شد.
تنوع زیادی در انواع متخصصان مربوطه و جایی که مطالعات انجام شده، وجود دارد. با این حال، بیشتر (61%) مداخلات توسط داروسازان یا ترکیبی از داروسازان و پزشکان انجام شد. این مطالعات در کشورهای مختلف زیادی صورت گرفت؛ 65% در ایالات متحده آمریکا یا انگلستان صورت گرفت. پیگیری همه آنها بین سه ماه تا 4.7 سال متغیر بودند، همه آنها در محیط‌های مراقبت اولیه مانند طبابت بالینی، کلینیک‌های سرپایی، خانه‌های بیماران و مراکز مراقبت از سالمندان قرار داشتند. شرکت‌کنندگان در این مطالعات بزرگسالانی بودند که دارو مصرف می‌کردند و مداخلات توسط متخصصان مراقبت سلامت از جمله داروسازان، پرستاران یا پزشکان انجام شد. هم‌چنین در برخی مطالعات شواهد بالقوه‌ای از خطر سوگیری (bias) وجود داشت، فقط 18 مطالعه پنهان‌سازی تخصیص را گزارش دادند و فقط 12 مطالعه حفاظت مناسب از آلودگی را گزارش دادند، که هر دو آنها احتمالا تخمین اثرگذاری کلی و تخمین تجمعی کلی را تحت تاثیر قرار داده است.
مداخلات حرفه‌ای
مداخلات حرفه‌ای احتمالا سبب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد پذیرش بیمارستانی می‌شود (خطر نسبی (RR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.96؛ 2 مطالعه؛ 3889 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این مداخلات، در تعداد شرکت‌کنندگانی که در بیمارستان بستری شدند سبب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت شد (RR تعدیل شده: 0.99؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.06؛ 1 مطالعه؛ 3661 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). آنها احتمالا در تعداد مراجعه کنندگان به اورژانس موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت می‌شوند (RR تعدیل شده: 0.71؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.02؛ 2 مطالعه؛ 1067 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمالا در میزان مورتالیتی در جمعیت مطالعه سبب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت می‌شوند (RR تعدیل شده: 0.98؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.17؛ 1 مطالعه؛ 3538 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
مداخلات سازمانی
به طور کلی، اینکه مداخلات سازمانی می‌تواند تعداد پذیرش بیمارستانی را کاهش دهد یا خیر، نامطمئن است (RR تعدیل شده: 0.85؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.03؛ 11 مطالعه؛ 6203 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به‌طور کلی، این نوع مداخلات ممکن است در تعداد کل افراد بستری شده در بیمارستان به نفع گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت شود (RR تعدیل شده: 0.92؛ 95% CI؛ 0.86 تا 0.99؛ 13 مطالعه؛ 152,237 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). به طور کلی، اینکه مداخلات سازمانی می‌تواند تعداد مراجعه کنندگان را به اورژانس به نفع گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل کاهش دهد یا خیر، نامطمئن است (RR تعدیل شده: 0.75؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.15؛ 5 مطالعه؛ 1819 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به‌طور کلی، این موضوع که مداخلات سازمانی مرگ‌ومیر را به نفع گروه مداخله کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن است (RR تعدیل شده: 0.94؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.03؛ 12 مطالعه؛ 154,962 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.