طیف درمان آنتی‌بیوتیکی اولیه برای بیماران سرطانی تب‌دار و دارای شمارش پائین لکوسیت‌ها

پیشینه: بیماران سرطانی مبتلا به نوتروپنی (neutropenia) می‌شوند، حالتی که در آن بخشی از لکوسیت‌های مسئول حفاظت در برابر باکتری‌ها در نتیجه شیمی‌درمانی یا سرطان کاهش می‌یابند. نوتروپنی بیماران را در معرض ابتلا به عفونت‌های شدید باکتریایی قرار می‌دهد. رژیم‌های استاندارد آنتی‌بیوتیکی برای بیماران مبتلا به نوتروپنی و تب‌دار مبتلا به سرطان در مورد اکثر باکتری‌هایی که منجر به بروز عفونت می‌شوند، استفاده می‌شوند. با وجود این، بخشی از باکتری‌های مقاوم متعلق به گروه گرم‌مثبت (gram‐positive) (استافیلوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus) و استرپتوکوکی (streptococci))، در صورت عدم افزودن آنتی‌بیوتیک‌های خاص به درمان، درمان نشده باقی می‌مانند.

سوال مطالعه مروری: ما به ارزیابی این موضوع پرداختیم که افزودن آنتی‌بیوتیک‌های خاص ضد-گرم‌مثبت قبل از شناسایی باکتری مسبب، بقا و درمان را میان بیماران مبتلا به نوتروپنی تب‌دار مبتلا به سرطان بهبود می‌دهد یا خیر.

تاریخ جست‌وجو: شواهد تا فوریه 2017 به‌روز هستند.

ویژگی‌های مطالعه: ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه یک رژیم آنتی‌بیوتیکی در برابر همان رژیم به اضافه یک آنتی‌بیوتیکی که در باکتری‌های گرم‌مثبت ساخته شده بود، پرداخته بودند. به طور کلی، 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با 2782 بیمار یا اپیزود عفونت‌ وارد مرور شدند. آنتی‌بیوتیک‌ها به بیماران سرطانی مبتلا به نوتروپنی به عنوان درمان خط اول (12 کارآزمایی) یا برای تب عود کننده (دو کارآزمایی) داده شد.

منابع تامین مالی مطالعه: 9 کارآزمایی از 14 کارآزمایی منابع مالی خود را از صنعت دریافت کرده بودند.

نتایج کلیدی: مورتالیتی بین گروه‌های بیماران تفاوت نداشت. درمان آنتی‌بیوتیک با فراوانی بیش‌تری میان بیمارانی که در ابتدا آنتی‌بیوتیک‌های خاص ضد-باکتری گرم‌مثبت دریافت نکرده بودند، تعدیل شده بود، اما شکست‌های درمان در کل تفاوتی نداشتند. ما تلاش کردیم که طول دوره تب و بستری را در بیمارستان بررسی کنیم، اما این موارد به صورت هم‌سو و سازگار گزارش نشده بودند. افزودن آنتی‌بیوتیک‌های خاص ضد-باکتری‌های گرم‌مثبت منجر به بروز حوادث جانبی بیش‌تری، عمدتا بثورات، شده بودند. ما نتیجه گرفتیم که درمان آنتی‌بیوتیک استفاده شده علیه باکتری‌های گرم‌مثبت مقاوم می‌تواند تا پس از شناسایی باکتری‌ها به تاخیر انداخته شود و نیاز ندارد که به صورت روتین قبل از شناسایی باکتریایی به بیمار داده شود.

کیفیت شواهد: در مجموع، کیفیت شواهد بر مبنای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، پائین تا بسیار پائین بود، به طوری که بیشتر آنها دارای خطر پائین سوگیری بودند. یک محدودیت برای نتایج مربوط به مورتالیتی عبارت بود از اینکه مورتالیتی به هر علتی گزارش نشده بود و در 6 مطالعه از 14 مطالعه قابل دست‌یابی نبودند. کارآزمایی‌ها شرایط خاصی را که ممکن بود الزام به استفاده تجربی از آنتی‌بیوتیک‌های ضد-باکتری‌های گرم‌مثبت ایجاد کرده باشند، بررسی نکرده بودند و بنابراین شواهد مرتبط با بیماران سرطانی تب‌دار و بدون فشار خون پائین، یا دارای عفونتی است که ممکن بوده به دلیل باکتری‌های گرم‌مثبت ایجاد شده باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با کیفیت بسیار پائین یا پائین ارزیابی شده بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و خطر پائین سوگیری کلی نشان می‌دهد که افزودن روتین درمان antiGP تجربی، تحت عنوان گلیکوپپتیدها، پیامدهای مربوط به بیماران مبتلا به نوتروپنی تب‌دار مبتلا به سرطان را بهبود نمی‌بخشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

الگوی عفونت‌ها میان بیماران مبتلا به نوتروپنی مبتلا به سرطان در دهه‌های اخیر به سمت برتری عفونت‌های گرم‌مثبت تغییر پیدا کرده است. برخی از باکتری‌های گرم‌مثبت به طور فزاینده‌ای در برابر بتالاکتام‌ها مقاوم بوده و درمان را با آنتی‌بیوتیک‌های خاص ضروری می‌سازد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی درمان آنتی‌بیوتیکی تجربی ضد-گرم‌مثبت برای بیماران مبتلا به نوتروپنی تب‌دار مبتلا به سرطان به لحاظ مورتالیتی و شکست درمان. ارزیابی نرخ پیشرفت مقاومت، عفونت‌های بیش‌تر و حوادث جانبی مربوط به درمان antiGP اضافی.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این مرور به‌روز شده، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (2017، شماره 2)؛ MEDLINE (می 2012 تا 2017)؛ Embase (می 2012 تا 2017)؛ LILACS (2012 تا 2017)، مجموعه مقالات کنفرانس، پایگاه ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov و منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم. با نویسندگان اول تمامی کارآزمایی‌های وارد شده و کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه یک رژیم آنتی‌بیوتیکی در برابر همان رژیم به اضافه یک آنتی‌بیوتیک antiGP برای درمان بیماران مبتلا به نوتروپنی تب‌دار مبتلا به سرطان پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) پرداخته و تمامی داده‌ها را استخراج کردند. خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه شد. برای تمامی مقایسه‌هایی که دارای ناهمگونی قابل توجهی بود (I2 > 50%) از مدل اثرات تصادفی استفاده شد. پیامدها بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) استخراج شدند و انجام تجزیه‌و‌تحلیل‌ها هر زمانی که امکان‌پذیر بود به صورت بیمار‌-محور (patient‐based) امکان‌پذیر بود.

نتایج اصلی: 

چهارده کارآزمایی و 2782 بیمار یا اپیزود‌ وارد مرور شدند. آنتی‌بیوتیک‌های تجربی antiGP در شروع درمان در 12 مطالعه، و برای تب پایدار (persistent fever) در دو مطالعه تست شدند. درمان antiGP در نه کارآزمایی، گلیکوپپتید (glycopeptide) بود. هشت مطالعه به لحاظ مقایسه مورتالیتی کلی ارزیابی شدند و هیچ تفاوت معنی‌داری بین بازوهای مقایسه کننده مشاهده نشد، RR: 0.90؛ (95% CI؛ 0.64 تا 1.25؛ 8 مطالعه؛ 1242 بیمار؛ داده‌ها با کیفیت متوسط). یازده کارآزمایی شکست درمان را شامل تعدیلات (modifications)، ارزیابی کرده بودند، در حالی که هفت مطالعه شکست کلی، فارغ از تعدیلات درمانی را ارزیابی کرده بودند. شکست با تعدیلات کاهش یافته بود، RR: 0.72؛ (95% CI؛ 0.65 تا 0.79؛ 11 مطالعه؛ 2169 بیمار؛ داده‌ها با کیفیت پائین)، در حالی که شکست کلی مشابه بود، RR: 1.00؛ (95% CI؛ 0.79 تا 1.27؛ 7 مطالعه؛ 943 بیمار؛ داده‌ها با کیفیت پائین). تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت برای پنهان‌سازی تخصیص و داده‌های ناقص پیامد، نتایج را تغییر ندادند. شکست میان بیماران مبتلا به عفونت‌های گرم‌مثبت با دریافت درمان antiGP کاهش یافته بود، RR: 0.56؛ (95% CI؛ 0.38 تا 0.84؛ 5 مطالعه؛ 175 بیمار)، اگرچه، مورتالیتی میان این بیماران تغییر نکرده بود.

داده‌های مربوط به سایر زیرگروه‌های بیمار که احتمالا درمان antiGP برای آنها مزیتی به همراه داشت، در دسترس نبودند. گلیکوپپتیدها نرخ‌های اضافه شدن عفونت‌های قارچی (fungal superinfection rates) را افزایش نداده بودند، و با کاهش در اضافه شدن عفونت‌های گرم‌مثبت رابطه داشتند. کولونیزاسیون مقاوم (resistant colonisation) در این مطالعات مستندسازی نشده بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save