Espectro del tratamiento inicial con antibióticos para pacientes de cáncer con fiebre y bajo recuento de leucocitos

Antecedentes: los pacientes de cáncer desarrollan neutropenia, una disminución del subconjunto de leucocitos responsables de la protección contra las bacterias, como resultado de la quimioterapia o el cáncer. La neutropenia predispone a los pacientes a infecciones bacterianas graves. Los regímenes antibióticos estándar para los pacientes con cáncer con neutropenia y fiebre se dirigen a la mayoría de las bacterias que pueden causar infecciones. Sin embargo, un subconjunto de bacterias resistentes pertenecientes al grupo grampositivo (Staphylococcus aureus y Streptococci) sigue sin ser tratado, a menos que se agreguen al tratamiento antibióticos específicos.

Pregunta de revisión: se evaluó si la adición de antibióticos específicos anti grampositivos antes de la identificación de una bacteria causante mejora la supervivencia y la cura entre los pacientes de cáncer con fiebre y neutropenia.

Fechas de búsqueda: la evidencia es actual hasta febrero de 2017.

Características del estudio: se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que compararon un régimen antibiótico estándar versus el mismo régimen con un antibiótico dirigido a las bacterias gram-positivas. En total, se incluyeron 14 ensayos controlados aleatorizados con 2782 pacientes o episodios de infección. Los antibióticos se administraron a los pacientes con cáncer con neutropenia febril como tratamiento de primera línea (12 ensayos) o para la fiebre recurrente (dos ensayos).

Fuentes de financiación de los estudios: En 9/14 de los ensayos el ensayo recibió financiación de la industria.

Resultados clave: la mortalidad no difirió entre los grupos de pacientes. El tratamiento con antibióticos se modificó con mayor frecuencia entre los pacientes que no recibieron inicialmente antibióticos específicos contra las bacterias gram-positivas, pero los fracasos generales del tratamiento no fueron diferentes. Se intentó examinar la duración de la fiebre y de la estancia hospitalaria, pero estos resultados no se informaron de manera consistente. El agregado de antibióticos específicos contra las bacterias grampositivas provocó más eventos adversos, sobre todo erupción cutánea. Se concluyó que el tratamiento antibiótico dirigido contra las bacterias grampositivas resistentes puede esperar la identificación de bacterias específicas y no es necesario administrarlo rutinariamente antes de la identificación bacteriana.

Calidad de la evidencia: en general, la calidad de la evidencia fue de baja a muy baja, pero se basó en ensayos controlados aleatorizados, la mayoría de los cuales tuvieron un bajo riesgo de sesgo. Una limitación de los resultados de mortalidad fue que la mortalidad por todas las causas no se informó y no se pudo obtener en seis de los 14 estudios. Los ensayos no examinaron circunstancias específicas que podrían obligar a administrar de manera empírica antibióticos contra las bacterias grampositivas y, por lo tanto, la evidencia es relevante para los pacientes con cáncer con fiebre, sin presión arterial baja o con un foco de infección que podría ser causado por bacterias grampositivas.

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de evidencia de muy baja calidad o de baja calidad que utilizan el enfoque GRADE y un bajo riesgo general de sesgo, la evidencia actual muestra que la adición rutinaria empírica de tratamiento antiGP, a saber, los glucopéptidos, no mejora los resultados de los pacientes neutropénicos febriles con cáncer.

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Antecedentes: 

El patrón de infecciones entre los pacientes con cáncer que presentan neutropenia ha cambiado en las últimas décadas hacia un predominio de infecciones por grampositivos. Algunas de estas bacterias grampositivas son cada vez más resistentes a los betalactámicos y requieren tratamiento antibiótico específico.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad del tratamiento antibiótico empírico antigrampositivo (antiGP) para los pacientes neutropénicos febriles con cáncer en términos de mortalidad y fracaso del tratamiento. Evaluar la tasa de desarrollo de la resistencia, las nuevas infecciones y los efectos adversos asociados con el tratamiento adicional antiGP.

Métodos de búsqueda: 

Para la actualización de la revisión se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2017, número 2), MEDLINE (mayo 2012 a 2017), Embase (mayo 2012 a 2017), LILACS (2012 a 2017), resúmenes de congresos, registro de ensayos de ClinicalTrials.gov y las referencias de los estudios incluidos. Se estableció contacto con los primeros autores de todos los ensayos incluidos y potencialmente relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparan un régimen de antibióticos versus el mismo régimen con el agregado de un antibiótico antiGP para el tratamiento de pacientes neutropénicos febriles con cáncer.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron todos los datos. Se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para todas las comparaciones que mostraban heterogeneidad significativa (I2 > 50%). Siempre que fue posible, los resultados se extrajeron en una base por intención de tratar (intention to treat) y el análisis se basó en los pacientes.

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 ensayos y 2782 pacientes o episodios. Los antibióticos antiGP empíricos se probaron al comienzo del tratamiento en 12 estudios y para la fiebre persistente en dos estudios. En nueve ensayos, el tratamiento antiGP fue un glucopéptido. Se evaluaron ocho estudios en la comparación de la mortalidad general y no se observaron diferencias significativas entre los brazos de comparación, RR de 0,90 (IC del 95%: 0,64 a 1,25; ocho estudios, 1242 pacientes; datos de calidad moderada). Once ensayos evaluaron el fracaso e incluyeron las modificaciones como fracasos, mientras que siete evaluaron el fracaso general sin considerar las modificaciones del tratamiento. Se redujo el fracaso con las modificaciones, RR de 0,72 (IC del 95%: 0,65 a 0,79; 11 estudios, 2169 pacientes; datos de muy baja calidad), mientras que el fracaso general fue el mismo, RR de 1,00 (IC del 95%: 0,79 a 1,27; 7 estudios, 943 pacientes; datos de baja calidad). El análisis de sensibilidad para la ocultación de la asignación y los datos de resultado incompletos no modificaron los resultados. El fracaso entre los pacientes con infecciones gram-positivas se redujo con el tratamiento antiGP, RR de 0,56 (IC del 95%: 0,38 a 0,84; 5 estudios, 175 pacientes), aunque la mortalidad entre estos pacientes no se modificó.

No fue posible obtener datos con respecto a otros subgrupos de pacientes con probabilidades de beneficiarse a partir del tratamiento antiGP. Los glucopéptidos no aumentaron las tasas de sobreinfección micótica y se asociaron con una reducción de las sobreinfecciones por grampositivos documentadas. Los estudios no documentaron la colonización resistente.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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