آیا استفاده از سولفات منیزیوم برای افراد مبتلا به حملات آسم یک درمان ایمن و اثربخش است؟

پیشینه

حملات آسم (asthma attacks) در بزرگسالان و کودکان شایع هستند. افرادی که دچار حمله می‌شوند، ممکن است به دریافت درمان در بخش اورژانس بیمارستان (A&E) نیاز پیدا کنند. حتی در صورت دریافت بهترین درمان، برخی افراد نیاز دارند تا در بیمارستان یا حتی بخش مراقبت‌های ویژه بستری شوند. برخی از دستورالعمل‌ها پیشنهاد می‌کنند که تجویز سولفات منیزیوم، به صورت تزریقی یا ارسال مستقیم آن به درون ریه‌ها از طریق استنشاق، ممکن است سودمند باشد. در این مرور ما روی سولفات منیزیوم استنشاقی (یا نبولایز شده (nebulised)) تمرکز کردیم. ما به ویژه علاقه‌مند بودیم که تاثیرات سولفات منیزیوم را روی کارکرد ریه (تست‌های تنفسی)، نمرات شدت حمله و بستری در بیمارستان ارزیابی کنیم. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این درمان ایمن است یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

به دنبال مطالعاتی بودیم که روی بزرگسالان و کودکانی انجام شده بود که به دنبال بروز حمله آسم، به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کرده بودند. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که استفاده از سولفات منیزیوم استنشاقی، به علاوه درمان استاندارد، را با درمان استاندارد به تنهایی مقایسه کرده بودند. هم‌چنین مطالعاتی را وارد مرور کردیم که سولفات منیزیوم استنشاقی را به طور مستقیم با درمان استاندارد مقایسه کرده بودند. مطالعاتی را که در هر نقطه‌ای از دنیا و در هر زمانی به اجرا درآمده و به هر زبانی نوشته شده بودند، وارد مرور کردیم.

نتایج کلیدی

در مجموع 25 مطالعه به دست آوردیم که تقریبا 3000 نفر از افراد مبتلا به حملات آسم را دربر می‌گرفتند. این آخرین نسخه به‌روز شده از مرور، شامل چندین کارآزمایی بزرگ بود که با استاندارد بسیار بالایی به اجرا درآمده بودند. ما دریافتیم که افزودن سولفات منیزیوم استنشاقی به روش‌های درمان استاندارد ممکن است منجر به ایجاد مزایای کوچکی به لحاظ کارکرد ریه، بستری در بیمارستان و نمرات شدت حمله شود، اما درباره این یافته‌ها نامطمئن هستیم. این به آن دلیل است که بسیاری از مطالعات به روش‌های متفاوتی به اجرا درآمده و پیامدهای متفاوتی را در زمان‌های متفاوتی اندازه‌گیری کرده بودند، بنابراین ترکیب نتایج به دست آمده از مطالعات مجزا نسبتا دشوار بود. به نظر نمی‌رسید سولفات منیزیوم استنشاقی منجر به بروز هیچ گونه عوارض جانبی جدی در مطالعاتی شده باشد که ما وارد مرور کردیم. هیچ شواهدی به دست نیاوردیم که نشان دهد استفاده از سولفات منیزیوم به جای درمان استاندارد، سودمند باشد.

کیفیت شواهد

از سیستم نمره‌دهی برای رتبه‌بندی میزان اعتمادمان به یافته‌های ارائه شده استفاده کردیم. نمرات ما از اعتماد بالا تا اعتماد بسیار پائین متغیر بودند، اما به لحاظ اعتماد، بیشتر پیامدها را پائین یا بسیار پائین برآورد کردیم. به این دلیل که ما درباره روش اجرای برخی مطالعات نگران بودیم: برای مثال شاید روش انتخاب افراد برای مشارکت در دو گروه درمان مختلف در مطالعه شفاف نبود، یا این‌که آگاهی یا عدم آگاهی بیماران و افراد هدایت کننده کارآزمایی نسبت به این‌که چه کسی چه درمانی را دریافت کرده بود، نامشخص بود. عاملی دیگری که اعتماد ما به یافته‌ها را کاهش می‌داد، عدم قطعیت درباره نتایج ترکیبی بود: برای مثال در برخی موارد ما نتوانستیم درباره بهتر یا بدتر بودن سولفات منیزیوم، یا عدم تفاوت آن با سایر روش‌های درمانی اظهار نظر کنیم.

پیام‌ کلیدی

پاره‌ای از شواهد محدود وجود دارد مبنی بر اینکه اگر سولفات منیزیوم به درمان استاندارد اضافه شود، ممکن است برای افراد مبتلا به حملات آسم مزیت کوچکی به همراه داشته باشد. با وجود این، بیشتر کارآزمایی‌های با کیفیت بالا که اخیرا به اجرا در آمده‌اند، به طور کلی چنین مزایای مهمی را نشان نمی‌دهند. هم‌چنین ما نمی‌توانیم نسبت به اینکه برخی گروه‌ها، برای مثال آنهایی که بیشتر دچار حملات آسم می‌شوند، ممکن است نسبت به سایر گروه‌ها مزایای بیشتری دریافت کنند، مطمئن باشیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

درمان با MgSO₄ استنشاقی زمانی که با آگونیست β₂ و ایپراتروپیوم بروماید ترکیب شود، ممکن است با مزایای اضافی نسبتا کمی به لحاظ کارکرد ریوی و بستری در بیمارستان همراه شود؛ اما اعتماد ما به شواهد پائین است و عدم قطعیت نسبت به این روش درمانی در سطح قابل‌ توجهی باقی می‌ماند. کارآزمایی‌های بزرگ و خوب طراحی شده اخیر، به طور کلی وجود مزایای مهم را به لحاظ بالینی به اثبات نرسانده‌اند. به نظر نمی‌رسد که MgSO₄ استنشاقی با افزایش در بروز حوادث جانبی جدی رابطه داشته باشد. مطالعات مجزا نشان می‌دهند افرادی که بیشتر دچار حملات آسم حاد و حملات با طول دوره کوتاه‌تر می‌شوند، ممکن است مزیت بیشتری نصیب‌شان شود؛ اما انجام پژوهش بیشتر در داخل زیر-گروه‌ها ضروری است.

علی‌رغم ورود 24 کارازمایی در این مرور به‌روز شده، ما نتوانستیم داده‌های مربوط به تمامی پیامدهای مورد نظر را تجمیع کنیم و این باعث شده نتیجه‌گیری‌های به دست آمده از مرور محدود شود. به یک مجموعه از پیامدهای اصلی برای مطالعات انجام شده روی آسم حاد نیاز است. پاسخ‌گویی به این نیاز به ویژه در مطالعات مربوط به کودکان جایی که اندازه‌گیری کارکرد ریه در مواقع حمله ممکن است امکان‌پذیر نباشد، مهم است. کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما (placebo) در بیمارانی که به حداکثر درمان استاندارد، شامل آگونیست β₂ استنشاقی و ایپراتروپیوم بروماید و استروئیدهای سیستمیک (systemic steroids) پاسخ نمی‌دهند؛ ممکن است به تصدیق نقش MgSO₄ استنشاقی در درمان آسم حاد کمک کند. با وجود این، شواهد تجمیع شده نشان می‌دهد که وجود مزایای قابل‌ توجه ممکن است محتمل نباشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

تشدید حملات آسم (asthma exacerbations) می‌توانند به کرات اتفاق افتاده و به لحاظ شدت بروز، از خفیف تا تهدید کننده زندگی متغیر باشند. استفاده از سولفات منیزیوم (MgSO₄) یکی از گزینه‌های بی‌شمار درمانی است که در طول بروز حملات آسم در دسترس است. از آن‌جایی که سودمندی MgSO₄ داخل وریدی به اثبات رسیده، نقش MgSO₄ استنشاقی کمتر شفاف است.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و ایمنی ‏MgSO₄ استنشاقی مورد استفاده در هنگام بروز آسم حاد.

اهداف اختصاصی: انداره‌گیری تاثیرات MgSO₄ استنشاقی 1) به همراه درمان ترکیبی با آگونیست β₂؛ (β₂-agonist) و ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide) استنشاقی؛ 2) به همراه آگونیست β₂ استنشاقی؛ و 3) در مقایسه با آگونیست β₂.

روش‌های جست‌وجو: 

در سپتامبر2017 تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موجود در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین و پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآرمایی‌ (online trials registries) را شناسایی کردیم. این جست‌وجوها را با جست‌وجوی فهرست منابع مطالعات منتشر شده و تماس با محققان کامل کردیم.

معیارهای انتخاب: 

RCTهایی که روی بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم حاد انجام شده بودند، واجد شرایط لازم برای ورود به این مرور بودند. در صورتی RCTها را وارد مرور می‌کردیم که بیماران در آنها با استفاده ازMgSO₄ استنشاقی (نبولایز شده (nebulised)) به تنهایی یا به صورت ترکیبی با آگونیست β₂ یا ایپراتروپیوم بروماید یا هر دو درمان شده، و این روش‌ درمانی با روش‌های مداخله همزمان (co-intervention) مشابه به تنهایی، یا کنترل غیر-فعال (inactive control) مقایسه شده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌های منتخب، استخراج داده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. ما تلاش کردیم تا از طریق تماس با نویسندگان کارآزمایی‌ها، داده‌های ازدست‌رفته را به دست آوریم. نتایج را با 95% فواصل اطمینان (CI)، به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) برای کارکرد ریوی، نمرات شدت بالینی و علائم حیاتی و خطرات نسبی (RRs) برای پذیرش بیمارستانی ارائه کردیم. به دلیل نادر بودن عوارض، برای تجزیه‌وتحلیل حوادث جانبی از تفاوت‌های خطر (RDs) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

بیست‌وپنج کارآزمایی (43 منبع) با طیف متنوعی از روش‌شناسی به لحاظ کیفیت، واجد شرایط لازم بودند، این کارآزمایی‌ها 2907 بیمار تصادفی‌سازی شده (2777 بیمار با تصادفی‌سازی کامل) را دربر می‌گرفتند. نه مورد از این 25 مطالعه وارد شده‌ روی بزرگسالان، چهار مورد روی بزرگسالان و کودکان بیمار و هشت مطالعه روی کودکان بیمار انجام شده بودند؛ در چهار مطالعه باقی‌مانده سن شرکت‌کنندگان بیان نشده بود. طرح مطالعه، تعاریف، مداخله و پیامدها در تمامی 25 مطالعه متفاوت بود؛ این ناهمگونی میان مطالعات، امکان انجام مقایسه‌های مستقیم را دشوار می‌کرد. کیفیت شواهد ارائه شده از بالا تا بسیار پائین متغیر بود، اکثر پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد. به طوری که کیفیت شواهد مربوط به اکثر پیامدها به دلیل نگرانی‌های مربوط به کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده و عدم دقت در تخمین اثرگذاری تجمعی پائین یا بسیار پائین بودند.

سولفات منیزیوم استنشاقی به همراه آگونیست β و ایپراتروپیوم بروماید استنشاقی

ما هفت مطالعه را در این مقایسه وارد کردیم. اگرچه برخی مطالعات مجرد بهبود شاخص‌های کارکرد ریه را به نفع گروه مداخله گزارش کرده بودند، نتایج در مجموع ناسازگار بودند و بزرگ‌ترین مطالعه صورت گرفته که این پیامد را گزارش کرده بود، هیچ تفاوتی را بین دو گروه در 60 دقیقه به دست نیاورده بود (MD: -0.3؛ نرخ حداکثری جریان بازدمی (PEFR) پیش‌بینی شده، 95% CI؛ 2.71-% تا 2.11%). پذیرش در بیمارستان در حمله اولیه ممکن است به دنبال استفاده از سولفات منیزیوم اضافه، کاهش یابد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.00؛ شرکت‌کنندگان = 1308؛ مطالعات = 4؛ I² = 52%). حوادث جانبی جدی در هنگام پذیرش نادر بود. به لحاظ بروز تمامی حوادث جانبی در طول بستری در بیمارستان نیز هیچ تفاوتی میان گروه‌ها وجود نداشت (RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.05؛ شرکت‌کنندگان = 1197؛ مطالعات = 2).

سولفات منیزیوم استنشاقی به همراه آگونیست β استنشاقی

ما 13 مطالعه را وارد این مقایسه کردیم. اگرچه برخی از مطالعات مجزا بهبود شاخص‌های کارکرد ریه را به نفع گروه مداخله گزارش کرده بودند؛ هیچ یک از نتایج تجمعی حاصل از FEV1 یا PEFR، مزیت قطعی‌ را نشان ندادند. نتایج تجمعی مربوط به بستری در بیمارستان یک تخمین نقطه‌ای نشان داد که به نفع ترکیب MgSO₄ و آگونیست β₂ بود؛ اما فاصله اطمینان دربرگیرنده افزایش امکان بستری در بیمارستان در گروه مداخله بود (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.15؛ شرکت‌کنندگان = 375؛ مطالعات = 6؛ I² = 0%). هیچ موردی مبنی بر بروز حوادث جدی در هیچ یک از مطالعات وارد شده گزارش نشده بودند و هیچ تفاوت بین‌گروهی در رابطه با هیچ یک از حوادث جانبی وجود نداشت (RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.03؛ شرکت‌کنندگان = 694؛ مطالعات = 5).

سولفات منیزیوم در برابر آگونیست β استنشاقی

ما چهار مطالعه را وارد این مقایسه کردیم. شواهد موجود مبنی بر اثربخشی آگونیست β₂ در درمان آسم حاد باثبات و موثق (well-established) هستند و بنابراین این مقایسه می‌تواند یک مقایسه با پیشینه تاریخی به حساب آید. دو مطالعه به واسطه اندازه‌گیری PEFR گزارش کرده بودند که آگونیست β₂ نسبت به MgSO₄ به تنهایی دارای مزیت است و دو مطالعه وجود اختلافی را گزارش نکرده بودند؛ ما این نتایج را تجمیع نکردیم. بستری در بیمارستان فقط در یک مطالعه کوچک گزارش شده بود و رویدادها محدود بودند، که این امر منجر به نتیجه نامطمئن می‌شد. بروز هیچ گونه حوادث جانبی در هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مقایسه، گزارش نشده بودند، یک مطالعه کوچک بروز حوادث جانبی خفیف تا متوسطی را گزارش کرده بود اما نتیجه غیر-دقیق است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری