سوال مطالعه مروری
هدف این مرور کاکرین آن بود که دریابد افرادی که در معرض خطر بالای ابتلا به اندوکاردیت باکتریایی (عفونت یا التهاب شدید پوشش داخلی حفره‌های قلب که می‌تواند کشنده باشد) قرار دارند، باید به‌طور معمول آنتی‌بیوتیک‌ها را پیش از انجام پروسیجرهای تهاجمی دندان‌پزشکی، به منظور کاهش بروز اندوکاردیت، تعداد موارد مرگ‌ومیر، و میزان بیماری جدی در این گروه از افراد، دریافت کنند یا خیر.
پیشینه
اندوکاردیت باکتریایی عفونتی است که تمایل دارد در نواحی قبلی آسیب‌دیده یا بدشکل قلب ایجاد شود. این وضعیت معمولا با آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود. اگرچه اندوکاردیت باکتریایی نادر است، به طور بالقوه تهدید کننده زندگی است. تا 30% از افرادی که به آن مبتلا می‌شوند ممکن است حتی با درمان آنتی‌بیوتیکی فوت کنند.
پروسیجرهای تهاجمی دندان‌پزشکی می‌توانند باعث ابتلا به اندوکاردیت باکتریایی در افرادی شوند که در معرض خطر ابتلا به آن قرار دارند. تعداد موارد اندوکاردیت باکتریایی (در صورت وجود) که مستقیما از این طریق ایجاد می‌شود، ناشناخته است. بسیاری از پروسیجرهای دندان‌پزشکی باعث بروز باکتریمی می‌شوند که وجود باکتری در خون است. اگرچه باکتریمی معمولا توسط سیستم ایمنی بدن به سرعت برطرف می‌شود، برخی از متخصصان فکر می‌کنند که ممکن است در برخی از افراد در معرض خطر، به اندوکاردیت باکتریایی بی‌انجامد.
دستورالعمل‌ها در بسیاری از کشورها توصیه می‌کنند که به افرادی که در معرض خطر بالای ابتلا به اندوکاردیت باکتریایی قرار دارند، پیش از انجام پروسیجرهای تهاجمی دندان‌پزشکی، آنتی‌بیوتیک داده شود. اما دیگر مقامات استفاده معمول از آنتی‌بیوتیک‌ها را زیر سوال برده و استدلال می‌کنند که تجویز بیش از حد منجر به ایجاد مقاومت در برابر آنتی‌بیوتیک‌های رایج در بسیاری از ارگانیسم‌ها شده، و هم‌چنین ممکن است عوارض جانبی گاه‌به‌گاه آنتی‌بیوتیک‌ها (واکنش‌های آلرژیک شدید) از مزایای بالقوه آن بیشتر باشند.
در سال 2007، دستورالعمل انجمن قلب آمریکا تغییر کرده و توصیه کرد که آنتی‌بیوتیک‌ها فقط برای افرادی که در معرض خطر بالای ابتلا به اندوکاردیت باکتریایی هستند، پیش از انجام مداخلات دندان‌پزشکی تجویز شوند. گایدلاین موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) در انگلستان و ولز فراتر رفت، و تجویز روتین آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه را برای پروسیجرهای تهاجمی دندان‌پزشکی یا جراحی زیر سوال برد.
ویژگی‌های مطالعه
هیچ مطالعه جدیدی برای گنجاندن در این مرور به‌روز شده وجود ندارد. مرور اصیل شامل یک مطالعه، از هلند، بود که درمان افرادی را که در معرض خطر بالای اندوکاردیت بوده و به اندوکاردیت باکتریایی مبتلا شدند، با بیمارانی مقایسه کرد که به اندوکاردیت مبتلا نشدند. نویسندگان اطلاعاتی را در مورد 48 نفر جمع‌آوری کردند که طی یک دوره دو ساله خاص به اندوکاردیت باکتریایی مبتلا شده و طی 180 روز گذشته تحت یک پروسیجر پزشکی یا دندان‌پزشکی با اندیکاسیون دریافت درمان پیشگیری قرار گرفتند. این افراد با گروه مشابهی از افرادی که به اندوکاردیت باکتریایی مبتلا نشدند، معادل‌سازی شدند. همه شرکت‌کنندگان مطالعه تحت یک پروسیجر تهاجمی پزشکی یا دندان‌پزشکی قرار گرفتند. برای تعیین اینکه احتمال ابتلا به اندوکاردیت در افرادی که آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه دریافت کردند، کمتر بود یا خیر، دو گروه مقایسه شدند.
نتایج کلیدی
مشخص نیست که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان یک اقدام پیشگیرانه پیش از انجام پروسیجرهای تهاجمی دندان‌پزشکی در برابر ابتلا به اندوکاردیت باکتریایی در افراد در معرض خطر موثر است یا بی‌اثر.
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که تعداد مرگ‌ومیرها، عوارض جانبی جدی که نیاز به بستری در بیمارستان دارند، دیگر عوارض جانبی، یا پیامدهای هزینه درمان را ارزیابی کرده باشد.
مشخص نیست که مضرات و هزینه‌های بالقوه تجویز آنتی‌بیوتیک بیشتر از اثرات مفید آن است یا خیر. از نظر اخلاقی، پزشکان باید پیش از تصمیم‌گیری در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک، مزایا و مضرات درمان پیشگیرانه آنتی‌بیوتیکی را با بیماران خود در میان بگذارند.
محدودیت‌های شواهد
شواهد بر اساس یک مطالعه است که محدودیت‌هایی در طراحی آن به چشم خورد. برای مثال، شرکت‌کنندگانی که آنتی‌بیوتیک دریافت کردند، ممکن است سلامت عمومی بدتری نسبت به کسانی داشتند که آنتی‌بیوتیک دریافت نکردند. در مورد شواهدی که پیدا کردیم، مطمئن نیستیم. فقط می‌توانیم نتیجه بگیریم که تاثیرات پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را برای پیشگیری از ابتلا به اندوکاردیت باکتریایی نمی‌دانیم.
تاریخ شواهد
این مرور، مطالعه‌ای را به‌روز می‌کند که ابتدا در سال 2004 انجام شده و آخرین‌بار در سال 2013 بازبینی شد. مطالعه مذکور اکنون تا 10 می 2021 به‌روز است.
هیچ شواهد بارزی در مورد موثر یا بی‌اثر بودن پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در برابر اندوکاردیت باکتریایی در افراد در معرض خطر که قرار است تحت یک پروسیجر تهاجمی دندان‌پزشکی قرار گیرند، وجود ندارد. ما نمی‌توانیم تعیین کنیم که مضرات و هزینه‌های بالقوه تجویز آنتی‌بیوتیک بیشتر از هر تاثیر مفیدی از آن است یا خیر. از نظر اخلاقی، پزشکان باید پیش از تصمیم‌گیری در مورد تجویز دارو، مزایا و مضرات بالقوه پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را با بیماران خود در میان بگذارند.
اندوکاردیت عفونی یک عفونت شدید است که در پوشش داخلی حفره‌های قلب ایجاد می‌شود. این وضعیت می‌تواند توسط قارچ‌ها رخ دهد، اما در اغلب باکتری‌ها مسبب ایجاد آن هستند. بسیاری از پروسیجرهای دندان‌پزشکی باعث باکتریمی می‌شوند، که در نسبت کمی از افراد به اندوکاردیت باکتریایی می‌انجامند. میزان بروز اندوکاردیت باکتریایی پائین است، اما نرخ مورتالیتی بالایی دارد.
دستورالعمل‌ها در بسیاری از کشورها توصیه کرده‌اند که آنتی‌بیوتیک‌ها برای افرادی که در معرض خطر بالای ابتلا به اندوکاردیت هستند، پیش از پروسیجرهای تهاجمی دندان‌پزشکی تجویز شوند. با این حال، دستورالعمل موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) در انگلستان و ولز بیان می‌کند که پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در برابر اندوکاردیت عفونی به‌طور معمول برای افرادی که تحت پروسیجرهای دندان‌پزشکی قرار می‌گیرند، توصیه نمی‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2004 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2013 به‌روز شد.
هدف اولیه
تعیین اینکه تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک، در مقایسه با عدم تجویز آنتی‌بیوتیک یا دارونما (placebo)، پیش از انجام پروسیجرهای تهاجمی دندان‌پزشکی در افراد در معرض خطر یا خطر بالای ابتلا به اندوکاردیت باکتریایی، بر مورتالیتی، بیماری جدی یا بروز اندوکاردیت در آنها تاثیر می‌گذارد یا خیر.
اهداف ثانویه
تعیین اینکه تاثیر پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی دندان در افراد مبتلا به بیماری‌های مختلف قلبی که آنها را مستعد افزایش خطر ابتلا به اندوکاردیت می‌کند، و در افرادی که تحت پروسیجرهای دندان‌پزشکی پرخطر متفاوتی قرار می‌گیرند، متفاوت است یا خیر.
آسیب‌ها
اگر شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل شده یا مطالعات همگروهی در مورد تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک بر مورتالیتی یا بیماری جدی پیدا نکردیم، و شواهدی را از این مطالعات یا مطالعات مورد-شاهدی یافتیم که نشان دادند پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک‌ها بروز اندوکاردیت را کاهش می‌دهد، آنگاه می‌توانستیم ارزیابی کنیم مضرات پروفیلاکسی با دوزهای منفرد آنتی‌بیوتیک، مانند پنی‌سیلین (آموکسی‌سیلین 2 گرم یا 3 گرم) پیش از انجام پروسیجرهای تهاجمی دندان‌پزشکی، در مقایسه با عدم دریافت آنتی‌بیوتیک یا دارونما، معادل مزایا در پیشگیری از بروز اندوکاردیت در افراد در معرض خطر بالای این بیماری است یا خیر.
یک متخصص اطلاعات، چهار بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی (bibliographic) را تا 10 می 2021 جست‌وجو کرده و برای شناسایی مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام از روش‌های جست‌وجوی کمکی بهره برد.
با توجه به بروز پائین اندوکاردیت باکتریایی، پیش‌بینی کردیم که کارآزمایی‌های اندکی انجام شده باشند. به همین دلیل، مطالعات کوهورت و مورد-شاهدی را با گروه‌های کنترل یا مقایسه وارد کردیم که به درستی معادل‌سازی شده باشند. مداخله، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی بود، در مقایسه با عدم استفاده از پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی یا دارونما، پیش از انجام پروسیجر دندان‌پزشکی در افرادی با افزایش خطر ابتلا به اندوکاردیت باکتریایی. مطالعات کوهورت می‌بایست افراد در معرض خطر را دنبال کرده و پیامدها را پس از انجام هر گونه پروسیجر دندان‌پزشکی تهاجمی ارزیابی کرده، و شرکت‌کنندگان را بر اساس اینکه پروفیلاکسی دریافت کردند یا خیر، گروه‌بندی کرده باشند. مطالعات مورد-شاهدی می‌بایست افرادی را که پس از انجام یک پروسیجر تهاجمی دندان‌پزشکی دچار اندوکاردیت شدند (و پیش از انجام این پروسیجر در معرض خطر بیشتری قرار داشتند) با افرادی مطابقت می‌دادند که در معرض خطر مشابهی بوده اما به اندوکاردیت مبتلا نشدند.
پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از مورتالیتی یا عوارض جانبی جدی که نیاز به بستری در بیمارستان داشتند؛ ابتلا به اندوکاردیت به دنبال دریافت هر پروسیجر دندان‌پزشکی در یک دوره زمانی مشخص؛ ابتلا به اندوکاردیت ناشی از دیگر علل غیر دندانی؛ هرگونه عوارض جانبی ثبت شده از آنتی‌بیوتیک‌ها؛ و هزینه تهیه آنتی‌بیوتیک در مقایسه با هزینه مراقبت از بیماران مبتلا به اندوکاردیت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم رکوردهای جست‌وجو را غربالگری کرده، مطالعات را برای گنجاندن انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را در مطالعه وارد شده ارزیابی کرده، و داده‌ها را از مطالعه وارد شده استخراج کردند. به عنوان یک تیم نویسنده، قطعیت شواهد شناسایی شده را برای مقایسه اصلی و پیامدهای کلیدی را با استفاده از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) قضاوت کردیم. نتایج اصلی را در جدول «خلاصه‌‌ای از یافته‌ها» ارائه دادیم.
جست‌وجوی جدید هیچ مطالعه جدیدی را برای گنجاندن از آخرین نسخه مرور در سال 2013 پیدا نکرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) یا مطالعات کوهورت در نسخه‌های قبلی این مرور گنجانده نشدند، اما یک مطالعه مورد-شاهدی معیارهای ورود را داشت. نویسندگان کارآزمایی اطلاعاتی را در مورد 48 نفر جمع‌آوری کردند که طی یک دوره دو ساله خاص به اندوکاردیت باکتریایی مبتلا شده و طی 180 روز گذشته تحت یک پروسیجر پزشکی یا دندان‌پزشکی با اندیکاسیون دریافت پروفیلاکسی قرار گرفتند. این افراد با گروه مشابهی از افرادی که به اندوکاردیت باکتریایی مبتلا نشدند، معادل‌سازی شدند. همه شرکت‌کنندگان مطالعه تحت یک پروسیجر تهاجمی پزشکی یا دندان‌پزشکی قرار گرفتند. برای تعیین اینکه افراد دریافت کننده آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه (پنی‌سیلین) کمتر به اندوکاردیت مبتلا شدند یا خیر، دو گروه مقایسه شدند. نویسندگان هیچ تاثیر قابل‌توجهی را از پروفیلاکسی پنی‌سیلین بر بروز اندوکاردیت پیدا نکردند. هیچ داده‌ای در مورد پیامدهای دیگر گزارش نشد.
سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.