موقعیت قرارگیری نوزادان و کودکان مبتلا به دیسترس تنفسی حاد بستری در بیمارستان

سوال مطالعه مروری

به بررسی این موضوع پرداختیم که تفاوتی در پیامدها برای نوزادان و کودکان خردسال مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) تحت ونتیلاسیون مصنوعی در وضعیتی که روی شکم دراز کشیدند (وضعیت خوابیده روی شکم)، در مقایسه با دراز کشیدن به پشت (وضعیت خوابیده به پشت) یا دراز کشیدن به پهلو، وجود دارد یا خیر.

پیشینه

ARDS یکی از شایع‌ترین علل بستری در بیمارستان و مرگ‌ومیر نوزادان و کودکان خردسال در سطح جهان است. هنگامی که کودکان مبتلا به دیسترس تنفسی شدید در بیمارستان بستری می‌شوند، درمان ممکن است شامل دریافت اکسیژن اضافی، با یا بدون ونتیلاسیون کمکی باشد. این تلاش‌ها برای افزایش اکسیژن‌رسانی می‌توانند به ریه‌ها آسیب برسانند. نوزادان و کودکان مبتلا به دیسترس تنفسی که در وضعیت‌های خاص قرار می‌گیرند ممکن است راحت‌تر باشند، آسان‌تر نفس بکشند، و پیامدهای بهتری داشته باشند. با این حال، وضعیت‌های مختلف می‌توانند خطر بروز پیامدهای جانبی را مانند انسداد لوله داخل تراشه (لوله‌ای که فرد را به ونتیلاتور متصل می‌کند) و خارج شدن تصادفی لوله (برداشتن لوله) افزایش دهند. برای اینکه این موضوع را بفهمیم، منابع علمی را جست‌وجو کردیم تا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را بیابیم که دو یا چند وضعیت قرارگیری بدن را برای مدیریت نوزادان و کودکان بستری مبتلا به ARDS مقایسه کردند.

تاریخ جست‌وجو

شواهد تا 26 جولای 2021 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

شش کارآزمایی را، با مجموع 198 شرکت‌کننده در سنین چهار هفته تا 16 سال، وارد کردیم. اکثر آنها از ونتیلاتورهای مکانیکی استفاده می‌کردند. زمان‌بندی مداخلات از 15 دقیقه پس از مستقر شدن کودک در تخت بیمارستان تا حداکثر هفت روز در طول مداخله متغیر بود. تنفس فقط در تعداد کمی (15 = n) از کودکان با ونتیلاتور حمایت نمی‌شد.

منابع تامین مالی مطالعه

کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور توسط سازمان‌های دولتی پشتیبانی شدند.

نتایج کلیدی

به نظر می‌رسید خوابیدن روی شکم باعث بهبود استفاده از اکسیژن (شاخص اکسیژن‌رسانی، نیاز به اکسیژن اضافی نسبت به سطح اکسیژن کودک است) در مقایسه با دراز کشیدن به پشت می‌شود. این یافته بر اساس داده‌های به دست آمده از سه کارآزمایی با 141 کودک بود. فقط یک کارآزمایی با 102 کودک عوارض جانبی را گزارش کرد که بین این دو وضعیت تفاوتی نداشتند. یک کارآزمایی با 50 کودک دراز کشیدن به پشت را با وضعیت‌های دیگر مقایسه کرد و نتوانست تفاوت هم‌سو و سازگاری را در اکسیژن‌رسانی خون نشان دهد. اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری در مورد مزایا و مضرات هر وضعیت قرارگیری بدن در نوزادان و کودکان مبتلا به دیسترس تنفسی حاد وجود ندارد.

یادآوری این نکته مهم است که این کودکان در بیمارستان بستری شده و تنفس کمکی دریافت کردند. به دلیل ارتباط بین خوابیدن روی شکم و SIDS، کودکان نباید روی شکم خود قرار بگیرند مگر اینکه در بیمارستان بستری بوده و تنفس آنها دائما کنترل شود.

قطعیت شواهد

به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌های شناسایی شده، که پنج مورد از آنها کمتر از 40 شرکت‌کننده داشتند؛ مدت کوتاه انجام مداخلات؛ و فقدان توضیح در مورد نحوه برخورد نویسندگان مطالعه با خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های خود، یافته‌های این مرور محدود شدند. به‌طور کلی، در مورد اینکه وضعیت‌های قرارگیری مختلف چگونه بر پیامدهای اصلی، مانند سطوح اکسیژن‌رسانی، تاثیر می‌گذارند، نامطمئن هستیم. این بدان معنی است که انجام پژوهش‌های آینده برای بهبود قطعیت نتایج ما ضروری است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اگرچه مطالعات وارد شده نشان می‌دهند که وضعیت خوابیده روی شکم ممکن است مزایایی داشته باشد، شواهد کمی برای ارائه توصیه‌های قطعی در این باره وجود داشت. به نظر می‌رسد شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که وضعیت خوابیدن باعث بهبود اکسیژن‌رسانی در کودکان مبتلا به ARDS تحت ونتیلاسیون مکانیکی می‌شود. با توجه به افزایش خطر SIDS با وضعیت خوابیده روی شکم و آسیب ریه با ونتیلاسیون مصنوعی، توصیه می‌شود که نوزادان و کودکان بستری در بیمارستان فقط در حالی که تحت پایش مداوم قلبی‌تنفسی هستند، در این وضعیت قرار گیرند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) یکی از علل مهم بستری شدن در بیمارستان و مرگ‌ومیر در کودکان خردسال است. موقعیت قرارگیری بدن و ونتیلاسیون مکانیکی به‌طور منظم برای کاهش دیسترس تنفسی و بهبود اکسیژن‌رسانی در بیماران بستری استفاده شده است. به دلیل ارتباط وضعیت خوابیده روی شکم (prone) (دراز کشیدن روی شکم) با سندرم مرگ‌ومیر ناگهانی نوزاد (sudden infant death syndrome; SIDS) طی شش ماه اول، توصیه می‌شود که نوزادان کوچک‌تر به پشت (خوابیده به پشت (supine)) قرار گیرند. با این حال، وضعیت خوابیده روی شکم ممکن است یک روش غیر-تهاجمی برای افزایش اکسیژن‌رسانی در افراد مبتلا به دیسترس تنفسی حاد بوده و مزیت قابل‌توجهی را برای بقای افراد تحت ونتیلاسیون مکانیکی در پی داشته باشد. تفاوت‌های اساسی در مکانیک تنفسی بین بزرگسالان و نوزادان وجود دارد. در حالی که راه طی دو سال اول زندگی به میزان قابل‌توجهی رشد می‌کند، تفاوت در فیزیولوژی راه‌های هوایی بین بزرگسالان و کودکان شش تا هشت ساله کمتر برجسته می‌شود. با این حال، خطر SIDS حین ونتیلاسیون مصنوعی در نوزادان بستری کاهش می‌یابد. بنابراین، انجام یک مرور به‌روز شده با تمرکز بر موقعیت‌یابی برای نوزادان و کودکان خردسال مبتلا به ARDS ضروری است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که در سال‌های 2005؛ 2009 و 2012 منتشر شد.

اهداف: 

مقایسه تاثیرات وضعیت‌های مختلف قرارگیری بدن در نوزادان و کودکان بستری مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد در سنین بین چهار هفته و 16 سال.

روش‌های جست‌وجو: 

CENTRAL را جست‌وجو کردیم که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های تنفسی حاد، MEDLINE؛ Embase و CINAHL از ژانویه 2004 تا جولای 2021 است.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی که دو یا چند وضعیت را برای مدیریت نوزادان و کودکان بستری مبتلا به ARDS مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌هایی را از هر مطالعه استخراج کردند. تفاوت ‌نظرات را با اجماع حل کرده، یا برای داوری به مشارکت‌کننده سوم ارجاع دادیم. پیامدهای دو-متغیره را با استفاده از یک نسبت شانس (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI) آنالیز کردیم. پیامدهای پیوسته را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) و 95% CI آنالیز کردیم. از یک مدل اثر-ثابت استفاده کردیم، مگر اینکه ناهمگونی معنی‌داری وجود داشت (I2 statistic > 50%) که در این صورت استفاده از مدل اثرات-تصادفی در نظر گرفته می‌شد.

نتایج اصلی: 

شش کارآزمایی را وارد کردیم: چهار کارآزمایی متقاطع، و دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده موازی، با 198 شرکت‌کننده در سنین بین 4 هفته و 16 سال، که همه آنها به جز 15 مورد تحت ونتیلاسیون مکانیکی قرار گرفتند. چهار کارآزمایی وضعیت خوابیده روی شکم را با وضعیت خوابیده به پشت مقایسه کردند. یک کارآزمایی وضعیت خوابیده روی شکم را با وضعیت نواحی خوب وابسته ریه (good-lung dependent) (که در آن فرد به سمت ریه سالم دراز می‌کشد، به عنوان مثال اگر ریه راست سالم بود، به سمت راست دراز می‌کشد) و نواحی غیر-وابسته ریه (یا نواحی غیر-خوب غیر-وابسته ریه، که در آن فرد در سمت مخالف ریه سالم دراز می‌کشد، مثلا اگر ریه راست سالم بود، به سمت چپ دراز می‌کشید) مقایسه کرد. یک کارآزمایی وضعیت نواحی خوب غیر-وابسته ریه را با نواحی خوب وابسته ریه مقایسه کرد.

هنگامی که وضعیت خوابیده روی شکم (با ونتیلاتورها) و خوابیده به پشت مقایسه شدند، هیچ اطلاعاتی در مورد اپیزودهای آپنه یا مورتالیتی ناشی از حوادث تنفسی وجود نداشت. هیچ نتیجه قطعی در اشباع اکسیژن (SaO MD؛ 0.40 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 1.22- تا 2.66؛ 1 کارآزمایی، 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ گازهای خونی، PCO2 (MD؛ 3.0 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 1.93- تا 7.93؛ 1 کارآزمایی، 99 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا PO2 (MD؛ 2 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 5.29- تا 9.29؛ 1 کارآزمایی، 99 شرکت‌کننده شواهد با قطعیت پائین)؛ یا عملکرد ریه (نسبت PaO2/FiO2؛ MD؛ 28.16 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 9.92- تا 66.24؛ 2 کارآزمایی، 121 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت. با این حال، بهبودی در شاخص اکسیژن‌رسانی (FiO2% X MPAW/PaO2) با وضعیت خوابیده روی شکم هم در کارآزمایی موازی (MD: -2.42؛ 95% CI؛ 3.60- تا 1.25-؛ 2 کارآزمایی، 121 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و هم در مطالعه متقاطع (MD: -8.13؛ 95% CI؛ 15.01- تا 1.25-؛ 1 مطالعه، 20 شرکت‌کننده) مشاهده شد.

شاخص‌های مشتق‌شده برای مکانیک تنفسی، مانند حجم جاری (tidal volume)، تعداد تنفس، و فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure; PEEP) گزارش شدند. در یک مطالعه موازی کاهش آشکاری در حجم جاری بین گروه‌های با وضعیت خوابیده روی شکم و خوابیده به پشت مشاهده شد (MD: -0.60؛ 95% CI؛ 1.05- تا 0.15-؛ 1 مطالعه، 84 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هنگامی که وضعیت‌های خوابیده روی شکم و خوابیده به پشت در یک مطالعه متقاطع مقایسه شدند، هیچ نتیجه قطعی در انطباق تنفسی (MD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.24؛ 1 مطالعه، 10 شرکت‌کننده)؛ تغییرات PEEP (MD؛ 0.70- سانتی‌متر H2O؛ 95% CI؛ 2.72- تا 1.32؛ 1 مطالعه، 10 شرکت‌کننده)؛ یا مقاومت (MD: -0.00؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.04؛ 1 مطالعه، 10 شرکت‌کننده) وجود نداشت.

یک مطالعه عوارض جانبی را گزارش کرد. هیچ نتیجه قطعی برای آسیب احتمالی بین گروه‌ها در خارج شدن لوله داخل تراشه (extubation) (OR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.13 تا 2.54؛ 1 کارآزمایی، 102 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ انسداد لوله داخل تراشه (OR: 5.20؛ 95% CI؛ 0.24 تا 111.09؛ 1 کارآزمایی، 102 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ زخم‌های فشاری (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.44؛ 1 کارآزمایی، 102 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و هیپرکاپنی (hypercapnia) (سطوح بالای دی‌اکسید کربن شریانی؛ OR: 3.06؛ 95% CI؛ 0.12 تا 76.88؛ 1 کارآزمایی، 102 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دیده نشد.

یک مطالعه (50 شرکت‌کننده) وضعیت‌های خوابیده به پشت را با وضعیت‌های نواحی خوب وابسته و غیر-وابسته به ریه مقایسه کرد. هیچ شواهد قطعی مبنی بر اینکه PaO2 بین وضعیت خوابیده به پشت و نواحی خوب وابسته ریه متفاوت است، وجود نداشت (MD؛ 3.44 میلی‌متر جیوه، 95% CI؛ 23.12- تا 30.00؛ 1 کارآزمایی، 25 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هم‌چنین شواهد قطعی برای وضعیت خوابیده به پشت و وضعیت نواحی خوب غیر-وابسته ریه (MD؛ 2.78- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 28.84- تا 23.28؛ 25 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ یا بین وضعیت نواحی خوب وابسته و غیر-وابسته ریه (MD: 6.22؛ 95% CI؛ 21.25- تا 33.69؛ 1 کارآزمایی، 25 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.

از آنجایی که اکثر کارآزمایی‌ها نحوه پرداختن به سوگیری‌های احتمالی را توصیف نکردند، پتانسیل سوگیری در این یافته‌ها نامشخص است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری