مزایای تماس زودهنگام پوست-با-پوست برای مادران و نوزادان سالم تازه متولد شده آنها

موضوع چیست؟

نوزادان در زمان تولد اغلب از مادران خود جدا می‌شوند. در مراقبت‌های بیمارستانی استاندارد، نوزادان تازه متولد شده می‌توانند به صورت پیچیده شده یا لباس پوشیده در آغوش مادر خود، یا در گهواره باز یا زیر گرم کننده، قرار داده می‌شوند. در تماس پوست-با-پوست (skin-to-skin contact; SSC)، نوزادان تازه متولد شده در زمان تولد یا مدت کوتاهی پس از آن، برهنه روی قفسه سینه لخت مادر گذاشته می‌شوند. SSC فوری یعنی طی 10 دقیقه از زمان تولد، در حالی که SSC زودهنگام یعنی 10 دقیقه تا 24 ساعت پس از تولد. ما می‌خواستیم بدانیم که SSC فوری یا زودهنگام باعث بهبود تغذیه با شیر مادر برای مادران و نوزادان، و بهبود گذار به جهان خارج برای نوزادان می‌شود یا خیر.

چرا این موضوع اهمیت دارد؟

مزایای شناخته شده‌ای از تغذیه با شیر مادر برای زنان و نوزادان آنها وجود دارند. ما می‌خواستیم بدانیم که SSC فوری یا زودهنگام می‌تواند احتمال تغذیه موفق را با شیر مادر در زنان بهبود بخشد یا خیر. داشتن تماس زودهنگام ممکن است نوزادان را گرم و آرام نگه دارد و باعث بهبود جنبه‌های دیگری از دوره گذار نوزاد به زندگی خارج رحمی شود.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

ما مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده را از SSC فوری و زودهنگام، در 17 دسامبر 2015 جست‌وجو کردیم. ما سی‌وهشت مطالعه را با 3472 زن پیدا کردیم که داده‌هایی را برای تجزیه‌وتحلیل ارائه کردند. اغلب مطالعات SSC زودهنگام را با مراقبت‌های استاندارد بیمارستانی برای زنانی با نوزادان ترم سالم مقایسه کردند. در هشت مطالعه زنان زایمان سزارین داشتند، و در شش مطالعه نوزادان سالم بودند اما به‌صورت نارس در هفته 35 یا بالاتر به دنیا آمدند. زنان بیشتری که SSC با نوزادان خود داشتند، یک تا چهار ماه پس از زایمان هنوز شیردهی داشتند (14 مطالعه، 887 زن، شواهد با کیفیت متوسط). هم‌چنین، مادرانی که SSC داشتند مدت زمان بیشتری به نوزادان خود شیر دادند، به‌طور میانگین بیشتر از 60 روز یا طولانی‌تر (شش مطالعه، 264 زن، شواهد با کیفیت پائین). نوزادانی که SSC داشتند، بیشتر احتمال داشت که در اولین تغذیه خود با شیر مادر موفق باشند (پنج مطالعه، 575 زن). نوزادان با SSC، سطوح بالاتری را از گلوکز خون نشان دادند (سه مطالعه، 144 زن، شواهد با کیفیت پائین)، اما درجه حرارت آنها با نوزادان تحت مراقبت استاندارد، مشابه بود (شش مطالعه، 558 زن، شواهد با کیفیت پائین). تعداد بسیار اندکی را از نوزادان در مطالعات وارد شده‌مان داشتیم و کیفیت شواهد به اندازه‌ای پائین بود که نتوانستیم اعتماد بالایی به نتایج برای نوزادان داشته باشیم.

زنانی که زایمان به روش سزارین داشتند ممکن است از SSC زودهنگام بهره‌مند شوند، زنان بیشتری در شیردهی موفق باشند و تغذیه با شیر مادر را در یک تا چهار ماهگی ادامه دهند (چهارده مطالعه، 887 زن، شواهد با کیفیت متوسط)، اما تعداد زنان برای اطمینان به این نتیجه، کافی نبود.

ما هیچ مزیت مشخصی را برای SSC فوری به جای SSC پس از شستن و معاینه نوزاد، نیافتیم. همین‌طور هیچ مزیت روشنی برای مدت زمان طولانی‌تر SSC (بیش از یک ساعت) در مقایسه با کمتر از یک ساعت، دیده نشد. انجام کارآزمایی‌های آتی با تعداد بیشتری از زنان و نوزادان ممکن است به ما در پاسخ مطمئن به این سوالات کمک کنند.

SSC به شیوه‌های مختلفی تعریف شده و مقیاس‌ها و زمان‌های مختلفی برای اندازه‌گیری پیامدهای مختلف استفاده شد. زنان و کارکنان می‌دانستند که در حال انجام مطالعه هستند، و زنان در گروه‌های مراقبت استاندارد از سطوح مختلف حمایتی تغذیه با شیر مادر برخوردار بودند. این تفاوت‌ها منجر به تنوع گسترده‌ای در یافته‌ها و شواهدی با کیفیت پائین‌تر شد. بسیاری از مطالعات با کمتر از 100 زن شرکت‌کننده، کوچک بودند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

شواهد به دست آمده از این به‌روزرسانی مرور از استفاده از SSC فوری یا زودهنگام برای ترویج تغذیه با شیر مادر حمایت می‌کنند. این موضوع مهم است چرا که می‌دانیم تغذیه با شیر مادر به نوزادان برای در امان ماندن از بیماری‌ها و سالم ماندن آنها کمک می‌کند. زنانی که زایمان سزارین داشتند، ممکن است از SSC زودهنگام بهره‌مند شوند اما ما نیاز به انجام مطالعات بیشتری برای تائید این موضوع داریم. ما هنوز نمی‌دانیم که SSC زودهنگام به نوزادان سالم برای گذار آرام‌تر به جهان خارج پس از تولد کمک می‌کند یا خیر، اما انجام مطالعاتی با کیفیت خوب در آینده ممکن است درک ما را بهبود بخشند. علیرغم نگرانی‌های ما در مورد کیفیت مطالعات، و از آنجایی که هیچ شواهدی را از آسیب در هیچ یک از مطالعات وارد شده پیدا نکردیم، از شواهد نتیجه می‌گیریم که SSC زودهنگام باید به یک عمل طبیعی برای نوزادان سالم از جمله نوزادانی که به روش سزارین متولد شده‌اند و نوزادانی که در هفته 35 یا بالاتر، زودهنگام متولد شده‌اند، تبدیل شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد از استفاده از SSC برای ترویج تغذیه با شیر مادر حمایت می‌کنند. انجام مطالعاتی با حجم نمونه‌های بزرگتر برای تائید مزیت فیزیولوژیکی این روش برای نوزادان حین گذار به زندگی خارج رحمی و مشخص شدن تاثیرات احتمالی دوز-پاسخ و زمان مطلوب برای شروع آن، مورد نیاز هستند. کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها هم‌چنان با مشکل روبه‌رو است، و کارآزمایی‌های کوچک که پیامدهای مختلف را با مقیاس‌های مختلف ارائه کردند، و وجود داده‌های محدود شده، اطمینان ما را به مزایای SSC برای نوزادان محدود می‌کنند. مرور ما فقط شامل نوزادان سالم بود، که این امر پارامترهای فیزیولوژیکی مشاهده شده را محدود و تفسیر آنها را دشوار می‌سازد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

جدایی مادر و نوزاد پس از تولد شایع است. در مراقبت‌های استاندارد بیمارستانی، نوزادان تازه متولد شده، به صورت پیچیده شده یا لباس پوشیده، در آغوش مادر خود قرار می‌گیرند، یا در گهواره باز یا زیر گرم کننده، قرار داده می‌شوند. تماس پوست با پوست (skin-to-skin contact; SCC) به‌طور ایده‌آل هنگام تولد آغاز می‌شود و باید به‌طور مستمر تا پایان اولین تغذیه با شیر مادر ادامه یابد. SSC شامل قرار دادن کودک خشک و برهنه به صورت خوابیده روی قفسه سینه لخت مادر، و اغلب پوشانده شده با یک پتوی گرم است. با توجه به نوروساینس پستانداران، این تماس نزدیک و صمیمی ذاتی در این محل (محل سکونت طبیعی) باعث بازگشت رفتارهای عصبی تضمین کننده نیازهای اساسی بیولوژیکی می‌شود. این چارچوب زمانی بلافاصله پس از تولد ممکن است نشانگر یک «دوره حساس» برای برنامه‌ریزی فیزیولوژی و رفتار آینده در نوزاد باشد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات SSC فوری یا زودهنگام برای نوزادان تازه متولد شده سالم در مقایسه با تماس استاندارد، بر برقرار شدن و حفظ تغذیه با شیر مادر و فیزیولوژی نوزاد.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (17 دسامبر 2015) را جست‌وجو کردیم، با افراد انجام دهنده کارآزمایی‌ها به‌صورت شخصی تماس گرفتیم، در مورد کتاب‌شناختی در زمینه مراقبت آغوشی مادر (kangaroo mother care; KMC) که توسط دکتر سوزان لودینگتون (Dr Susan Ludington) گردآوری شده، مشاوره کرده، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را مرور کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که SSC فوری یا زودهنگام را با مراقبت‌های بیمارستانی معمول مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و آنها را از نظر دقت بررسی کردند. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

ما 46 کارآزمایی را با 3850 زن و نوزادان آنها وارد مرور کردیم؛ 38 کارآزمایی با 3472 زن و نوزاد داده‌هایی را برای تجزیه‌وتحلیل ما ارائه کردند. کارآزمایی‌ها در 21 کشور صورت گرفتند، و بسیاری از آنها حجم نمونه کوچکی داشتند (فقط 12 کارآزمایی بیش از 100 زن را تصادفی‌سازی کردند). هشت کارآزمایی شامل زنانی بود که SSC را پس از تولد سزارین دریافت کردند. تمام نوزادان به کار گرفته شده در کارآزمایی‌ها سالم، و اکثریت آنها ترم کامل (full term) بودند. شش کارآزمایی نوزادان پره‌ترم دیرهنگام (سن بارداری بیش از 35 هفته) را مورد مطالعه قرار دادند. هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده تمام معیارهای کیفیت خوب را با توجه به متدولوژی و شیوه گزارش‌دهی نداشتند؛ هیچ کارآزمایی‌ای با موفقیت کورسازی نشده بود، و تمام تجزیه‌وتحلیل‌‌ها با توجه به حجم نمونه کوچک، مبهم بودند. اکثر تجزیه‌وتحلیل‌‌ها، به دلیل تفاوت‌های قابل توجه میان گروه‌های SSC و کنترل مراقبت استاندارد، ناهمگونی آماری داشتند.

نتایج برای زنان

زنان گروه SSC بیشتر از زنان گروه تماس استاندارد احتمال داشت در یک تا چهار ماه پس از تولد نوزاد، شیردهی داشته باشند، هرچند به دلیل خطرات سوگیری در کارآزمایی‌های وارد شده عدم قطعیت در این تخمین وجود داشت (میانگین خطر نسبی (RR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.43؛ 887 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه؛ I² = 41%؛ GRADE: کیفیت متوسط). زنان گروه SSC هم‌چنین نوزادانشان را طولانی‌تر با شیر خود تغذیه کردند، هر چند داده‌ها محدود بود (تفاوت میانگین (MD): 64 روز؛ 95% CI؛ 37.96 تا 89.50؛ 264 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ GRADE: کیفیت پائین)؛ این نتیجه از یک تجزیه‌وتحلیل حساسیت (sensitivity analysis) با خارج کردن یک کارآزمایی به‌ دست آمد که علت همه ناهمگونی‌ها در تجزیه‌وتحلیل اولیه بود. زنان در گروه SSC بیشتر احتمال داشت تغذیه انحصاری را با شیر مادر پس از ترخیص از بیمارستان تا یک ماه پس از تولد و از شش هفته تا شش ماه بعد از تولد داشته باشند، هرچند هر دو تجزیه‌وتحلیل دارای ناهمگونی قابل توجهی بودند (از زمان ترخیص: میانگین RR؛ 1.30؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.49؛ 711 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ I² = 44%؛ GRADE: کیفیت متوسط؛ از شش هفته: میانگین RR؛ 1.50؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.90؛ 640 شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه؛ I² = 62%؛ GRADE: کیفیت متوسط).

زنان در گروه SCC میانگین بالاتری را از نمره تغذیه موثر با شیر مادر، با ناهمگونی متوسط داشتند (نمره MD در IBFAT (ابزار ارزیابی شیردهی نوزاد (Infant Breastfeeding Assessment Tool)): 2.28؛ 95% CI؛ 1.41 تا 3.15؛ 384 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ I² = 41%). نوزادان در گروه SSC موفقیت بیشتری در اولین تغذیه خود با شیر مادر داشتند، با ناهمگونی بالا (میانگین RR؛ 1.32؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.67؛ 575 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ I² = 85%).

نتایج برای نوزادان

نوزادان گروه SSC به‌طور کلی نمره بالاتری را در SCRIP (پایداری سیستم قلبی‌تنفسی (stability of the cardio-respiratory system)) داشتند، که نشان دهنده ثبات بهتر در سه پارامتر فیزیولوژیکی است. با این حال، تعداد نوزادان کم بود، و اهمیت بالینی این تست مشخص نبود زیرا نویسندگان کارآزمایی‌ها میانگینی را از نقاط زمانی مختلف گزارش دادند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.24؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.72؛ 81 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ GRADE: کیفیت پائین). نوزادان در گروه SSC سطوح بالاتری را از قند خون داشتند (MD: 10.49؛ 95% CI؛ 8.39 تا 12.59؛ 144 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ GRADE: کیفیت پائین)، اما دمای بدن آنها مشابه نوزادان گروه مراقبت استاندارد بود (MD: 0.30 درجه سلسیوس (C°)؛ 95% CI؛ 0.13 درجه سلسیوس تا 0.47 درجه سلسیوس؛ 558 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ I² = 88%؛ GRADE: کیفیت پائین).

زنان و نوزادان پس از زایمان سزارین

زنان مشارکت‌کننده در گروه SSC پس از زایمان سزارین، بیشتر احتمال داشت که یک تا چهار ماه پس از زایمان شیردهی داشته و شیردهی را با موفقیت انجام دهند (نمره IBFAT)، اما تجزیه‌وتحلیل‌‌ها فقط بر مبنای دو کارآزمایی و تعداد معدودی زن انجام شدند. شواهد برای تعیین اینکه SSC می‌تواند باعث بهبود تغذیه با شیر مادر در زمان‌های دیگری پس از سزارین شود یا خیر، ناکافی بود. کارآزمایی‌های تکی میزان تنفس نوزاد، درد مادر و سطح اضطراب مادر را بدون اینکه قدرت کافی برای تشخیص تفاوت بین گروه‌ها داشته باشند، ارائه دادند.

زیرگروه‌ها

ما تفاوتی را در هیچ کدام از پیامدها هنگام مقایسه زمان شروع تماس (زمان کمتر از 10 دقیقه بلافاصله پس از تولد در برابر 10 دقیقه یا بیشتر پس از تولد) یا مدت زمان تماس (تماس 60 دقیقه یا کمتر در برابر بیشتر از 60 دقیقه تماس) پیدا نکردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save