سوال مطالعه مروری
شواهد علمی را در مورد تاثیرات رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکتیک در پیشگیری از عفونت پنوموکوکی در کودکان مبتلا به بیماری سلول داسیشکل (sickle cell disease; SCD) مرور کردیم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شده است.
پیشینه
افرادی مبتلا به SCD مستعد درگیر شدن با عفونت‌های تنفسی و خونی هستند. این عفونت‌ها غالبا توسط یک میکروب (باکتری) معروف به استرپتوکوکوس پنومونیه (Streptococcus pneumoniae) ایجاد می‌شوند، که با نام پنوموکوک (pneumococcus) نیز شناخته شده و می‌تواند باعث وقوع بسیاری از انواع بیماری‌های جدی شود. افراد مبتلا به SCD راحت‌تر از افراد غیر-مبتلا دچار عفونت می‌شوند زیرا طحال (عضوی در بدن که خون را پالایش می‌کند و برای عملکرد درست سیستم ایمنی حیاتی است) آن‌ها به درستی کار نمی‌کند، و همچنین بافت و استخوان آسیب دیده ناشی از SCD می‌توانند پناهگاهی برای باکتری باشند. بنابراین پیشگیری از عفونت یکی از مهم‌ترین راه‌های بهبود سلامت افرادی است که مبتلا به SCD هستند و خطر مرگ‌ومیر را در این افراد کاهش می‌دهد. کودکان زیر سه سال با بیشترین خطر ابتلا به عفونت روبه‌رو هستند، با اين حال واکسن‌های ویژه‌ای که به پیشگیری از عفونت‌های ناشی از S pneumoniae کمک می‌کنند، در این جمعیت جوان استفاده محدودی دارند. بنابراین، برای پیشگیری از بروز عفونت، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های معمول علاوه بر این واکسن‌های خاص مورد نیاز است. از آنجا که خطر ابتلا به عفونت با افزایش سن کاهش می‌یابد، ممکن است زمانی بتوان درمان پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک‌ها را قطع کرد. هدف این مرور، تعیین اثرات پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی علیه پنوموکوک در کودکان مبتلا به SCD بود.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 25 ژانویه 2021 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
با بررسی سه کارآزمایی بالینی با حضور بیش از 800 کودک، شواهد را برای این مرور کاکرین جمع‌آوری کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
در هر سه کارآزمایی بالینی، نرخ عفونت پنوموکوکی در کودکان مبتلا به SCD که پنی‌سیلین پروفیلاکتیک دریافت کردند، کاهش یافت. دو مورد از این کارآزمایی‌ها بررسی کردند که درمان مؤثر بوده يا خير. کارآزمایی سوم در ادامه یکی از کارآزمایی‌های اولیه صورت گرفت و بررسی کرد که متوقف کردن درمان در چه زمانی ایمن است. اثرات جانبی داروها نادر و خفیف بودند. با این وجود، مشکلاتی در مورد نگه‌داشتن کودکان در برنامه درمانی و پیشرفت مقاومت آنتی‌بیوتیکی وجود داشت. سطح کیفیت شواهد برای پيامدهای اولیه و ثانویه (نتیجه نهایی) پائین ارزیابی شد.
نتیجه می‌گیریم که تجویز پروفیلاکتیک پنی‌سیلین باعث کاهش میزان عفونت‌های پنوموکوکی در کودکان مبتلا به SCD کمتر از پنج سال می‌شود. خطر ابتلا به عفونت در کودکان بزرگ‌تر پائین‌تر است، و کارآزمایی‌ای که در ادامه انجام شد، نشان داد توقف تجویز پنی‌سیلین معمول در پنج سالگی خطر عفونت را به‌طور معنی‌داری افزايش نمی‌دهد. انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است تا ببینیم باکتری‌هایی که در برابر درمان مقاوم می‌شوند، تا چه اندازه شایع بوده و این مشکل از نظر بالینی تا چه اندازه اهمیت دارد.
شواهد مورد بررسی که قطعیت پائینی داشت، نشان می‌دهد که پنی‌سیلین پروفیلاکتیک به‌طور قابل توجهی خطر ابتلا را به عفونت پنوموکوکی در کودکان مبتلا به SCD هموزیگوت کاهش می‌دهد، و با حداقل واکنش‌های جانبی همراه است. انجام پژوهش‌های بیشتر ممکن است به تعیین سن ایده‌آل برای قطع ایمن درمان با پنی‌سیلین کمک کند.
بیماری سلول داسی شکل (sickle cell disease; SCD) گروهی از اختلالات ارثی است که منجر به ناهنجاری‌های هموگلوبین و سایر عوارض می‌شود. صدمه به طحال، میان عوامل دیگر، باعث می‌شود افراد مبتلا به SCD به‌طور ویژه‌ای مستعد ابتلا به عفونت باشند. به ویژه نوزادان و کودکان بسیار خردسال در برابر اين عفونت‌ها آسیب‌پذیر هستند. «مطالعه همکاری بیماری سلول داسیشکل (Co-operative Study of Sickle Cell Disease)» نرخ بروز سپتی‌سمی پنوموکوکی را معادل 10 مورد به ازای هر 100 فرد-سال در کودکان زیر سه سال نشان داد. واکسن‌ها، از جمله واکسن‌های پنوموکوکی مرسوم، ممکن است در این گروه سنی استفاده محدودی داشته باشند. بنابراین، رژیم‌های پروفیلاکتیک پنی‌سیلین برای این جمعیت از بیماران توصیه می‌شوند. این یک به‌روز‌رسانی از يک مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2002 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2017 به‌روز‌رسانی شد.
مقایسه اثرات پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی بر پنوموکوک در کودکان مبتلا به SCD که از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی استفاده می‌کنند در مقایسه با بیمارانی که این رژیم دارویی را نگرفته، در ارتباط با موارد زیر:
1. بروز عفونت استرپتوکوکوس پنومونیه؛
2. مورتالیتی (همانطور که در مطالعات وارد شده گزارش شد)؛
3. حوادث جانبی مرتبط با دارو (همانطور که در مطالعات وارد شده گزارش شد) برای فرد و اجتماع؛
4. تأثیر قطع درمان در سنین مختلف بر بروز عفونت و مورتالیتی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی‌ها در گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را که شامل منابع شناسایی شده از جست‌وجوهای جامع در بانک اطلاعاتی الکترونیکی بود و همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی: ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم ثبت بین‌المللی WHO (با توجه به مشکلات مربوط به پاندمی Covid-19 در سال 2020 قابل دستیابی نبود) را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، جست‌وجوی دستی را در مجلات و کتابچه خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط انجام دادیم.
تاریخ آخرین جست‌وجو: 25 ژانویه 2021.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در پیشگیری از بروز عفونت پنوموکوکی در کودکان مبتلا به SCD با دارونما (placebo)، عدم درمان یا داروی مورد مقایسه کننده، پرداختند.
تمام روش‌های استاندارد روش‌شناختی مورد انتظار کاکرین به کار گرفته شد. هر دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کيفيت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند. نویسندگان از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردند.
در جست‌وجوهای انجام شده، شش کارآزمایی به دست آمد، که از این تعداد سه کارآزمایی برای ورود به این مطالعه مروری مناسب بودند. در مجموع 880 کودک، که در زمان تصادفی‌سازی بین سه ماه تا پنج سال سن داشتند، وارد مطالعه شدند. مطالعات وارد شده در مراکز ایالات متحده و در کینگستون، جامائیکا انجام شدند. در کارآزمایی‌هايی که اثر شروع پنی‌سیلین را بر خطر ابتلا به عفونت پنوموکوکی بررسی کردند، نسبت شانس (OD) معادل 0.37 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.86) (دو کارآزمایی، 457 کودک) (شواهد با قطعیت پائین) بود، در حالی که برای توقف مصرف آنتی‌بیوتیک نسبت شانس 0.49 (95% فاصله اطمینان: 0.09 تا 2.71) (یک کارآزمایی، 400 کودک) (شواهد با کیفیت پائین) گزارش شد. اثرات جانبی داروها نادر و خفیف بودند. نرخ عفونت پنوموکوکی در کودکان بالاتر از پنج سال نسبتا پائین بود.
به‌طور‌کلی، قطعیت شواهد برای همه پیامدها در سطح پائین ارزیابی شد. نتایج حاصل از ارزیابی خطر سوگیری (bias) نشان داد در دو حوزه، خطر سوگیری بالا است، اين دو حوزه عبارت بودند از داده‌های ناقص پیامد (سوگیری ریزش نمونه) (دو کارآزمایی) و پنهانسازی تخصیص (سوگیری انتخاب) (یک کارآزمایی). حوزه‌هایی که در هر سه کارآزمایی با خطر پائین سوگیری در نظر گرفته شدند، گزارش‌دهی انتخابی (سوگیری گزارش‌دهی) و کورسازی (سوگیری عملکرد و تشخیص) بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.