افزودن کتامین به اوپیوئیدها در درمان درد سرطانی مقاوم در برابر تجویز اوپیوئید

حرف آخر

منافع و آسیب‌های افزودن کتامین (ketamine) با دوز پائین به مسکّن‌های قوی درد مانند مورفین، برای تسکین درد ناشی از سرطان هنوز مشخص نشده است. به نظر نمی‌رسد کتامین با دوز بالا موثر بوده و ممکن است با عوارض جانبی جدی همراه باشد.

پیشینه

این مرور یک به‌روز‌رسانی از یک مطالعه مروری کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2003 منتشر و در سال 2012 به‌روز‌ شد.

داروهای شبه‌‌مورفین (اوپیوئیدها) اغلب برای تسکین درد سرطانی متوسط و شدید تجویز می‌شوند، اما در برخی موارد این داروها موثر نیستند. کتامین، یک داروی بیهوشی، در دوزهای پائین در مراقبت‌ تسکینی برای بهبود آنالژزی (بی‌دردی)، زمانی‌که اوپیوئیدها به‌تنهایی موثر نیستند، استفاده می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه

در دسامبر 2016 و ژانویه 2017، برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی در مورد افزودن کتامین به داروهای شبه‌مورفین در تسکین درد ناشی از سرطان جست‌وجو کردیم.

یک مطالعه جدید را همراه با دو مطالعه که در مرور اولی وارد شدند، پیدا کردیم. از آنجایی که این سه مطالعه از دوزهای مختلف کتامین، روش‌های متفاوت تجویز و طول دوره‌های مختلف درمان استفاده کردند، با هم تفاوت بسیاری داشتند و امکان ترکیب نتایج این مطالعات وجود نداشت.

نتایج کلیدی

دو مطالعه کوچک نشان دادند که افزودن کتامین به مورفین باعث کاهش شدت درد و نیاز به مورفین شد. سومین مطالعه که از دوزهای بالای کتامین استفاده کرد، هیچ منفعت بالینی را از اضافه‌ کردن کتامین به اوپیوئیدهای مختلف گزارش نکرد. افزایش دوزهای کتامین در برخی از شرکت‌کنندگان منجر به رخ دادن عوارض جانبی مانند توهم شد. این مطالعه که دوزهای بالای کتامین را بررسی کرد، وقوع دو عارضه جانبی جدی را گزارش داد که ممکن است مربوط به کتامین باشند. اگرچه دو مورد از سه مطالعه، کاهش درد را گزارش دادند، این می‌تواند به دلیل بازی شانس در چنین مطالعات کوچکی رخ داده باشد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد را با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. شواهد به‌ دست آمده از این مطالعات کیفیت بسیار پائینی داشتند. در طراحی بعضی از مطالعات مشکلاتی دیده شد و داده‌های کافی برای پاسخ به برخی از بخش‌های سوال مطالعه مروری ما وجود نداشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد موجود برای ارزیابی منافع و مضرات کتامین به‌ عنوان درمان کمکی اپیوئیدها در تسکین درد مقاوم ناشی از سرطان ناکافی است. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود، به این معنی که شواهد اندیکاسیون قابل اطمینانی را درباره تاثیر احتمالی مداخله نشان نمی‌دهند، و احتمال این‌ که این تاثیر به‌طور قابل‌ ملاحظه‌ای متفاوت باشد، زیاد است. افزایش سریع دوز کتامین به دوز بالا (500 میلی‌گرم) به‌نظر نمی‌رسد که منفعت بالینی داشته و ممکن است با عوارض جانبی جدی همراه باشد. در حال حاضر انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بیشتری برای بررسی رژیم‌های درمانی بالینی ویژه کتامین با دوز پائین مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که اولین بار در سال 2003 منتشر و در سال 2012 به‌روز‌ شد.

کتامین (ketamine) اغلب به‌ عنوان یک عامل بی‌هوشی استفاده می‌شود، و هنگامی‌ که ثابت شود اوپیوئیدها به‌تنهایی یا در ترکیب با آنالژزیک‌های مناسب کمکی کارآیی لازم را در درمان درد مقاوم سرطانی ندارند، در دوزهای کمتر از بیهوش‌کنندگی نیز به‌ عنوان داروی کمکی اوپیوئیدها تجویز می‌شود. کتامین به داشتن عوارض جانبی روانی (ازجمله توهم‌زا بودن)، اورولوژیکی، و کبدی شناخته می‌شود.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و عوارض جانبی کتامین به‌ عنوان درمان کمکی در کنار اوپیوئیدها در مدیریت درد مقاوم ناشی از سرطان در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، MEDLINE (OVID) را تا دسامبر 2016 جست‌وجو کردیم. به جست‌وجو در CENTRAL (CRSO)؛ Embase (OVID)؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی تا ژانویه 2017 پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

مداخله‌ای که در این مرور مورد بررسی قرار گرفت، افزودن کتامین، با هر روش تجویز و در هر دوزی، به درمان قبلی با اوپیوئید بود که با هر روش و در هر دوزی تجویز، و با دارونما (placebo) یا کنترل فعال مقایسه شد. مطالعاتی را با حجم نمونه حداقل 10 شرکت‌کننده که کارآزمایی‌ها را به اتمام رساندند، وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را ارزیابی کرده و به بررسی «خطر سوگیری (bias)» پرداختند. هدف ما استخراج داده‌ها در مورد شدت درد گزارش ‌شده توسط بیمار، کل اوپیوئید مصرف شده در طول دوره مطالعه، استفاده از داروهای نجات، عوارض جانبی، معیارهای رضایت/اولویت بیمار، عملکرد، و دیسترس بیمار بود. هم‌چنین خروج شرکت‌کنندگان را از کارآزمایی‌ ارزیابی کردیم. سطح کیفیت شواهد با استفاده از GRADE (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

در این به‌روزرسانی، یک مطالعه جدید (185 شرکت‌کننده) شناسایی و وارد شد. در مجموع سه مطالعه را در این به‌روزرسانی وارد کردیم.

دو مطالعه کوچک، هر دو با طراحی متقاطع (cross-over design)، به‌ترتیب با 20 و 10 شرکت‌کننده، واجد شرایط برای ورود در این مرور اصیل بودند. یک مطالعه با 20 شرکت‌کننده، افزودن کتامین اینتراتکال (intrathecal) را به مورفین اینتراتکال مورد بررسی قرار داده، و با مورفین اینتراتکال به‌تنهایی مقایسه کرد. مطالعه دوم با 10 شرکت‌کننده، اضافه‌ کردن بولوس (bolus) داخل وریدی کتامین را در دو دوز مختلف به مورفین-درمانی در حال انجام، بررسی و با دارونما مقایسه کرد. هر دوی این مطالعات کاهش شدت درد و کاهش نیاز به تجویز مورفین را هنگام افزودن کتامین به اوپیوئید برای درد سرطانی مقاوم گزارش کردند. یک مطالعه جدید که در به‌روز کردن جست‌وجو شناسایی شد، دارای طراحی گروه موازی (parallel group design) و 185 شرکت‌کننده بود. این مطالعه کنترل‌ شده با دارونما، تیتراسیون سریع کتامین زیر-جلدی را با دوز بالا (500 میلی‌گرم) در شرکت‌کنندگانی مورد بررسی قرار داد که از اوپیوئیدهای مختلف استفاده کردند. تفاوتی بین گروه‌ها از نظر شدت درد گزارش ‌شده توسط بیمار وجود نداشت.

به‌ دلیل ناهمگونی بالینی، تجمیع داده‌های سه کارآزمایی وارد شده امکان‌‌پذیر نبود.

این مطالعه که تجویز داروی اینتراتکال را بررسی کرد، به هیچ موردی از عوارض جانبی مرتبط با کتامین اشاره نکرد. در مطالعه‌ای که از تجویز بولوس داخل‌ وریدی کتامین استفاده کرد، دارو منجر به بروز توهم در چهار مورد از 10 شرکت‌کننده شد. در مطالعه مربوط به کتامین زیر-جلدی با افزایش سریع دوز/دوز بالا، احتمال بروز عوارض جانبی در گروه کتامین در مقایسه با گروه دارونما حدود دو برابر بود، که شایع‌ترین آنها عبارت بودند از التهاب محل تزریق و اختلالات شناختی. دو عارضه جانبی جدی (برادی‌آریتمی و ایست قلبی) که به‌نظر می‌رسید مربوط به کتامین باشند، در این کارآزمایی نیز گزارش شدند.

برای هر سه مطالعه، در کل خطر نامشخص سوگیری وجود داشت. با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را به دلیل وجود محدودیت‌ها و عدم‌ دقت ناشی از تعداد اندک شرکت‌کنندگان در تمام مقایسه‌ها، در سطح بسیار پائین قضاوت کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری