پیشینه و هدف
شکستگی مچ دست (شامل شکستگی در انتهای پائینی استخوان رادیوس، یکی از دو استخوان ساعد)، به خصوص در زنان مسن، می‌تواند در اثر افتادن با کف دست (outstretched hand) ایجاد شود. درمان معمولا شامل قرار دادن قطعات استخوان در جای خود، در صورت دررفتگی شدید، و بی‌حرکت نگه داشتن مچ دست با گچ پلاستر است. ممکن است برای شکستگی‌های توام با دررفتگی جدی‌تر، جراحی در نظر گرفته شود. توان‌بخشی همراه با مداخلاتی مانند ورزش و دیگر مداخلات فیزیکی برای کمک به پیشگیری از عوارضی مانند سفتی و درد، بازیابی عملکرد و تسریع بهبودی استفاده می‌شود.
این مرور به بررسی تاثیرات مداخلات توان‌بخشی مختلف برای درمان این آسیب‌ها، عمدتا بر عملکرد مچ دست، پرداخت.
نتایج جست‌وجو
منابع علمی را تا ژانویه 2015 جست‌وجو کرده و 26 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 1269 بیمار که عمدتا زن و مسن بودند، یافتیم. فقط چهار مورد از 23 مقایسه درمانی تحت پوشش این 26 کارآزمایی در بیش از یک مطالعه تست شدند. شرکت‌کنندگان در 15 کارآزمایی در ابتدا به روش بی‌حرکت نگه داشتن با گچ پلاستر درمان شدند. برخی یا همه شرکت‌کنندگان در 11 مطالعه دیگر تحت جراحی قرار گرفتند. در هفت مطالعه، مداخله توان‌بخشی تحت بررسی، در طول بی‌حرکت نگه داشتن مچ دست آغاز شد. در 19 مطالعه دیگر، توان‌بخشی زمانی شروع شد که گچ برداشته شده بود.
همه مطالعات کوچک بوده و به گونه‌ای طراحی شدند که ممکن است بر قابلیت اطمینان یافته‌های آنها تاثیر بگذارد. اکثر مطالعات معیارهای پیامد گزارش شده را توسط بیمار در مورد عملکرد عضو گزارش نکرده و بیماران را برای مدت کافی پیگیری نکردند. کیفیت شواهد گزارش شده را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم و بنابراین مطمئن نیستیم که نتایج شرح داده شده در زیر درست باشند.
نتایج کلیدی
مداخلاتی که در زمان بی‌حرکت نگه داشتن عضو شروع شدند
دو مطالعه شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه کردند مبنی بر اینکه توان‌بخشی (درمان دست یا درمان مبتنی بر وظیفه (task-orientated)) عملکرد دست را پس از برداشتن گچ بهبود می‌بخشد، اما نه در دوره طولانی-مدت‌تر. یک مطالعه شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه کرد مبنی بر اینکه پیامد پس از تمرینات نظارت‌شده با پیامد پس از تمرینات نظارت‌نشده تفاوتی ندارد. چهار مطالعه شواهدی را با کیفیت بسیار پائین حاکی از برخی مزایای جزئی استفاده از چهار روش واحد توان‌بخشی همراه با مراقبت استاندارد ارائه کردند.
مداخلاتی که پس از بی‌حرکت نگه داشتن عضو، عمدتا پس از برداشتن گچ پلاستر شروع شدند
شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه مبنی بر بهبود عملکرد عضو برای یک جلسه فیزیوتراپی، عمدتا توصیه‌ها و دستورالعمل‌هایی برای یک برنامه ورزشی در منزل، در مقایسه با «عدم-مداخله» پس از برداشتن گچ، وجود داشت. شواهدی با کیفیت پائین از چهار مطالعه بسیار متفاوت مبنی بر عدم تفاوت‌های مهم بالینی در پیامد بیمارانی که علاوه بر دستورالعمل‌های مربوط به تمرینات خانگی، فیزیوتراپی معمولی یا کاردرمانی دریافت کردند، در برابر دستورالعمل‌های مربوط به تمرینات خانگی از یک درمانگر وجود داشت. شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر عملکرد کوتاه-مدت بهتر دست در شرکت‌کنندگانی وجود داشت که فیزیوتراپی دریافت کردند، نسبت به افرادی که به آنها دستورالعمل تمرینات خانگی توسط جراح (یک مطالعه) یا یک برنامه تمرینی پیشرونده در منزل (یک مطالعه) داده شد. هر دو مطالعه که فیزیوتراپی یا کاردرمانی را در برابر یک برنامه تمرینی پیشرونده در منزل پس از جراحی شامل تثبیت پلیت (از یک پلیت فلزی و پیچ برای ثابت نگه داشتن استخوان شکسته در جای خود استفاده می‌شود) مقایسه کردند، شواهدی با کیفیت پائین به نفع یک برنامه ساختار-یافته از تمرین‌های خانگی ارائه کردند که قبل از دستورالعمل‌ها یا کوچینگ انجام شد. یک مطالعه شواهدی را با کیفیت بسیار پائین حاکی از مزیت آنی و کوتاه-مدت، اما نه ماندگار، در مقایسه با توان‌بخشی معمول پس از جراحی برای تثبیت پلیت ارائه داد.
مطالعاتی که مداخلات واحد را پس از بی‌حرکت نگه داشتن تست می‌کنند، شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر عدم تفاوت بالینی معنی‌دار در پیامد بیماران دریافت‌کننده تحرک غیر-فعال، یخ، میدان الکترومغناطیسی پالسی (pulsed electromagnetic field; PEMF)؛ PEMF به علاوه یخ، غوطه‌وری در whirlpool، و یک اسپلینت (آتل) اکستنشن دینامیک برای بیماران با مچ دست سفت، در مقایسه با عدم-مداخله ارائه کردند. این یافته هم‌چنین در مطالعات واحدی مشاهده شد که به مقایسه PEMF در برابر یخ پرداختند، و نوع جدیدی از درمان را با ماساژ برای تورم با رویکرد مرسوم مقایسه کردند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از کارآزمایی‌های واحد حاکی از مزیت کوتاه-مدت حرکت غیر-فعال مداوم بلافاصله پس از برداشتن تثبیت خارجی، فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب و درمان اولتراسوند وجود داشت.
نتیجه‌گیری‌ها
ما به این نتیجه رسیدیم که شواهد کافی برای تعیین بهترین شکل توان‌بخشی برای افراد مبتلا به شکستگی‌های مچ دست وجود ندارد. پیش از انجام مطالعات بیشتر باید سوالات اولویت‌دار مشخص شوند.
برای اثبات اثربخشی نسبی مداخلات مختلف مورد استفاده در توان‌بخشی بزرگسالان با شکستگی دیستال رادیوس، شواهد موجود به دست آمده از RCTها کافی نیست. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تری مورد نیاز هستند. با این حال، بهینه‌سازی تلاش‌های پژوهشی و انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده چند-مرکزی بزرگ که در رابطه با تمرین آگاهانه مورد نیاز هستند، باید مقدم بر پژوهش‌هایی باشند که هدف آنها شناسایی سوالات اولویت‌دار است.
شکستگی در دیستال استخوان رادیوس یک مشکل بالینی شایع است، به ویژه در افراد مسن مبتلا به استئوپوروز (osteoporosis). تنوع قابل‌توجهی در مدیریت این شکستگی‌ها، از جمله توان‌بخشی، وجود دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2002 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2006 به‌روز شد.
بررسی تاثیرات مداخلات توان‌بخشی در بزرگسالان مبتلا به شکستگی‌های دیستال رادیوس و تحت درمان محافظه‌کارانه یا جراحی.
به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 12، سال 2014)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ AMED؛ PEDro؛ OTseeker و بانک‌های اطلاعاتی دیگر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات پرداختیم. محدودیت‌هایی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 12 ژانویه 2015 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی که توان‌بخشی را به عنوان بخشی از مدیریت شکستگی‌های دیستال رادیوس در بزرگسالان ارزیابی کردند. مداخلات توان‌بخشی را مانند تمرینات حرکتی فعال و غیر-فعال، و آموزش را برای فعالیت‌های روزمره زندگی، می‌توان به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار داد، و به روش‌های متفاوتی توسط متخصصان بالینی مختلف به کار می‌روند.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را غربالگری و انتخاب کرده، و کارآزمایی‌های واجد شرایط را مرور کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. داده‌ها را تجمیع نکردیم.
تعداد 26 کارآزمایی را شامل 1269 بیمار عمدتا زن و مسن وارد کردیم. به استثنای معدودی از مطالعات، آنها شامل افراد مبتلا به شکستگی جدی یا عوارض مرتبط با درمان، یا افراد مسن مبتلا به کوموربیدیتی‌ها و دارای عملکرد کلی ضعیفی نمی‌شدند که مانع از شرکت آنها در کارآزمایی شده یا نیاز به درمان فشرده‌تری داشتند. فقط چهار مورد از 23 مقایسه تحت پوشش این 26 کارآزمایی، در بیش از یک کارآزمایی مورد ارزیابی قرار گرفتند. شرکت‌کنندگان در 15 کارآزمایی در ابتدا تحت درمان محافظه‌کارانه قرار گرفتند که شامل بی‌حرکت نگه داشتن (immobilisation) عضو مبتلا با گچ پلاستر بود. درمان اولیه برای همه شرکت‌کنندگان در پنج کارآزمایی، جراحی (تثبیت خارجی یا تثبیت داخلی) بود. درمان اولیه در شش کارآزمایی، یا جراحی یا گچ پلاستر به‌تنهایی بود. توان‌بخشی در هفت کارآزمایی در طول بی‌حرکت نگه داشتن شکستگی و در 19 کارآزمایی دیگر پس از بی‌حرکت نگه داشتن آن آغاز شد. علاوه بر کوچک بودن مطالعات، اکثر آنها دارای کاستی‌های روش‌شناسی نیز بودند و در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند، که معمولا به عدم کورسازی بازمی‌گشت، و می‌توانست بر اعتبار یافته‌های آنها تاثیر بگذارد. بر اساس معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای کیفیت ارزیابی، شواهد مربوط به هر یک از 23 مقایسه را با کیفیت پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم؛ هر دو رتبه‌بندی نشان‌دهنده عدم-قطعیت قابل‌توجهی در یافته‌ها است.
برای مداخلاتی که در طول بی‌حرکت نگه داشتن شروع شدند، شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر بهبود عملکرد دست برای درمان دست در مقایسه با دستورالعمل‌ها فقط در چهار روز پس از برداشتن گچ وجود داشت، برخی از تاثیرات مفید یک ماه بعد ادامه داشت (یک کارآزمایی، 17 شرکت‌کننده). شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر بهبود عملکرد دست در کوتاه-مدت، اما نه در یک دوره طولانی-مدت‌تر (سه ماه)، با انجام کاردرمانی زودهنگام (یک کارآزمایی، 40 شرکت‌کننده) وجود داشت، تفاوتی در پیامد بین تمرینات نظارت‌شده و نظارت‌نشده وجود نداشت (یک کارآزمایی، 96 شرکت‌کننده).
چهار کارآزمایی به‌طور جداگانه شواهدی را با کیفیت بسیار پائین حاکی از مزایای بالینی حاشیه‌ای مداخلات خاص اعمال شده در کنار مراقبت استاندارد (برنامه ارائه شده توسط درمانگر برای حرکت انگشت در طول تثبیت خارجی (22 شرکت‌کننده)؛ میدان الکترومغناطیسی پالسی (pulsed electromagnetic field; PEMF) در طول بی‌حرکت نگه داشتن عضو با گچ (60 شرکت‌کننده)؛ دستگاه‌های فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب در اطراف بافت نرم با استفاده از یک کاف بادی که در زیر گچ پلاستر قرار داده شد (19 شرکت‌کننده)؛ و آموزش متقابل (cross-education) شامل تمرینات قدرتی برای دست بدون شکستگی حین بی‌حرکت نگه داشتن با گچ با یا بدون ترمیم جراحی (39 شرکت‌کننده)) ارائه کردند.
برای مداخلاتی که پس از بی‌حرکت نگه داشتن شروع شدند، شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه (47 شرکت‌کننده) مبنی بر بهبود عملکرد برای یک جلسه فیزیوتراپی، عمدتا توصیه‌ها و دستورالعمل‌هایی برای یک برنامه ورزشی در منزل، در مقایسه با «عدم-مداخله» پس از برداشتن گچ، وجود داشت. شواهدی با کیفیت پائین از چهار کارآزمایی ناهمگون (30؛ 33؛ 66 و 75 شرکت‌کننده) مبنی بر نبود تفاوت‌های مهم بالینی در پیامد بیمارانی که علاوه بر دستورالعمل‌های مربوط به تمرینات خانگی، فیزیوتراپی معمولی یا کاردرمانی دریافت کردند در برابر دستورالعمل‌های مربوط به تمرینات خانگی از یک درمانگر وجود داشت. شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر عملکرد بهتر دست در کوتاه-مدت در شرکت‌کنندگانی که فیزیوتراپی دریافت کردند نسبت به افرادی که به آنها دستورالعمل تمرینات خانگی توسط جراح (16 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی) یا یک برنامه تمرینی پیشرونده در خانه (20 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی) داده شد، وجود داشت. هر دو کارآزمایی (46 و 76 شرکت‌کننده) که فیزیوتراپی یا کاردرمانی را در برابر یک برنامه تمرینی پیشرونده در خانه پس از تثبیت volar plate مقایسه کردند، شواهدی را با کیفیت پائین به نفع یک برنامه ساختار-یافته از تمرین‌های خانگی ارائه کردند که قبل از دستورالعمل‌ها یا کوچینگ انجام می‌شد. یک کارآزمایی (63 شرکت‌کننده) شواهدی را با کیفیت بسیار پائین از مزیت کوتاه-مدت، اما نه ماندگار، در مقایسه با توان‌بخشی معمول پس از تثبیت volar plate ارائه داد.
برای کارآزمایی‌هایی که مداخلات تکی را پس از بی‌حرکت نگه داشتن تست کردند، شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر عدم تفاوت معنی‌دار بالینی در پیامد بیماران دریافت‌کننده تحرک غیر-فعال (69 شرکت‌کننده، دو کارآزمایی)، یخ (83 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی)، PEMF (83 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی)، PEMF به علاوه یخ (39 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی)، غوطه‌ور شدن در whirlpool (24 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی)، و dynamic extension splint برای بیماران مبتلا به انقباضات مچ دست (40 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی)، در مقایسه با عدم-مداخله وجود داشت. این یافته هم‌چنین در کارآزمایی (44 شرکت‌کننده) که PEMF را در برابر یخ مقایسه کرد، و کارآزمایی (29 شرکت‌کننده) که تحرک دستی ادم (oedema) را در برابر درمان مرسوم ادم مقایسه کرد، مشاهده شد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از کارآزمایی‌های مجزا حاکی از مزیت کوتاه-مدت برای حرکت غیر-فعال مداوم پس از تثبیت خارجی (هفت شرکت‌کننده)، فشرده‌سازی پنوماتیک متناوب (31 شرکت‌کننده) و اولتراسوند (38 شرکت‌کننده) وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.