سوال مطالعه مروری
آیا IVIg در کاهش نیاز به تبادل ترانسفیوژن در نوزادان مبتلا به بیماری همولیتیک نوزادان (hemolytic disease of the newborn; HDN) آلوایمون موثر است؟
پیشینه
در HDN آلوایمون، آنتی‌بادی‌های مادر (پروتئین‌های در گردش خون که توسط سیستم ایمنی در پاسخ به وجود یک ماده خارجی تولید می‌شوند) در برابر سلول‌های خونی جنینی تولید می‌شوند. این آنتی‌بادی‌ها در سراسر جفت منتقل می‌شوند و گلبول‌های قرمز خون را از بین می‌برند و منجر به آنمی جنین می‌شوند (کمبود سلول‌های قرمز در نوزاد متولد نشده). ترانسفیوژن خون داخل رحمی (درون رحم) برای درمان آنمی شدید جنین استفاده می‌شود. پس از تولد، در نوزاد آنتی‌بادی‌هایی ایجاد می‌شود و باعث ایجاد هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinemia) می‌شود (سطح خون بالاتر دارای پیگمنت (رنگدانه) زرد - نارنجی (بیلی‌روبین، یک ماده زائد تضعیف کننده گلبول قرمز) با خطر آسیب جدی مغزی (کرنیکتروس (kernicterus)) و آنمی. درمان مرسوم هیپربیلی‌روبینمی عبارت است از فوتوتراپی (درمان با نور) ( فشرده) و تبادل ترانسفیوژن (که در آن خون نوزاد با خون اهدا کننده، ET جایگزین می‌شود). از آنجایی که ترانسفیوژن یک پروسیجر تهاجمی و پر-خطر است، درمان‌های جایگزین مانند ایمونوگلوبولین داخل وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIg)، مورد بررسی قرار گرفته است. به نظر می‌رسد که IVIg میزان همولیز و هم‌چنین نیاز به ETهای بعدی را کاهش می‌دهد.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی پزشکی را تا 19 می 2017 جست‌وجو کردیم و نه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) یا تقریبا تصادفی‌سازی شده (به‌طور شبه-تصادفی‌سازی شده) (شامل 658 شرکت‌کننده) یافتیم که میزان کارآیی IVIg را در نوزادان مبتلا به HDN آلوایمون ارزیابی کردند.
نتایج کلیدی
تجزیهوتحلیل تمام مطالعات وارد شده کاهش نیاز و تعداد ETها را در نوزادان درمان شده با IVIg همراه با فوتوتراپی در مقایسه با نوزادان درمان شده فقط با فوتوتراپی به تنهایی نشان داد. با این وجود، این موضوع در تجزیهوتحلیل دو مطالعه کنترل شده با دارونما (placebo) (که در آن درمان جعلی ارائه شد) تایید نشد. تفاوتی در نیاز یا تعداد دفعات ترانسفیوژن اضافی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده از این مطالعات بسیار پائین بود. با این حال، دو مطالعه از یک دارونما استفاده کردند، در نتیجه با به حداقل رساندن خطر سوگیری (bias) و اجازه کورسازی محققین به ارزیابی پاسخ پرداختند. این مطالعات با یکدیگر هم‌سو و سازگار بوده و شواهد با کیفیت متوسط ارائه دادند (با تعداد نسبتا پائین شرکت‌کنندگان درگیر (172) که تنها دلیل آنکه سطح شواهد آنها را بالا در نظر نگرفتیم) و نشان دادند IVIg در پیشگیری از ET یا ترانسفیوژن اضافی موثر نبود.
نتیجه‌گیری
بر اساس تمامی مطالعات وارد شده، ما نمی‌توانیم در مورد مزیت IVIg در پیشگیری از ترانسفیوژن یا ترانسفیوژن اضافی نتیجه‌گیری کنیم. با این حال، دو کارآزمایی کنترل شده با دارونما شواهدی را با کیفیت متوسط ارائه کردند که نشان داد IVIg در پیشگیری از ET یا ترانسفوزیون اضافی موثر نبود، و بنابراین استفاده معمول در HDN آلوایمون نباید توصیه شود. با این حال، از آنجایی که برخی شواهد نشان داد IVIg باعث کاهش همولیز شد (در مطالعات آزمایشگاهی)، مطالعات با کیفیت بالای دیگری برای تعیین اینکه IVIg در بعضی از نوزادان مبتلا به HDN آلوایمون نقش محدودی دارند، مورد نیاز هستند.
اگر چه نتایج کلی کاهش قابل ملاحظه‌ای را در نیاز به تبادل ترانسفیوژن در نوزادان تحت درمان با IVIg نشان می‌دهند، قابلیت کاربرد این نتایج به دلیل شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین محدود است. علاوه بر این، دو مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری هیچ مزیتی را از IVIg در کاهش نیاز و تعداد موارد تبادل ترانسفیوژن نشان نمی‌دهند. بر اساس این نتایج، ما اطمینان کافی در تخمین اثرگذاری مزیت IVIg نداریم تا توصیه‌هایی هر چند ضعیف برای استفاده از IVIg برای درمان HDN آلوایمون داشته باشیم. پیش از اینکه بتوان استفاده از IVIg را برای درمان HDN آلوایمون توصیه کرد مطالعات بیش‌تری لازم است، و باید مداخله را با استفاده از دارونما و هم‌چنین حجم نمونه کافی برای ارزیابی عوارض جانبی جدی بالقوه کورسازی کرد.
تبادل ترانسفیوژن و فوتوتراپی به‌طور مرسوم برای درمان یرقان و اجتناب از عوارض نورولوژیکی مرتبط مورد استفاده قرار گرفته است. به علت خطرات و بارهای (burdens) تبادل ترانسفیوژن، ایمونوگلوبولین داخل وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIg) به عنوان یک درمان جایگزین برای بیماری همولیتیک نوزادان (hemolytic disease of the newborn; HDN) آلوایمون برای کاهش نیاز به تبادل ترانسفیوژن پیشنهاد شده است.
ارزیابی تاثیر و عوارض IVIg در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به HDN آلوایمون بر اساس نیاز به تبادل ترانسفیوژن و دفعات آن.
در می 2017 جست‌وجوهای الکترونیکی را در CENTRAL؛ PubMed؛ Embase (Ovid)؛ Web of Science؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ Academic Search Premier و در پایگاه ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov و controlled-trials.com انجام دادیم. هم‌چنین فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و خارج شده و مرورهای مرتبط را برای یافتن مطالعات مرتبط بیشتر جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را درباره IVIg در درمان HDN آلوایمون مورد بررسی قرار دادیم. کارآزمایی‌ها باید از معیارهای از پیش تعیین شده برای استفاده از IVIg و درمان تبادل ترانسفیوژن استفاده کرده باشند تا وارد شوند.
از روش‌های استاندارد کاکرین و گروه مرور نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. ما مطالعات را برای ورود ارزیابی کردیم و دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. در مورد هر گونه تفاوت برای رسیدن به اجماع بحث کردیم. برای یافتن اطلاعات ازدست‌رفته یا گمشده با محققین تماس گرفتیم. خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را برای پیامدهای رتبه‌ای محاسبه کردیم. برای متغیرهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) را محاسبه کردیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) برای پیامدهای عمده استفاده کردیم و سطح شواهد را خلاصه‌سازی کردیم.
نه مطالعه با 658 نوزاد معیارهای ورود را داشتند. نوزادان ترم و پره‌ترم مبتلا به ناسازگاری Rh یا ABO (یا هر دو) وارد شدند. استفاده از تبادل ترانسفیوژن به‌طور قابل توجهی در گروه درمان شده با ایمونوگلوبولین کاهش یافت (RR معمولی: 0.35؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.49؛ RD معمولی: 0.22-؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.16-؛ NNTB: 5). میانگین تعداد موارد تبادل ترانسفیوژن‌ها در هر نوزاد در گروه درمان شده با ایمونوگلوبولین نیز به‌طور قابل توجهی پائین‌تر بود (MD: -0.34؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.17-). با این حال، تجزیهوتحلیل حساسیت با خطر سوگیری نشان داد که فقط در دو مطالعه که در آنها درمان با استفاده از دارونما پنهان شده بود و ارزیابی پیامد کورسازی شد، نتایج متفاوت بودند؛ تفاوتی در نیاز به تبادل ترانسفیوژن (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.98) یا تعداد موارد تبادل ترانسفیوژن (MD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.10) وجود نداشت. دو مطالعه پیامدهای طولانی‌مدت را ارزیابی کردند و هیچ موردی از کرنیکتروس (kernicterus)، ناشنوایی یا فلج مغزی نیافتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.