سوال مطالعه مروری
ما به شواهد فعلی در مورد تاثیرات مداخلات خود-مدیریتی برای افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) نگاه کردیم. به‌طور خاص، اثربخشی آنها را بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) و بستری شدن در بیمارستان ناشی از COPD ارزیابی کردیم. همچنین می‌خواستیم با ارزیابی تعداد موارد مرگ‌ومیر، بررسی کنیم که مداخلات خود-مدیریتی بی‌خطر هستند یا خیر.
پیشینه
COPD یک وضعیت شایع و طولانی-مدت ریه است که به تدریج در طول سال‌ها بدتر شده و نشانه‌هایی را مانند تنگی نفس، سرفه، خس‌خس سینه و افزایش تولید خلط (موکوس) ایجاد می‌کند. این بیماری منجر به از دست رفتن بهزیستی (well-being) (که به عنوان کاهش HRQoL نیز شناخته می‌شود) در افراد مبتلا به COPD می‌شود. مداخلات خود-مدیریتی افراد را تشویق می‌کنند تا مهارت‌ها و رفتارهایی را که برای مدیریت موفقیت‌آمیز بیماری‌شان نیاز دارند، و مسائل عاطفی و عملی که ممکن است همراه با آن باشند، توسعه دهند. در این به‌روزرسانی، شواهد فعلی را در مورد تاثیرات مداخلات خود-مدیریتی بر HRQoL، بستری شدن در بیمارستان ناشی از COPD، مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی و مرتبط با COPD، همچنین سایر پیامدهای سلامت بررسی کردیم.
تاریخ جست‌وجو
مطالعات را تا ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 27 مطالعه را، شامل 6008 شرکت‌کننده وارد کردیم، که به ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری مداخلات خود-مدیریتی در بیماران مبتلا به COPD پرداختند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان مطالعه بین 57 و 74 سال متغیر بود. بین 33% و 98% از شرکت‌کنندگان در این مطالعات مرد بودند. مطالعات در چهار قاره مختلف (15 مورد در اروپا، هشت مورد در آمریکای شمالی، یک مورد در آسیا، و چهار مورد در اقیانوسیه؛ یک مطالعه هم در اروپا و هم در اقیانوسیه) انجام شدند. همه مطالعات، گروه‌های کنترلی از شرکت‌کنندگان داشتند که مراقبت‌های معمول را دریافت کردند - یعنی مراقبت‌های معمول برای افراد مبتلا به COPD. این مطالعات بین دو-و-نیم تا 24 ماه به طول انجامیدند.
نتایج کلیدی
مداخلات خود-مدیریتی در مقایسه با مراقبت‌های معمول، HRQoL را در افراد مبتلا به COPD بهبود بخشیدند، هر چند که به بهبود بالینی معنی‌دار نرسید. تعداد افرادی که حداقل یک بار به دلیل COPD در بیمارستان بستری شدند، میان شرکت‌کنندگان در گروه مداخله خود-مدیریتی کاهش یافت. تفاوتی را در تعداد موارد مرگ‌ومیر بین گروه‌های خود-مدیریتی و مراقبت معمول پیدا نکردیم، که این دیدگاه را تقویت می‌کند که مداخلات خود-مدیریتی COPD بعید است آسیبی را متوجه بیماران کنند. فقط در مورد گنجاندن مطالعاتی که با تعریف ما از مداخله خود-مدیریتی COPD مطابقت دارند، سختگیر بودیم. با وجود این، مطالعات همچنان از نظر مولفه‌های مداخله مورد استفاده، طول مدت مداخله خود-مدیریتی، و جمعیت‌های مورد مطالعه کاملا با یکدیگر متفاوت بودند. لازم به ذکر است که، ناهمگونی در مداخلات آتی اجتناب‌ناپذیر خواهد بود، زیرا مناسب‌سازی فردی مداخلات خود-مدیریتی غیر-قابل اجتناب است؛ هیچ‌گاه یک مداخله «متناسب برای همه» نخواهد بود.
کیفیت شواهد
به دلیل ماهیت مداخله خود-مدیریتی COPD، سطح اطمینان ما به شواهد حاصل از یافته‌های اصلی در این مرور از «بسیار پائین» تا «متوسط» متغیر بود - هیچ یک از مطالعات مانع از این نشدند که شرکت‌کنندگان و پرسنل بدانند شرکت‌کنندگان چه درمانی را دریافت کردند. علاوه بر این، هیچ یک از مطالعات اطلاعات دقیقی را در مورد میزان پایبندی شرکت‌کنندگان به انجام مداخله خود-مدیریتی یا اینکه درمان‌های بیشتری در طول مطالعه ارائه شدند یا خیر، ارائه نکردند. در نتیجه، سطح کیفیت شواهد مطالعه را نمی‌توان در هیچ یک از مطالعات، بالاتر از «متوسط» درجه‌بندی کرد.
بر اساس اندازه‌گیری انجام شده توسط SGRQ، مداخلات خود-مدیریتی برای افراد مبتلا به COPD با بهبود HRQoL، و احتمال کمتر بستری در بیمارستان ناشی از عارضه تنفسی همراه هستند. خطر بیشتر مورتالیتی ناشی از عارضه تنفسی و مورتالیتی به هر علتی مشاهده نشد، که این دیدگاه را تقویت می‌کند که بعید است مداخلات خود-مدیریتی COPD آسیبی را متوجه بیمار کنند. با استفاده از معیارهای ورود سخت‌گیرانه‌تر، ناهمگونی را در مطالعات کاهش دادیم، اما تعداد مطالعات وارد شده و بنابراین ظرفیت خود را برای انجام آنالیزهای زیر-گروه کم کردیم. از این رو، داده‌ها برای رسیدن به نتیجه‌گیری‌های روشن در مورد ویژگی‌های موثر (مداخلات) خود-مدیریتی COPD کافی نبودند. از آنجا که مناسب‌سازی مداخلات خود-مدیریتی COPD برای افراد مطلوب است، ناهمگونی در مداخلات خود-مدیریتی وجود داشته و احتمالا باقی خواهند ماند.
برای مطالعات آینده، اصرار داریم که فقط از انواعی از مداخلات خود-مدیریتی COPD استفاده کنیم که شامل تعاملات تکرار شونده بین شرکت‌کنندگان و متخصصان مراقبت سلامت صلاحیت‌دار در استفاده از تکنیک‌های تغییر رفتار (behavioural change techniques; BCTs) بوده تا انگیزه، اعتماد و شایستگی شرکت‌کنندگان را برای انطباق مثبت رفتار(های) سلامت خود افزایش داده و مهارت‌هایی را برای مدیریت بهتر بیماری خود توسعه دهند. علاوه بر این، برای انجام آنالیزهای زیر-گروه و متا-رگرسیون بیشتر و ارائه نتیجه‌گیری‌های قوی‌تر در زمینه مداخلات خود-مدیریتی موثر در COPD، نیاز به همگونی بیشتر در معیارهای پیامد وجود دارد. باید توجه بیشتری به معیارهای پیامد رفتاری و ارائه داده‌های دقیق‌تر، یکسان و شفاف‌تر در مورد مولفه‌های مداخله خود-مدیریتی و BCTها معطوف شود. ارزیابی پیامدها در طولانی-مدت نیز برای ثبت تغییرات در رفتار افراد توصیه می‌شود. در نهایت، باید اطلاعات مربوط به مداخلات غیر-پروتکل همچنین تحلیل‌هایی برای تخمین اثر پایبندی به مداخلات برای افزایش کیفیت شواهد گنجانده شوند.
مداخلات خود-مدیریتی به افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) کمک می‌کنند تا مهارت‌های مورد نیاز را برای تبعیت از رژیم‌های پزشکی خاص بیماری، هدایت تغییرات در رفتار سلامت و ارائه حمایت عاطفی به دست آورده و آنها را تمرین کنند تا بتوانند بیماری خود را کنترل کنند. از زمان به‌روز شدن این مرور در سال 2014، چندین مطالعه منتشر شده‌اند.
اهداف اولیه
ارزیابی اثربخشی مداخلات خود-مدیریتی COPD در مقایسه با مراقبت‌های معمول از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) و بستری شدن در بیمارستان ناشی از عارضه تنفسی.
ارزیابی بی‌خطری (safety) مداخلات خود-مدیریتی COPD در مقایسه با مراقبت‌های معمول از نظر مورتالیتی ناشی از عارضه تنفسی و مورتالیتی به هر علتی.
اهداف ثانویه
ارزیابی اثربخشی مداخلات خود-مدیریتی COPD در مقایسه با مراقبت‌های معمول از نظر سایر پیامدهای سلامت و استفاده از خدمات مراقبت‌های سلامت.
ارزیابی ویژگی‌های موثر مداخلات خود-مدیریتی COPD.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و فهرست منابع مطالعات وارد شده را تا ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (CRTها) که از سال 1995 منتشر شدند. مداخلات خود-مدیریتی در صورتی واجد شرایط بودند که شامل حداقل دو جزء مداخله بوده و یک فرآیند تکرار شونده را بین شرکت‌کننده و ارائه‌دهنده(های) مراقبت سلامت وارد کرده باشند که در آن اهداف تدوین شده و بازخورد در مورد اقدامات خود-مدیریتی توسط شرکت‌کننده ارائه شده باشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. موارد عدم-توافق را از طریق اجماع‌نظر یا مداخله نویسنده سوم مطالعه حل کردیم. در صورتی که امکان‌پذیر بود، برای دستیابی به اطلاعات بیشتر و داده‌های ازدست‌رفته پیامدها با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، تعداد موارد بستری در بیمارستان ناشی از عارضه تنفسی، مورتالیتی ناشی از عارضه تنفسی، و مورتالیتی به هر علتی. هر جایی که مناسب بود، نتایج مطالعات با استفاده از متاآنالیزهای مدل اثرات-تصادفی تجمیع شدند.
ما 27 مطالعه را شامل 6008 شرکت‌کننده مبتلا به COPD وارد کردیم. مدت زمان دوره پیگیری از دو-و-نیم تا 24 ماه متغیر بوده و مداخلات متنوعی را در بر گرفتند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 57 تا 74 سال گزارش شده، و نسبت شرکت‌کنندگان مرد در محدوده 33% تا 98% قرار داشت. نسبت حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1) به ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity; FVC) پس از مصرف برونکودیلاتور در شرکت‌کنندگان از 33.6% تا 57.0% متغیر بود. نسبت FEV1/FVC معیاری است برای تشخیص COPD و تعیین شدت بیماری. مطالعات در چهار قاره مختلف انجام شدند (اروپا (15=n)، آمریکای شمالی (8=n)، آسیا (1=n)، و اقیانوسیه (n=4)؛ یک مطالعه هم در اروپا و هم در اقیانوسیه).
بر اساس نمره کل پرسش‌نامه تنفسی سنت جورج (St. George’s Respiratory Questionnaire; SGRQ) مداخلات خود-مدیریتی احتمالا HRQoL را بهبود می‌بخشند (نمره پائین‌تر نشان دهنده HRQoL بهتر) با تفاوت میانگین (MD) نسبت به مراقبت‌های معمول معادل 2.86- امتیاز (95% فاصله اطمینان (CI): 4.87- تا 0.85-؛ 14 مطالعه، 2778 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). MD تجمعی معادل 2.86- نتوانست به SGRQ حداقل تفاوت مهم بالینی (minimal clinically important difference; MCID) چهار امتیازی دست یابد. شرکت‌کنندگان در گروه مداخله خود-مدیریتی نیز با خطر اندکی کمتر برای حداقل یک بستری مرتبط با عارضه تنفسی در بیمارستان روبه‌رو بودند (نسبت شانس (OR): 0.75؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.98؛ 15 مطالعه، 3263 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت پیشگیری از یک مورد بستری در بیمارستان ناشی از عارضه تنفسی طی دوره پیگیری با میانگین 9.75 ماه، معادل 15 (95% CI؛ 8 تا 399) برای شرکت‌کنندگان با خطر پایه بالا و 26 (95% CI؛ 15 تا 677) برای شرکت‌کنندگان با خطر پایه پائین بود. هیچ تفاوتی در مورتالیتی ناشی از عارضه تنفسی (تفاوت خطر (RD): 0.01؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.04؛ 8 مطالعه، 1572 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و مورتالیتی به هر علتی (RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.01؛ 24 مطالعه، 5719 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) دیده نشد.
سطح کیفیت شواهد را بر اساس رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، «متوسط» تا «بسیار پائین» درجه‌بندی کردیم. همه مطالعات به دلیل عدم-کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل نسبت به مداخلات، که ذاتا در یک مداخله خود-مدیریتی غیر-ممکن است، خطر سوگیری (bias) قابل توجهی داشتند. علاوه بر این، به دلیل عدم وجود اطلاعات کافی در مورد الف) مداخلات غیر-پروتکل، و ب) آنالیز برای تخمین تاثیر پایبندی به انجام مداخلات، خطر سوگیری به‌طور قابل توجهی افزایش یافت. در نتیجه، بالاترین نمره شواهد GRADE را که می‌توان با مطالعات به دست آورد، در سطح «متوسط» بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.