سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده زودهنگام از فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) در مقایسه با استفاده دیرهنگام از آن برای نوزادان پره‌ترم مبتلا به دیسترس تنفسی، منجر به مزیت بیشتر و آسیب کمتری می‌شود یا خیر.
پیشینه
نوزادان نارس اغلب فاقد سورفاکتانت هستند، ماده‌ای شبیه شوینده که در ریه تولید می‌شود. فقدان سورفاکتانت باعث می‌شود که ریه نوزادان از بدو تولد به درستی منبسط نشود و در نتیجه برای تنفس نیاز به تلاش بیشتری داشته باشند. در صورتی که این وضعیت درمان نشود، مشکلات تنفسی به تدریج بدتر شده و ممکن است به آسیب بی‌انجامد. CPAP انبساط ریه را بهبود بخشیده، و تنفس کودک را آسان‌تر می‌کند، و ممکن است نیاز را به ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب (intermittent positive-pressure ventilation; IPPV) کاهش دهد، این شکل از ونتیلاسیون نوعی حمایت تنفسی است که خطرات زیادی را به همراه دارد از جمله خطر ابتلا به نوعی آسیب ریوی به نام دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BDP). CPAP هم‌چنین ممکن است خطر مرگ کودک را به دلیل دیسترس تنفسی کاهش دهد. CPAP از طریق ماسک صورت، ماسک بینی، یا پرونگ‌های (prong) داخل سوراخ‌های بینی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
ویژگی‌های مطالعه
این جست‌وجو تا جون 2020 به‌روز است. چهار مطالعه کوچک را که در کل شامل 119 نوزاد بودند، پیدا کردیم. هر چهار مطالعه در دهه 1970 یا اوایل دهه 1980 انجام شدند، زمانی که استفاده از استروئیدهای پیش از زایمان (که برای کمک به بالغ شدن ریه نوزاد نارس به مادر داده می‌شود) شایع نبود.
نتایج کلیدی
بر اساس این چهار مطالعه کوچک، در مورد اینکه استفاده زودهنگام از CPAP مزیتی به همراه دارد یا منجر به آسیب می‌شود، بسیار نامطمئن هستیم.
قطعیت شواهد
نقاط ضعفی در نحوه انجام هر چهار مطالعه وارد شده وجود داشت و همه آن‌ها بسیار کوچک بودند. علاوه بر این، از آنجا که مطالعات قدیمی بودند، نتایج آن‌ها ممکن است کاربردی برای مراقبت‌های فعلی از نوزادان پره‌ترم نداشته باشند. بنابراین، قطعیت شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
هر چهار کارآزمایی کوچکی که در این مرور وارد شدند، در دهه 1970 یا اوایل دهه 1980 انجام شده بودند و ما در مورد اینکه استفاده زودهنگام از CPAP منجر به برخورداری از مزیت بالینی آن در درمان دیسترس تنفسی می‌شود یا با عوارض جانبی همراه است یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.
کارآزمایی‌های بعدی باید به سمت ایجاد سطح مناسبی از CPAP و زمان‌بندی و روش استفاده از سورفاکتانت همراه با استفاده از CPAP هدایت شوند.
نشان داده شده که استفاده از فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) در درمان نوزادان پره‌ترم مبتلا به دیسترس تنفسی مزایایی به همراه دارد. CPAP پتانسیل کاهش آسیب را به ریه دارد، به‌خصوص اگر به صورت زودهنگام پیش از وقوع آتلکتازی (atelectasis) تجویز شود. استفاده زودهنگام ممکن است باعث ذخیره بهتر سورفاکتانت در بدن خود نوزاد شده و در نتیجه موثرتر از کاربرد دیرهنگام آن باشد.
• تعیین اینکه شروع زودهنگام CPAP در مقایسه با شروع دیرهنگام آن منجر به مورتالیتی کمتر شده و نیاز به ونتیلاسیون را با فشار مثبت متناوب در نوزادان پره‌ترم مبتلا به دیسترس تنفسی کاهش می‌دهد یا خیر.
○ انجام تجزیه‌وتحلیل زیرگروه بر اساس وزن (با زیر-مجموعه‌ای از وزن‌های 1000 گرم و 1500 گرم)، سن بارداری (زیر-مجموعه‌ای از هفته‌های 28 و 32 بارداری)، و با توجه به اینکه از سورفاکتانت استفاده شده یا خیر، به عنوان یک اولویت برنامه‌ریزی شد.
▫ انجام تجزیه‌وتحلیل حساسیت بر اساس کیفیت کارآزمایی نیز برنامه‌ریزی شد.
○ برای این به‌روزرسانی، کارآزمایی‌هایی را که از فشار منفی مداوم استفاده کرد، خارج کردیم.
از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6؛ 2020)؛ در کتابخانه کاکرین؛ OVID MEDLINE (R) و Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations Daily and Versions(R)؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)، در تاریخ 30 جون 2020 استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که از تخصیص تصادفی یا شبه-تصادفی برای استفاده زودهنگام یا دیرهنگام از CPAP برای تنفس خودبه‌خودی در نوزادان پره‌ترم در دیسترس تنفسی استفاده کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین و گروه نوزادان در کاکرین، از جمله ارزیابی مستقل کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها توسط دو نویسنده مرور استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد بهره بردیم.
چهار مطالعه را یافتیم که در مجموع 119 نوزاد را به کار گرفته بودند. دو مطالعه شبه-تصادفی‌سازی شده بودند و دو مطالعه دیگر جزئیاتی را در رابطه با روش تصادفی‌سازی یا تخصیص ارائه ندادند. در هیچ یک از این مطالعات از کورسازی ارزیاب مداخله یا پیامد استفاده نشد. شواهد حاکی از عدم قطعیت درباره تاثیر CPAP زودهنگام بر استفاده بعدی از ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب (intermittent positive-pressure ventilation; IPPV) (خطر نسبی (RR) معمول: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 1.38؛ تفاوت خطر (RD) معمول: 0.08-؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.08؛ %0 = I²؛ 4 مطالعه، 119 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا مورتالیتی (RR معمول: 0.93؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.03؛ RD معمول: 0.02-؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.12؛ %33 = I²؛ 4 مطالعه، 119 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) است. پیامد «درمان ناموفق» در هیچ یک از این مطالعات گزارش نشد. تاثیر مداخله بر نشت هوا (پنوموتوراکس) نامطمئن بود (RR معمول: 1.09؛ 95% CI؛ 0.39 تا 3.04؛ %0 = I²؛ 3 مطالعه، 98 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها هموراژی داخل بطنی یا انتروکولیت نکروزان را گزارش نکردند. در یک مطالعه (21 نوزاد) هیچ موردی از رتینوپاتی پره‌ماچوریتی گزارش نشد. در یک مطالعه شامل 29 نوزاد، یک مورد دیسپلازی برونکوپولمونری در هر گروه دیده شد. پیامدهای طولانی‌مدت گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.