Mise en place précoce ou retardée de la ventilation en pression positive continue en cas de détresse respiratoire chez les prématurés

Problématique de la revue

Nous voulions savoir si, pour les prématurés en détresse respiratoire, l'application précoce de la ventilation en pression positive continue (VPPC) se traduirait par un bénéfice accru et moins de dommages que si elle était appliquée plus tard.

Contexte

Les bébés prématurés manquent souvent de surfactant, une substance semblable à un détergent produite par le poumon. Le manque de surfactant empêche leurs poumons de se développer correctement à la naissance et entraîne le besoin d'un plus grand effort respiratoire. Si elle n'est pas traitée, la difficulté à respirer s'aggrave progressivement et pourrait entraîner des lésions pulmonaires. La VPPC améliore l'expansion des poumons, ce qui permet au nourrisson de respirer plus facilement, et pourrait réduire le besoin de ventilation en pression positive intermittente (VPPI), une forme d'assistance respiratoire qui comporte des risques plus importants, notamment le risque de développer un type de lésion pulmonaire appelé dysplasie bronchopulmonaire (DBP). La VPPC pourrait également réduire le risque que le bébé meure de détresse respiratoire. La VPPC est appliquée au moyen d'un masque facial, d'un masque nasal ou de lunettes nasales.

Caractéristiques des études

La recherche est actualisée dès juin 2020. Nous avons trouvé quatre petites études comprenant un total de 119 bébés. Ces quatre études ont été réalisées dans les années 1970 ou au début des années 1980, lorsque l'utilisation de stéroïdes prénataux (donnés à la mère pour aider les poumons d'un bébé prématuré à devenir plus matures) était peu courante.

Principaux résultats

D'après ces quatre petites études, nous ne savons pas très bien si la VPPC précoce apporte un quelconque avantage ou s'il cause un quelconque dommage.

Niveau de confiance des données probantes

Les quatre études incluses présentaient toutes des faiblesses dans la manière dont elles étaient menées, et toutes étaient très petites. En outre, comme il s'agissait d'études anciennes, les résultats des études pourraient ne pas s'appliquer aux soins actuels des prématurés. Par conséquent, nous avons estimé que le niveau de confiance des données probantes était très faible.

Conclusions des auteurs: 

Les quatre petits essais inclus dans cette étude ont été réalisés dans les années 1970 ou au début des années 1980, et nous ne savons pas très bien si l'application précoce de la ventilation en pression positive continue (VPPC) confère un avantage clinique dans le traitement de la détresse respiratoire, ou si elle est associée à des effets indésirables.

D'autres essais devraient être orientés vers la détermination du niveau approprié de VPPC ainsi que du moment et du mode d'administration de l'agent de surface lorsqu'il est utilisé avec la VPPC.

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Contexte: 

Il a été démontré que l'application de la pression positive continue (PPC) des voies respiratoires présente certains avantages dans le traitement des prématurés souffrant de détresse respiratoire. La ventilation en pression positive continue (VPPC) a le potentiel de réduire les dommages aux poumons, en particulier si elle est appliquée tôt avant que l'atélectasie ne se produise. Une application précoce pourrait permettre de mieux conserver les réserves d'agents de surfactant du nourrisson et pourrait donc être plus efficace qu'une application tardive.

Objectifs: 

● Déterminer si un déclenchement précoce de la VPPC, comparé à un déclenchement tardif, entraîne une diminution de la mortalité et du besoin de ventilation en pression positive intermittente (VPPI) chez les prématurés en détresse respiratoire

○ Des analyses de sous-groupes ont été prévues a priori sur la base du poids (avec des subdivisions à 1000 grammes et 1500 grammes), de la gestation (avec des subdivisions à 28 et 32 semaines), et selon que l'on utilise ou non un agent de surface

○ Des analyses de sensibilité basées sur la qualité des essais ont également été prévues

○ Pour cette mise à jour, nous avons exclu les essais utilisant la pression négative continue

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard du groupe Cochrane sur la néonatologie pour effectuer des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2020, Issue 6), dans la Bibliothèque Cochrane ; Ovid MEDLINE(R) et Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations Daily and Versions(R) ; et le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatue (CINAHL), le 30 juin 2020. Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques et dans les références bibliographiques des articles récupérés pour les essais contrôlés randomisés (ECR) et les quasi-ECR.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais qui utilisaient une répartition aléatoire ou quasi aléatoire de la VPPC précoce ou tardive pour les prématurés respirant spontanément en détresse respiratoire.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane et du groupe Cochrane sur la néonatologie, y compris l'évaluation indépendante de la qualité des essais et l'extraction des données par deux auteurs de la revue. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.

Résultats principaux: 

Nous avons trouvé quatre études qui ont recruté un total de 119 nourrissons. Deux d'entre eux étaient quasi aléatoires, et les deux autres ne donnaient pas de détails sur la méthode de randomisation ou d'allocation utilisée. Aucune de ces études n'a utilisé l'aveuglement de l'intervention ou de l'évaluateur des critères de jugement. Les données probantes montrent qu'il n'est pas certain que la VPPC précoce ait un effet sur l'utilisation ultérieure de la ventilation en pression positive intermittente (VPPI) (risque relatif (RR) typique de 0,77, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,43 à 1,38 ; différence de risque (RD) typique de -0.08, IC à 95 % -0,23 à 0,08 ; I² = 0 %, 4 études, 119 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou de mortalité (RR typique 0,93, IC à 95 % 0,43 à 2,03 ; RD typique -0,02, IC à 95 % -0,15 à 0,12 ; I² = 33 %, 4 études, 119 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Aucune de ces études n'a rapporté un « échec du traitement ». On a constaté un effet incertain sur les fuites d'air (pneumothorax) (RR typique 1,09, IC à 95 % 0,39 à 3,04, I² = 0 %, 3 études, 98 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Aucun essai n'a rapporté d'hémorragie intraventriculaire ou d'entérocolite nécrosante. Aucun cas de rétinopathie de la prématurité n'a été rapporté dans une étude (21 nourrissons). Un cas de dysplasie bronchopulmonaire a été rapporté dans chaque groupe dans le cadre d'une étude portant sur 29 nourrissons. Les critères de jugement à long terme n'ont pas été rapportés.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Melanie Kappel et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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