بودزوناید (budesonide) برای حفظ بهبودی در بیماری کرون

بودزوناید یک داروی کورتیکواستروئیدی است که به سرعت توسط کبد تجزیه شده و باعث کاهش عوارض جانبی مرتبط با کورتیکواستروئید (مانند صورت ماه‌شکل (moon face)) می‌شود. تحقیقات نشان می‌دهد که بودزوناید در درمان بیماری کرون فعال مؤثر است، و همین امر باعث شده که کارآزمایی‌های بالینی به بررسی تأثیر بودزوناید در کاهش عود بیماری در بیماری کرون غیرفعال بپردازند.

این مرور شامل 12 مطالعه است که در مجموع 1273 شرکت‌کننده را دربرگرفتند. هشت مطالعه بودزوناید را با دارونما (placebo) (به عنوان مثال قرص قند)، یک مطالعه بودزوناید را با مزالامین (mesalamine) (یک داروی ضدالتهابی)، یک مطالعه بودزوناید را با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک مرسوم، یک مطالعه بودزوناید را با آزاتیوپرین (azathioprine) (یک داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی) و یک مطالعه دو دوز از بودزوناید را با هم مقایسه کردند. تجزیه‌وتحلیل‌های تجمعی نشان می‌دهند که بودزوناید با دوز 6 میلی‌گرم در روز هیچ تأثیر بیشتری از دارونما برای حفظ بهبودی در 3 ماه (6 مطالعه، 540 بیمار)، 6 ماه (5 مطالعه، 420 بیمار) یا 12 ماه (5 مطالعه، 420 بیمار) ندارد. یک تجزیه‌وتحلیل تجمعی نشان داد که بودزوناید با دوز 3 میلی‌گرم در روز برای حفظ بهبودی در 3 ماه از دارونما موثرتر بود (4 مطالعه، 163 بیمار). با این حال، تفاوتی در میزان بهبودی ادامه‌دار بین بودزوناید با دوز 3 میلی‌گرم در روز و دارونما در 6 ماه (3 مطالعه، 180 بیمار) یا 12 ماه (5 مطالعه، 442 بیمار) وجود نداشت. كيفيت کلی شواهد حاصل از مطالعات در مقايسه میان بودزوناید و دارونما به دلیل عدم دقت در نتایج، در سطح متوسط رتبه‌بندی شد. در یک مطالعه (90 بیمار) تفاوتی در میزان بهبودی ادامه‌دار در 12 ماه بین بودزوناید و پردنیزولون (prednisolone) وجود نداشت. كيفيت کلی شواهد حاصل از اين مطالعه به دلیل عدم دقت در نتایج و كيفيت روش‌شناسی پايين، در سطح پائین رتبه‌بندی شد. در یک مطالعه (77 بیمار) تفاوتی در میزان بهبودی ادامه‌دار در 12 ماه بین بودزوناید و آزاتیوپرین مشاهده نشد. کیفیت کلی شواهد حاصل از این مطالعه به دلیل عدم دقت در نتایج و کیفیت پایین روش‌شناسی، در سطح بسیار پایین رتبه‌بندی شد. در یک مطالعه (57 بیمار) مشخص شد که بودزوناید (6 میلی‌گرم در روز) بهتر از مزالامین برای بهبودی ادامه‌دار در 12 ماه است. كيفيت کلی شواهد حاصل از اين مطالعه به دلیل عدم دقت در نتایج و كيفيت روش‌شناسی پايين، در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی شد. هیچ تفاوتی در اثربخشی برای دوزها یا فرمولاسیون‌های مختلف بودزوناید مشاهده نشد. استفاده از بودزوناید با دوز 6 میلی‌گرم در روز منجر به بهبود جزئی در ارزیابی نمرات شاخص فعالیت بیماری کرون (CDAI) در 6 ماه (5 مطالعه، 420 بیمار) و 12 ماه (5 مطالعه، 420 بیمار) و میانگین زمان سپری شده تا عود بیماری (4 مطالعه، 171 بیمار) شد. میانگین زمان سپری شده تا عود بیماری در بیماران دريافت کننده بودزوناید نسبت به بیماران تحت درمان با آزاتیوپرین به‌طور معنی‌داری كمتر بود. عوارض جانبی در بیماران تحت درمان با بودزوناید در مقایسه با دارونما شایع‌تر نبود. این عوارض جانبی نسبتا جزئی بوده و منجر به افزایش در میزان خروج از مطالعه نشد. اکثر عوارض جانبی مرتبط با درمان شامل آکنه، صورت گرد، رشد موهای بدن، نوسانات خلقی، بی‌خوابی، افزایش وزن، استرچ مارک (stretch marks) و ریزش مو بودند. تست‌های غیرطبیعی تحریک آدرنوکورتیکوئید بیشتر در بیمارانی مشاهده شدند که هر دو دوز 6 میلی‌گرم و 3 میلی‌گرم روزانه را از بودزوناید در مقایسه با دارونما دریافت کردند. نتایج این مرور نشان می‌دهد که بودزوناید برای حفظ بهبودی در بیماری کرون مؤثر نیست، به ویژه هنگامی که بیش از سه ماه پس از القای بهبودی استفاده شود. بودزوناید از نظر نمرات پایین‌تر CDAI و زمان سپری شده طولانی‌تر تا عود بیماری، مزایای جزئی دارد. با این حال، این مزایا تحت تاثیر میزان بالاتر عوارض جانبی ناشی از درمان و سرکوب مکرر آدرنوکورتیکوئید در بیماران دریافت کننده بودزوناید خنثی می‌شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این داده‌ها نشان می‌دهد که بودزوناید برای حفظ بهبودی در بیماری کرون مؤثر نیست، به ویژه هنگامی که بیش از سه ماه پس از القای بهبودی استفاده شود. بودزوناید از نظر نمرات پایین‌تر CDAI و زمان سپری شده طولانی‌تر تا عود بیماری، مزایای جزئی دارد. با این حال، این مزایا تحت تاثیر میزان بالاتر عوارض جانبی ناشی از درمان و سرکوب مکرر آدرنوکورتیکوئید در بیماران دریافت کننده بودزوناید قرار می‌گیرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کورتیکواستروئیدها برای القای بهبودی مؤثر هستند، اما برای حفظ بهبودی در بیماری کرون تاثیری ندارند. نگرانی‌های قابل توجهی در مورد خطر بروز عوارض جانبی، به ویژه هنگامی که از کورتیکواستروئیدها برای دوره‌های طولانی درمان استفاده می‌شوند، وجود دارد. بودزوناید (budesonide) یک گلوکوکورتیکوئید با قابلیت دسترسی سیستمیک محدود به دلیل متابولیسم گسترده کبدی در اولین عبور بوده و برای القای بهبودی در بیماری کرون مؤثر است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی بودزوناید خوراکی برای حفظ بهبودی در بیماری کرون.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی زیر از زمان آغاز به کار خود تا 12 جون 2014 جست‌وجو شدند: PubMed؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CENTRAL؛ و پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی گروه IBD/FBD در کاکرین، و ClinicalTrials.gov. فهرست منابع مقالات و همچنین مجموعه مقالات کنفرانس به صورت دستی جست‌وجو شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وارد شدند که به مقايسه بودزوناید با يك درمان کنترل، يا مقايسه دو دوز از بودزوناید پرداختند. جمعیت مطالعه شامل بیماران در هر سنی با بیماری کرون غیرفعال یا خاموش بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو محقق مستقل مطالعات لازم را برای واجد شرایط بودن مرور کردند، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت مطالعه را با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین بررسی کردند. پیامد اولیه عبارت بود از حفظ بهبودی در زمان‌های مختلف پیگیری گزارش شده در طول مطالعه. پیامدهای ثانویه شامل: زمان سپری شده تا عود، میانگین تغییر در CDAI، تغییر در نمرات کیفیت زندگی، وقایع جانبی و خروج از مطالعه بودند. ما خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر آن را برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI آن را برای پیامدهای پیوسته محاسبه کردیم. داده‌ها بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) تجزیه‌وتحلیل شدند. برای ارزیابی ناهمگونی، از آماره‌های Chi2 و I2 استفاده شد. از مدل‌های اثرات تصادفی استفاده شد تا ناهمگونی بالینی و آماری مورد انتظار به دست آید. کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از پیامدهای اولیه و ثانویه با استفاده از معیارهای GRADE ارزیابی شدند.

نتایج اصلی: 

دوازده مطالعه (1273 بیمار) در این مرور وارد شدند: هشت مطالعه بودزوناید را با دارونما (placebo)، یک مطالعه بودزوناید را با 5-آمینوسالیسیلات‌ها (5-aminosalicylates)، یک مطالعه بودزوناید را با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک مرسوم، یک مطالعه بودزوناید را با آزاتیوپرین (azathioprine) و یک مطالعه دو دوز بودزوناید را با هم مقایسه کردند. نُه مطالعه از یک فرم بودزوناید که به صورت کنترل شده در ایلئال آزاد می‌شود، استفاده کردند، در حالی که سه مطالعه از فرمولاسیون آزاد شونده با pH اصلاح شده استفاده کردند. نُه مطالعه دارای خطر پایین سوگیری قضاوت شد. سه مطالعه، به دلیل کورسازی در معرض خطر بالای سوگیری بودند، و یکی از آنها پنهان‏‌سازی تخصیص ناکافی هم داشت. بودزوناید با دوز 6 میلی‌گرم در روز برای حفظ بهبودی در 3 ماه، 6 ماه یا 12 ماه، مؤثرتر از دارونما نبود. در سه ماه، 64% از بیماران درمان شده با بودزوناید 6 میلی‌گرمی در مقایسه با 52% از بیماران دریافت کننده دارونما در فاز بهبودی باقی ماندند (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.58؛ 6 مطالعه، 540 بیمار). آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد برای این پیامد، به دلیل ناهمگونی متوسط (I2 = 56%) و داده‌های پراکنده (315 حادثه) پایین بود. در 6 ماه، 61% از بیماران درمان شده با بودزوناید 6 میلی‌گرمی در مقایسه با 52% از بیماران دریافت کننده دارونما در فاز بهبودی باقی ماندند (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.39؛ 5 مطالعه، 420 بیمار). آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد برای این پیامد، به دلیل وجود داده‌های پراکنده (238 حادثه) پایین بود. در 12 ماه، 55% از بیماران درمان شده با بودزوناید 6 میلی‌گرمی در مقایسه با 48% از بیماران دریافت کننده دارونما در فاز بهبودی باقی ماندند (RR: 1.13؛ 420% CI؛ 0.94 تا 1.35؛ 5 مطالعه، 420 بیمار). آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد برای این پیامد، به دلیل وجود داده‌های پراکنده (215 حادثه) پایین بود. به طور مشابه، در مقایسه میان بودزوناید 3 میلی‌گرمی و دارونما، مزیت قابل توجهی در 6 و 12 ماه به نفع بودزوناید دیده نشد. اختلاف آماری معنی‌داری بین بودزوناید و دوزهای کاهش یافته پردنیزولون در بهبودی ادامه‌دار در 12 ماه وجود نداشت (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.13؛ 1 مطالعه، 90 بیمار). آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت کننده از این پیامد، به دلیل داده‌های پراکنده (315 حادثه) و خطر بالای سوگیری (عدم انجام کورسازی)، پایین بود. بودزوناید 6 میلی‌گرمی بهتر از مزالامین با دوز 3 گرم در روز در 12 ماه بود (RR: 2.51؛ 95% CI؛ 1.03 تا 6.12؛ یک مطالعه، 57 بیمار). آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت کننده از این پیامد، به دلیل داده‌های پراکنده (18 حادثه) و خطر بالای سوگیری (عدم انجام کورسازی)، پایین بود. اختلاف آماری معنی‌داری بین بودزوناید و آزاتیوپرین در بهبودی ادامه‌دار در 12 ماه وجود نداشت (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.08؛ 1 مطالعه، 77 بیمار). آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت کننده از این پیامد، به دلیل داده‌های پراکنده (55 حادثه) و خطر بالای سوگیری (یک‌سو-کور یا عدم انجام پنهان‏‌سازی تخصیص)، بسیار پایین بود. استفاده از بودزوناید با دوز 6 میلی‌گرم منجر به بهبود جزئی در نمرات CDAI در 6 ماه (MD: -24.30؛ 95% CI؛ 46.31- تا 2.29-) و 12 ماه (MD: -23.49؛ 95% CI؛ 46.65- تا 0.32-) و میانگین زمان سپری شده تا عود بیماری (MD؛ 59.93 روز؛ 95% CI؛ 19.02 تا 100.84) می‌شود. میانگین زمان سپری شده تا عود بیماری در بیماران دريافت کننده بودزوناید نسبت به بیماران تحت درمان با آزاتیوپرین به‌طور معنی‌داری كمتر بود (MD؛ 58.00-؛ 95% CI؛ 96.68- تا 19.32-). عوارض جانبی در بیماران تحت درمان با بودزوناید در مقایسه با دارونما شایع‌تر نبود (6 میلی‌گرم: RR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.90 تا 2.52؛ 3 میلی‌گرم: RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.24). این عوارض نسبتا جزئی بوده و منجر به افزایش در میزان خروج از مطالعه نشد. اکثر عوارض جانبی مرتبط با درمان شامل آکنه، صورت ماه‌شکل، هیرسوتیسم، نوسانات خلقی، بی‌خوابی، افزایش وزن، استریا و ریزش مو بودند. تست‌های غیرطبیعی تحریک آدرنوکورتیکوئید بیشتر در بیمارانی مشاهده شدند که هر دو دوز 6 میلی‌گرم (RR: 2.88؛ 95% CI؛ 1.72 تا 4.82) و 3 میلی‌گرم (RR: 2.73؛ 95% CI؛ 1.34 تا 5.57) از بودزوناید را به صورت روزانه در مقایسه با دارونما دریافت کردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save