Budesonida para mantener la remisión en la enfermedad de Crohn

La budesonida es un fármaco corticoesteroide que se descompone rápidamente en el hígado, reduciendo los efectos secundarios relacionados con los corticoesteroides (por ejemplo, cara de luna). La investigación que indica que la budesonida es efectiva en el tratamiento de la enfermedad de Crohn ha llevado a que se realicen ensayos clínicos para examinar el efecto de la budesonida para reducir la recurrencia de la enfermedad de Crohn no activa.

Esta revisión identificó 12 estudios que incluían un total de 1273 participantes. Ocho estudios compararon la budesonida con placebo (p.ej., una píldora de azúcar), un estudio comparó la budesonida con la mesalamina (un fármaco antiinflamatorio), un estudio comparó la budesonida con los corticosteroides sistémicos tradicionales, uno comparó la budesonida con la azatioprina (un fármaco inmunosupresor) y uno comparó dos dosis de budesonida. Los análisis agrupados muestran que la budesonida 6 mg diarios no fue más efectiva que el placebo para el mantenimiento de la remisión a los tres meses (seis estudios, 540 pacientes), seis meses (cinco estudios, 420 pacientes) o 12 meses (cinco estudios, 420 pacientes). Un análisis agrupado demostró que la budesonida 3 mg diarios era más efectiva que el placebo para mantener la remisión a los tres meses (cuatro estudios, 163 pacientes). Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de remisión continuada entre la budesonida 3 mg/día y el placebo a los seis meses (tres estudios, 180 pacientes) o a los 12 meses (cinco estudios, 442 pacientes). La calidad general de la evidencia de los estudios que comparaban la budesonida con el placebo se calificó de moderada debido a la falta de precisión de los resultados. Un estudio (90 pacientes) no encontró diferencias en las tasas de remisión continuada a los 12 meses entre la budesonida y la prednisolona. La calidad general de la evidencia de este estudio se calificó de baja debido a la falta de precisión de los resultados y a la baja calidad metodológica. Un estudio (77 pacientes) no encontró diferencias en las tasas de remisión continuada a los 12 meses entre la budesonida y la azatioprina. La calidad general de la evidencia de este estudio se calificó de muy baja debido a la falta de precisión de los resultados y a la baja calidad metodológica. Un estudio (57 pacientes) determinó que la budesonida (6 mg/día) era mejor que la mesalamina para una remisión continua a los 12 meses. La calidad general de la evidencia de este estudio se calificó de muy baja debido a la falta de precisión de los resultados y a la baja calidad metodológica. No se encontraron diferencias en la efectividad de las diferentes dosis o formulaciones de budesonida. El uso de la budesonida 6 mg/día dio lugar a ligeras mejoras en las puntuaciones del índice de actividad de la enfermedad de Crohn (IAEC) cuando se evaluó a los seis meses (cinco estudios, 420 pacientes) y a los 12 meses (cinco estudios, 420 pacientes) y el tiempo medio de recaída de la enfermedad (cuatro estudios, 171 pacientes). El tiempo medio de recaída fue significativamente más corto para los pacientes que recibieron budesonida que para los que recibieron azatioprina. Los efectos secundarios no fueron más comunes en los pacientes tratados con budesonida en comparación con el placebo. Estos efectos secundarios fueron relativamente leves y no dieron lugar a un aumento en los tasas de retiro del estudio. Los efectos secundarios comúnmente informados relacionados con el tratamiento incluían acné, cara redonda, crecimiento de vello corporal, cambios de humor, insomnio, aumento de peso, estrías y pérdida de cabello. Se observaron pruebas anormales de estimulación de adrenocorticoides con mayor frecuencia en pacientes que recibían tanto budesonida 6 mg diarios y 3 mg diarios en comparación con el placebo. Los resultados de esta revisión indican que la budesonida no es efectiva para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn, en particular, cuando se utiliza más allá de los tres meses posteriores a la inducción de la remisión. La budesonida tiene beneficios menores en términos de menores puntuaciones del IAEC y mayor tiempo para la recaída de la enfermedad. Sin embargo, estos beneficios se neutralizan por las tasas mayores de efectos secundarios relacionados con el tratamiento y con la supresión del efecto de los adrenocorticoides más frecuente en los pacientes que reciben budesonida.

Conclusiones de los autores: 

Estos datos sugieren que la budesonida no es efectiva para el mantenimiento de la remisión en la EC, en particular cuando se utiliza más allá de los tres meses siguientes a la inducción de la remisión. La budesonida tiene beneficios menores en términos de menores puntuaciones del IAEC y mayor tiempo para la recaída de la enfermedad. Sin embargo, estos beneficios se neutralizan por las tasas mayores de eventos adversos relacionados con el tratamiento y con la supresión del efecto de los adrenocorticoides más frecuente en los pacientes que reciben budesonida.

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Antecedentes: 

Los corticosteroides son efectivos para la inducción, pero no para el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn. Existe una preocupación importante en cuanto al riesgo de que se produzcan eventos adversos, en particular, cuando se utilizan corticoesteroides en tratamientos prolongados. La budesonida es un glucorticoide con biodisponibilidad sistémica limitada debido al metabolismo hepático extenso de "primer paso" y es efectivo para inducir la remisión de la enfermedad de Crohn.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de la budesonida oral para mantener la remisión en la enfermedad de Crohn.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde su inicio hasta el 12 de junio de 2014: PubMed, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, registro de ensayos especializados del Grupo Cochrane de EII/TFI (Cochrane IBD/FBD Group) y ClinicalTrials.gov. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos y en las actas de congresos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon la budesonida con un tratamiento de control, o compararon dos dosis de budesonida. La población del estudio incluyó pacientes de cualquier edad con la enfermedad de Crohn inactiva.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos investigadores independientes revisaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios utilizando la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. El resultado principal fue el mantenimiento de la remisión en diversos momentos de seguimiento informados durante el estudio. Los resultados secundarios incluyeron: tiempo hasta la recaída, cambio medio en el IAEC, cambio en la puntuación de la calidad de vida, eventos adversos y retirada del estudio. Se calcularon los riesgos relativos (RR) y el intervalo de confianza del 95% (IC) correspondiente para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) y los IC del 95% para los resultados continuos. Los datos se analizaron por intención de tratar. Las estadísticas de Chi2 e I2 se usaron para evaluar la heterogeneidad. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para tener en cuenta la heterogeneidad clínica y estadística esperada. La calidad general de la evidencia que apoya el resultado primario se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 estudios (n = 1273 pacientes) en la revisión: ocho estudios compararon budesonida con placebo, uno comparó budesonida con 5-aminosalicilatos, uno comparó budesonida con corticosteroides sistémicos tradicionales, uno comparó budesonida con azatioprina y uno comparó dos dosis de budesonida. Nueve estudios usaron una formulación de liberación ileal controlada de la budesonida, mientras que tres usaron una formulación de liberación modificada por el pH. Nueve estudios se consideraron de bajo riesgo de sesgo. Tres estudios se consideraron de alto riesgo de sesgo debido al cegamiento y uno de ellos también tenía una ocultación inadecuada de la asignación. La budesonida 6 mg diarios no fue más efectiva que el placebo para mantener la remisión a los tres, seis o 12 meses. A los tres meses, el 64% de los pacientes con budesonida 6 mg permanecieron en remisión en comparación con el 52% de los pacientes con placebo (RR 1,25; IC del 95%: 1,00 a 1,58; seis estudios, 540 pacientes). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de la evidencia de este resultado era baja debido a la heterogeneidad moderada (I2 = 56%) y a la escasez de datos (315 eventos). A los seis meses, el 61% de los pacientes con budesonida 6 mg permanecieron en remisión en comparación con el 52% de los pacientes con placebo (RR 1,15; IC del 95%: 0,95 a 1,39; cinco estudios, 420 pacientes). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de la evidencia para este resultado fue moderada debido a los datos escasos (238 eventos). A los 12 meses, el 55% de los pacientes con budesonida 6 mg permanecieron en remisión en comparación con el 48% de los pacientes con placebo (RR 1,13; IC del 95%: 0,94 a 1,35; cinco estudios, 420 pacientes). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de la evidencia para este resultado fue moderada debido a los datos escasos (215 eventos). Del mismo modo, no hubo un beneficio significativo para la budesonida 3 mg en comparación con el placebo a los seis y 12 meses. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la remisión continua a los 12 meses entre las dosis de budesonida y la disminución progresiva de prednisolona (RR 0,79; IC del 95%: 0,55 a 1,13; un estudio, 90 pacientes). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de la evidencia que apoyaba este resultado era baja debido a la escasez de datos (51 eventos) y al alto riesgo de sesgo (sin cegamiento). La budesonida 6 mg fue mejor que la mesalamina 3 g/día a los 12 meses (RR 2,51; IC del 95%: 1,03 a 6,12; un estudio, 57 pacientes). Un análisis GRADE indicó que la calidad general de la evidencia que apoya este resultado fue muy baja debido a que los datos fueron muy escasos (18 eventos) y al alto riesgo de sesgo (sin cegamiento). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la remisión continua a los 12 meses entre la budesonida y la azatioprina (RR 0,81; IC del 95%: 0,61 a 1,08; un estudio 77 pacientes). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de la evidencia que apoyaba este resultado era muy baja debido a la escasez de datos (55 eventos) y al alto riesgo de sesgo (simple ciego y sin ocultamiento de la asignación). El uso de budesonida 6 mg dio lugar a ligeras mejoras en las puntuaciones del IAEC cuando se evaluó a los seis meses (DM -24,30; IC del 95%: -46,31 a -2,29) y a los 12 meses (DM -23,49; IC del 95%: -46,65 a -0,32) y en el tiempo medio hasta la recaída de la enfermedad (DM 59,93 días; IC del 95%: 19,02 a 100,84). El tiempo medio de recaída fue significativamente más corto para los pacientes que recibieron budesonida que para los que recibieron azatioprina (DM -58,00; IC del 95%: -96,68 a -19,32). Los eventos adversos no fueron más comunes en los pacientes tratados con budesonida en comparación con el placebo (6 mg: RR 1,51; IC del 95%: 0,90 a 2,52; 3 mg: RR 1,19; IC del 95%: 0,63 a 2,24). Estos eventos fueron relativamente leves y no dieron lugar a un aumento en los tasas de retiro del estudio. Los efectos adversos comúnmente informados relacionados con el tratamiento incluían acné, cara de luna, hirsutismo, cambios de humor, insomnio, aumento de peso, estrías y pérdida de cabello. Se observaron pruebas anormales de estimulación de adrenocorticoides con mayor frecuencia en pacientes que recibieron tanto 6 mg (RR 2,88; IC del 95%: 1,72 a 4,82) como 3 mg diarios (RR 2,73; IC del 95%: 1,34 a 5,57) en comparación con el placebo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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