پیام‌های کلیدی
- اعمال مداخلات در سطح فردی که در آن توجه بر تجربه استرس (مانند تمرکز بر افکار، احساسات، رفتار) یا دوری از تجربه استرس (مانند ورزش، آرام‌سازی) باشد، ممکن است میزان استرس را در کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت تا یک سال پس از مداخله کاهش دهند.
- ترکیبی از مداخلات در سطح فردی ممکن است استرس را تا چند ماه پس از اعمال مداخله کاهش دهد.
- ما نمی‌دانیم که مداخلات متمرکز بر عوامل خطر مرتبط با کار در سطح فردی تاثیری بر استرس دارند یا خیر.
استرس چیست؟
در حال حاضر هیچ تعریف روشنی از استرس (مرتبط با کار) وجود ندارد. این مرور در مورد کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت با سطوح پائین استرس تا دیسترس متوسط و فرسودگی شغلی است، که ممکن است منجر به افسردگی و اضطراب شود، اما لزوما اینطور نیست. افراد دارای استرس ممکن است دچار نشانه‌های فیزیکی مانند سردرد، تنش عضلانی یا درد شده، اما احتمالا نشانه‌های ذهنی را مانند اختلال تمرکز نیز نشان می‌دهند. آنها هم‌چنین ممکن است دچار مشکلات رفتاری (مانند تضاد با افراد دیگر) و مشکلات عاطفی (مانند بی‌ثباتی عاطفی) شوند.
در مورد استرس میان کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت چه می‌توان کرد؟
استرس میان کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت را می‌توان در سطح سازمانی و هم‌چنین در سطح فردی کنترل کرد. مداخلات مدیریت استرس در سطح فردی با هدف:
- تمرکز توجه فرد بر تجربه استرس (افکار، احساسات، رفتار)، برای مثال با درمان شناختی-رفتاری یا آموزش مهارت‌های مقابله؛
- تمرکز توجه فرد بر دوری از تجربه استرس، برای مثال انجام یوگا، تای چی (Tai Chi)، نقاشی، یا طب سوزنی؛
- تغییر عوامل خطر مرتبط با کار در سطح فردی، مانند تغییر در تقاضاهای کاری.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که انواع مختلفی از مداخلات مدیریت استرس در سطح فردی بهتر از عدم مداخله (یا مداخله دیگر) برای کاهش استرس میان کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت است که در حال حاضر به این شکل کار می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که مداخلات مدیریت استرس را در کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت بررسی کرده و نشانه‌های استرس را گزارش کردند. نیروی کار در بخش مراقبت سلامت شامل طیف گسترده‌ای از متخصصین و مشاغلی است که برخی از انواع خدمات مراقبت سلامت را ارائه می‌دهند، از جمله پزشکان مراقبت مستقیم و متخصصان وابسته (allied professionals).
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در مجموع 117 مطالعه را یافتیم که شامل 11,119 نفر از کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت بودند. اکثر مطالعات شرکت‌کنندگان خود را تا سه ماه و برخی تا 12 ماه پیگیری کردند، اما فقط تعداد کمی از مطالعات آنها را به مدت بیشتر از یک سال بررسی کردند.
به این نتیجه رسیدیم که مداخلات مدیریت استرس ممکن است تاثیری بر کاهش استرس کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت داشته باشند، خواه آنها توجه خود را بر تجربه استرس متمرکز کنند یا بر دوری از استرس. این تاثیر ممکن است تا یک سال پس از پایان مداخله ادامه یابد. ترکیبی از مداخلات نیز ممکن است حداقل در کوتاهمدت مفید باشند. تاثیرات طولانی‌مدت مداخلات مدیریت استرس، در مدت بیش از یک سال پس از پایان مداخله، هنوز هم نامشخص باقی مانده است. همین امر در مورد مداخلات بر عوامل خطر مرتبط با کار (در سطح فردی) نیز صدق می‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تخمین تاثیرات مداخلات مدیریت استرس در سطح فردی ممکن است به دلیل عدم کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان در مطالعات وارد شده، دارای سوگیری (bias) باشد. علاوه بر این، بسیاری از مطالعات نسبتا کوچک بودند. در مجموع، اعتماد ما به تاثیراتی که مشاهده کردیم، کاهش یافت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2022 به‌روز است.
مرور ما نشان می‌دهد که مداخلات استرس در سطح فردی ممکن است تاثیری بر کاهش استرس کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت داشته باشند، خواه آنها توجه خود را بر تجربه استرس متمرکز کنند یا بر دوری از استرس. این تاثیر ممکن است تا یک سال پس از پایان مداخله ادامه یابد. ترکیبی از مداخلات نیز ممکن است حداقل در کوتاهمدت مفید باشند. تاثیرات طولانی‌مدت مداخلات مدیریت استرس در سطح فردی ناشناخته باقی مانده‌اند. همین امر در مورد مداخلات بر عوامل خطر مرتبط با کار (در سطح فردی) نیز صدق می‌کند.
ارزیابی سوگیری مطالعات در این مرور، نیاز به انجام مطالعاتی را با طراحی و اجرای روش‌شناسی (methodology) بهتر نشان داد، زیرا تقریبا همه مطالعات از گزارش‌دهی ضعیف پروسیجرهای تصادفی‌سازی، عدم کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و نبود پایگاه ثبت کارآزمایی رنج می‌برند. انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی بهتر و با حجم نمونه بزرگ‌تر برای افزایش قطعیت شواهد مورد نیاز است. در نهایت، نیاز به انجام مطالعات بیشتر در مورد مداخلاتی وجود دارد که بر عوامل خطر مرتبط با کار متمرکز باشند.
کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت ممکن است به دلیل عدم تعادل بین خواسته‌ها، مهارت‌ها و حمایت اجتماعی در محل کار، از استرس ناشی از کار رنج ببرند. این روند ممکن است به استرس، فرسودگی شغلی و مشکلات روان‌تنی (psychosomatic)، و بدتر شدن کیفیت ارائه خدمات منجر شود. این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که آخرین‌بار در سال 2015 به‌روز شده، و به این مرور و مرور مداخلات در سطح سازمانی تقسیم شد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات کاهش استرس با هدف قرار دادن کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت در مقایسه با عدم مداخله، لیست انتظار، دارونما (placebo)، عدم اعمال مداخله کاهش استرس یا نوع دیگری از مداخلات کاهش استرس در کاهش نشانه‌های استرس.
از نسخه قبلی مرور به عنوان یکی از منابع مطالعاتی استفاده کردیم (تاریخ جست‌وجو: نوامبر 2013). پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ Web of Science و پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را از سال 2013 تا فوریه 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که اثربخشی مداخلات استرس را مبتنی بر خود کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت ارزیابی کردند. فقط مداخلاتی را وارد کردیم که کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت را به صورت فردی و به منظور کاهش نشانه‌های استرس هدف قرار دادند.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی، و داده‌ها را استخراج کردند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. مداخلات را در قالب موارد زیر طبقه‌بندی کردیم:
1. تمرکز توجه فرد بر (اصلاح) تجربه استرس (افکار، احساسات، رفتار)؛
2. تمرکز توجه فرد بر دوری از تجربه استرس با کمک ابزارهای مختلف عدم درگیری روانی (مانند آرام‌سازی، ورزش)؛
3. تغییر عوامل خطر مرتبط با کار در سطح فردی؛ و مداخلاتی که
4. دو یا چند مورد از موارد فوق را با هم ترکیب می‌کنند.
معیار پیامد مهم، نشانه‌های استرس بود که با پرسشنامه‌های خود-گزارشی مختلف مانند پرسش‌نامه فرسودگی شغلی ماسلاچ (Maslach Burnout Inventory; MBI)، و در پیگیری کوتاهمدت (تا و شامل سه ماه پس از پایان مداخله)، میانمدت (> 3 تا 12 ماه پس از پایان مداخله)، و طولانی‌مدت (> 12 ماه پس از پایان مداخله) اندازه‌گیری شدند.
این دومین نسخه به‌روز شده از مرور اصیل کاکرین است که در سال 2006، شماره 4 منتشر شد. این نسخه به‌روز شده مرور شامل 89 مطالعه جدید است که تعداد کل مطالعات را در مرور فعلی به 117 مورد با مجموع 11,119 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده می‌رساند.
در 32 مطالعه، تعداد شرکت‌کنندگان در هر بازوی مطالعه، ≥ 50 نفر بودند. مهم‌ترین خطر سوگیری (bias)، عدم کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان بود.
مقایسه مداخلات متمرکز بر تجربه استرس در برابر عدم انجام مداخله/لیست انتظار/دارونما/عدم مداخله کاهش استرس
پنجاه و دو مطالعه مداخله‌ای را مورد مطالعه قرار دادند که تمرکز فرد بر تجربه استرس استوار بود. به‌طور کلی، چنین مداخلاتی ممکن است منجر به کاهش نشانه‌های استرس در کوتاهمدت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.37-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52- تا 0.23-؛ 41 RCT؛ 3645 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و میانمدت (SMD: -0.43؛ 95% CI؛ 0.71- تا 0.14-؛ 19 RCT؛ 1851 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شوند. SMD در نتایج کوتاهمدت به معنای 4.6 امتیاز کمتر در مقیاس خستگی هیجانی MBI (MBI-emotional exhaustion; MBI-EE، مقیاس 0 تا 54 امتیازی) تفسیر می‌شود. شواهد در مورد تاثیر طولانی‌مدت مداخله بر نشانه‌های استرس در تمرکز توجه فرد بر تجربه استرس، بسیار نامطمئن است (یک RCT؛ 68 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مقایسه مداخلات متمرکز بر دوری از تجربه استرس در برابر عدم مداخله/لیست انتظار/دارونما/عدم مداخله کاهش استرس
چهل و دو مطالعه مداخله‌ای را مورد مطالعه قرار دادند که بر دوری از تجربه استرس متمرکز است. به‌طور کلی، چنین مداخلاتی ممکن است منجر به کاهش نشانه‌های استرس در کوتاهمدت (SMD: -0.55؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.40-؛ 35 RCT؛ 2366 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و میانمدت (SMD: -0.41؛ 95% CI؛ 0.79- تا 0.03-؛ 6 RCT؛ 427 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شوند. SMD در کوتاهمدت به معنای 6.8 امتیاز کمتر در MBI-EE تفسیر می‌شود. هیچ مطالعه‌ای تاثیر طولانی‌مدت مداخله را گزارش نکرد.
مداخلات متمرکز بر عوامل مرتبط با کار، در سطح فردی در برابر عدم مداخله/عدم مداخله کاهش استرس
هفت مطالعه مداخله‌ای را بررسی کردند که در آن تمرکز بر تغییر عوامل مرتبط با کار است. شواهد در مورد تاثیرات کوتاهمدت (بدون تخمین اثرگذاری تجمعی؛ سه RCT؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و تاثیرات میانمدت و طولانی‌مدت (بدون تخمین اثرگذاری تجمعی؛ دو RCT؛ 152 شرکت‌کننده، و یک RCT؛ 161 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) این نوع مداخله مدیریت استرس بسیار نامطمئن است.
ترکیبی از مداخلات در سطح فردی در برابر عدم مداخله/لیست انتظار/عدم مداخله کاهش استرس
هفده مطالعه ترکیبی را از مداخلات مورد مطالعه قرار دادند. در کوتاهمدت، این نوع مداخله ممکن است منجر به کاهش نشانه‌های استرس شود (SMD: -0.67؛ 95% CI؛ 0.95- تا 0.39-؛ 15 RCT؛ 1003 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). SMD به معنای 8.2 امتیاز کمتر در MBI-EE تفسیر می‌شود. در میانمدت، ترکیبی از اعمال مداخلات در سطح فردی ممکن است منجر به کاهش نشانه‌های استرس شود، اما شواهد، عدم وجود تاثیر را رد نمی‌کند (SMD: -0.48؛ 95% CI؛ 0.95- تا 0.00؛ 6 RCT؛ 574 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیرات طولانی‌مدت ترکیبی از مداخلات بر نشانه‌های استرس بسیار نامطمئن است (یک RCT؛ 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مداخلات متمرکز بر استرس در برابر نوع دیگری از مداخله
سه مطالعه مداخلات متمرکز بر استرس را در برابر مداخلات متمرکز بر دوری از استرس و یک مطالعه، ترکیبی از مداخلات را در برابر مداخلات متمرکز بر استرس مقایسه کردند. شواهد در مورد اینکه کدام نوع مداخله بهتر است، یا اینکه تاثیر آنها مشابه است یا خیر، بسیار نامطمئن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.