داروهای پیشگیری‌کننده از انسداد دسترسی عروقی به دنبال جراحی برای تشکیل فیستول یا گرافت شریانی‌وریدی

پیشینه

افراد مبتلا به بیماری پیشرفته کلیه (بیماری کلیه مرحله پایانی) برای انجام عملکرد کلیه به انجام دیالیز نیاز دارند. در همودیالیز، خون از طریق یک دستگاه فیلتر می‌شود. به منظور ایجاد یک گذرگاه بزرگ جریان خون بین فرد و دستگاه، می‌توان یک شریان و یک ورید را از طریق جراحی به هم متصل کرد (تشکیل فیستول شریانی‌وریدی) یا از گرافت شریانی‌وریدی مصنوعی (جایگزین ورید) برای اتصال شریان به ورید استفاده کرد. این نقاط قابل دسترس ممکن است سال‌ها دوام بیاورند، اما می‌توانند مسدود یا عفونی شوند. این مطالعه بررسی می‌کند که درمان دارویی کمکی می‌تواند این نقاط دسترسی دیالیز را باز نگه دارد یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

نویسندگان مرور 13 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند؛ شواهد تا آگوست 2020 به‌روز است) را با 2080 شرکت‌کننده شناسایی کردند. کارآزمایی‌ها داروهای آنتی‌ترومبوز (که از لخته شدن غیر-طبیعی در عروق خونی پیشگیری می‌کنند؛ مانند تیکلوپیدین، آسپرین، دی‌پیریدامول و کلوپیدوگرل) و دیگر انواع دارو را که برای پیشگیری از انسداد در نقاط دسترسی شریان و ورید برای دیالیز استفاده می‌شوند، در مقایسه با دارونما (درمان ساختگی)، مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها شامل افراد مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته بودند که از طریق انواع فیستول‌های شریانی‌وریدی یا گرافت‌های شریانی‌وریدی در بازوها یا پاها، یا در مکان‌های خاص، دیالیز می‌شدند. افرادی را که از طریق شکم (دیالیز صفاقی) دیالیز شدند، یا مطالعاتی را که درمان دارویی را با عدم-درمان مقایسه کردند، حذف کردیم. در صورت امکان، مطالعات مشابه را گروه‌بندی کردیم.

سه کارآزمایی (339 شرکت‌کننده) که تیکلوپیدین (یک درمان ضد-پلاکتی) را با دارونما مقایسه کردند، باز ماندن فیستول را در یک ماه نشان دادند. شواهد کافی از تاثیر تیکلوپیدین بر جریان خون از سه کارآزمایی مقایسه‌کننده آسپرین با دارونما (175 شرکت‌کننده) یا از دو کارآزمایی با استفاده از روغن ماهی به مدت 12 ماه (220 شرکت‌کننده) وجود نداشت. دو کارآزمایی با حضور 959 شرکت‌کننده کلوپیدوگرل را با دارونما مقایسه کرده و شواهد کافی را از تاثیر مداخله بین درمان‌ها به دست نیاوردند. کارآزمایی‌های منفرد شامل 16 تا 167 شرکت‌کننده هیچ تاثیری را از دی‌پیریدامول، دی‌پیریدامول به اضافه آسپرین، وارفارین، سولفین‌پیرازون (دارویی که غلظت اسید اوریک را در خون کاهش می‌دهد) یا پچ گلیسریل تری‌نیترات (داروی موضعی که عروق خونی را گشاد می‌کند) در مقایسه با دارونما نشان ندادند. یک مطالعه تکی که به مقایسه وارفارین با دارونما پرداخت، به دلیل وقوع خونریزی شدید در گروه وارفارین، مطالعه را پیش از موعد خاتمه داد. دو مطالعه در مورد مداخلات جراحی یا رادیولوژیکی مرتبط گزارش کردند و شواهد کافی مبنی بر تاثیر بر مداخلات مرتبط بین دارونما و درمان یافت نشد. هیچ مطالعه‌ای طول مدت بستری را در بیمارستان گزارش نکرد. اکثر مطالعات عوارضی را از احساس بیماری تا مرگ‌ومیر گزارش کردند. با این حال، اطلاعات بین مطالعات محدود و متنوع بود. اکثر آنها برای مدت کوتاهی تحت نظارت قرار گرفتند به طوری که مزایای مداخله در طولانی-مدت‌تر (بیش از سه سال) مشخص نیست.

قطعیت شواهد

به‌طور کلی سطح قطعیت شواهد پائین تا متوسط بود، به این معنی که نتایج ممکن است با انجام تحقیقات بیشتر تغییر کنند، چرا که عمدتا یک یا دو مطالعه کوچک وجود داشت که هر دارو را با دارونما مقایسه کرد. در برخی از مطالعات، از داروهای یکسان اما با دوز (قدرت) متفاوتی استفاده شد یا طول دوره مطالعه آنها متفاوت بود، که مقایسه آنها را دشوار می‌ساخت. ما هم‌چنین نگران فقدان گزارش جزئیات توسط مطالعات بودیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نتایج متاآنالیزهای سه مطالعه برای تیکلوپیدین (یک درمان ضد-پلاکتی)، که همگی از دوز مشابهی از درمان استفاده کردند، اما با پیگیری کوتاه-مدت فقط یک ماهه، نشان می‌دهند که تیکلوپیدین ممکن است به عنوان یک درمان کمکی برای افزایش مدت زمان باز ماندن AVFها و AVGها در کوتاه-مدت اثر مفیدی داشته باشد. شواهد کافی وجود ندارد تا مشخص شود تفاوتی در باز ماندن گرافت میان دارونما و دیگر درمان‌ها مانند آسپرین، روغن ماهی، کلوپیدوگرل، دی‌پیریدامول، دی‌پیریدامول به همراه آسپرین، وارفارین، سولفین‌پیرازون و پچ GTN وجود دارد یا خیر. با توجه به دوره‌های کوتاه‌-مدت پیگیری، تعداد کم مطالعات برای هر مقایسه، حجم نمونه‌های اندک، ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها و خطر سوگیری به دلیل ارائه ناقص گزارش، سطح قطعیت شواهد پائین بود. بنابراین، منطقی به نظر می‌رسد که برای ارزیابی استفاده از این داروهای ضد-پلاکتی در بیماران کلیوی مبتلا دارای AVF یا AVG، مطالعات آینده‌نگر بیشتری انجام شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (end-stage renal disease; ESRD) اغلب برای همودیالیز نیاز به تشکیل یک فیستول شریانی‌وریدی (arteriovenous fistula; AVF) یا گرفت شریانی‌وریدی (arteriovenous graft; AVG) مصنوعی مداخله‌ای دارند. این مکان‌های دسترسی در حالت ایده‌آل باید عمر طولانی و میزان عوارض پائینی داشته باشند (مانند ترومبوز، عفونت، تنگی، تشکیل آنوریسم و ایسکمی اندام تحتانی). اگرچه برخی از عوارض ممکن است اجتناب‌ناپذیر باشند، از هر تکنیک کمکی یا درمان دارویی با هدف کاهش عوارض استقبال می‌شود. این چهارمین به‌روزرسانی مرور است که نخستین‌بار در سال 2003 منتشر شد.

اهداف: 

بررسی تاثیرات درمان داروی کمکی در بیماران مبتلا به ESRD تحت همودیالیز از طریق AVFهای اتولوگ یا AVGهای مصنوعی مداخله‌ای.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 6 آگوست 2020 پرداخت.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده از داروی فعال در مقابل دارونما (placebo) در افراد مبتلا به ESRD که تحت همودیالیز از طریق AVF یا AVG مداخله‌ای مصنوعی قرار گرفتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

برای این به‌روزرسانی، دو نویسنده مرور (IM؛ MFAK) به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و قطعیت شواهد را بر اساس درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. هر گونه اختلاف‌نظر از طریق بحث یا مشورت با دیگر نویسنده مرور (ADS) حل‌و‌فصل شد. پیامد اولیه عبارت بود از نرخ باز ماندن طولانی-مدت فیستول یا گرافت. پیامدهای ثانویه شامل طول مدت بستری در بیمارستان؛ عوارضی مانند عفونت، تشکیل آنوریسم، تنگی و ایسکمی اندام دیستال؛ و تعداد مداخلات جراحی یا رادیولوژی مرتبط بودند.

نتایج اصلی: 

برای این به‌روزرسانی، یک مطالعه بیشتر برای ورود مناسب بود، در مجموع 13 کارآزمایی با 2080 شرکت‌کننده وارد شدند. سطح قطعیت کلی شواهد به دلیل دوره‌های کوتاه پیگیری، ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها، حجم نمونه کوچک، و خطر سوگیری ناشی از گزارش‌دهی ناقص، پائین یا متوسط بود. درمان‌های دارویی کمکی مورد استفاده در کارآزمایی‌های وارد شده، آسپرین، تیکلوپیدین (ticlopidine)، دی‌پیریدامول (dipyridamole)، دی‌پیریدامول به‌علاوه آسپرین، وارفارین (warfarin)، روغن ماهی، کلوپیدوگرل (warfarin)، سولفین‌پیرازون (sulphinpyrazone)، و پچ گلیسیرین تری‌نیترات (glyceryl trinitrate; GTN) بودند.

همه مطالعات وارد شده باز ماندن پیوند را با اندازه‌گیری ترومبوز پیوند گزارش کردند. شواهد کافی در دسترس نیست تا تعیین شود در مطالعات مقایسه‌کننده آسپرین با دارونما تفاوتی در میزان باز ماندن پیوند وجود دارد یا خیر (نسبت شانس (OR): 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 2.25؛ 3 مطالعه، 175 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). در مقایسه میان تیکلوپیدین و دارونما، نتایج متاآنالیز برتری تیکلوپیدین را برای باز ماندن پیوند نشان داد (OR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.82؛ 3 مطالعه، 339 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).

شواهد کافی در دسترس نیست تا مشخص شود تفاوتی در باز ماندن پیوند میان روغن ماهی و دارونما (OR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.03 تا 1.95؛ 2 مطالعه، 220 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛ و میان کلوپیدوگرل و دارونما (OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.19؛ 2 مطالعه، 959 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود دارد یا خیر. به‌طور مشابه، شواهد کافی برای تعیین تفاوت در باز ماندن گرافت در مقایسه تاثیر دی‌پیریدامول در مقابل دارونما (OR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.94؛ 1 مطالعه، 42 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) و دی‌پیریدامول به‌علاوه آسپرین در مقابل دارونما (OR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.16 تا 2.56؛ 1 مطالعه، 41 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ مقایسه وارفارین با شدت پائین با دارونما (OR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.78 تا 3.99؛ 1 مطالعه، 107 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ مقایسه سولفین‌پیرازون (sulphinpyrazone) با دارونما (OR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.03 تا 5.98؛ 1 مطالعه، 16 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و مقایسه پچ GTN و دارونما (OR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.54؛ 1 مطالعه، 167 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود نداشت. یک مطالعه تکی که به ارزیابی وارفارین پرداخت، به دلیل وقوع خونریزی شدید در گروه وارفارین، مطالعه را پیش از موعد خاتمه داد.

فقط دو مطالعه داده‌هایی را درباره پیامد ثانویه مداخلات مرتبط (جراحی یا رادیولوژی) منتشر کردند؛ درباره اینکه تفاوتی در مداخلات مرتبط بین دو گروه دارونما و درمان وجود دارد یا خیر، شواهد کافی به دست نیامد. هیچ یک از مطالعات وارد شده طول مدت بستری را در بیمارستان گزارش نکردند. اکثر مطالعات بروز عوارضی را از جمله مورتالیتی تا حالت تهوع گزارش کردند. با این حال، اطلاعات مربوط به عوارض محدود بوده و نحوه گزارش‌دهی بین مطالعات متفاوت بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری