جراحی در برابر ترومبولیز در مدیریت اولیه ایسکمی حاد اندام تحتانی

پیشینه

ترومبولیز (thrombolysis) شامل انحلال یک لخته خونی با تزریق یک عامل شیمیایی در محل لخته است. این عمل می‌تواند به عنوان جایگزینی برای جراحی در مدیریت کاهش شدید ناگهانی جریان خون (ایسکمی حاد) در پا استفاده شود. یک لخته خونی (ترومبوز) می‌تواند در یک رگ خونی پا ایجاد شود که نشان دهنده تنگ شدن شدید (تنگی مجرا) در یک شریان طبیعی یا بای‌پس گرافت است، یا می‌تواند بعد از تشکیل در جاهای دیگر وارد پا شود، که آمبولی نامیده می‌شود. عوارض مهم ترومبولیز، خونریزی و سکته مغزی است.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

نویسندگان مرور پنج کارآزمایی کنترل شده را با مجموع 1292 شرکت‌کننده شناسایی کردند که نیاز به مراقبت فوری به دلیل کاهش جریان خون در پا (پاها) داشتند (تا 7 می 2018 به‌روز است). شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی در یکی از دو گروه برای درمان اولیه قرار گرفتند: (1) ترومبولیز بدون جراحی، یا (2) جراحی. عوامل خاصی که برای حل کردن لخته خونی (عوامل ترومبولیتیک) مورد استفاده قرار می‌گیرند، فعال کننده پلاسمینوژن بافتی نوترکیب و یورکیناز (urokinase) نامیده می‌شوند. مطالعات وارد شده هیچ شواهد شفافی را در مورد این‌که درمان - ترومبولیز یا جراحی - گزینه بهتری برای پیشگیری از آمپوتاسیون اندام تحتانی (تخریب اندام تحتانی) بود و هیچ شواهد شفافی در مورد اینکه کدام درمان برای پیشگیری از مرگ‌ومیر یا بهبود نرخ آمپوتاسیون عضو در یک ماه، شش ماه، یا یک سال پس از درمان اولیه بهتر است، وجود نداشت. شواهد این سه پیامد در یک ماه با کیفیتی بین پائین و بسیار پائین، رتبه‌بندی شدند. هیچ نتیجه‌گیری نمی‌توان انجام داد در مورد اینکه کدام درمان برای حفظ عروق خونی بازمانده بعد از درمان (vessel patency) (باز بودن رگ) بهتر است زیرا این پیامد به خوبی گزارش نشده است. اغلب عوارض عمده، شامل خونریزی و ایسکمی مداوم یا انسداد (دیستال امبولیزاسیون)، در گروهی که ترومبولیز دریافت کرده بودند، گزارش شد. هیچ تفاوتی در وقوع سکته مغزی در یک ماه بین دو گروه درمانی وجود نداشت. اگرچه افرادی که ترومبولیز اولیه دریافت کردند خطر بیش‌تری برای ابتلا به برخی عوارض داشتند، آنها کاهش بیش‌تری در سطح مداخلات لازم در مقایسه با مداخلاتی که پیش از این پیش بینی شده بود، داشتند. خطرات بیش‌تر عوارض با ترومبولیز باید در برابر خطر جراحی افراد مختلف وزن‌دهی شود.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد به طور کلی پائین بود. با توجه به خطر سوگیری (bias)، کیفیت را کاهش دادیم. سوگیری راهی برای توصیف این است که چگونه محققان، پزشکان یا شرکت‌کنندگان ممکن است نتایج را به‌طور ناخواسته تحت تاثیر قرار دهند. کورسازی روشی برای پیشگیری از این است که افراد وارد شده در کارآزمایی ندانند در کدام گروه درمانی قرار می‌گیرند و برای کاهش سوگیری اندازه‌گیری استفاده می‌شود. هیچ یک از مطالعات وارد شده در این مرور از روش‌هایی برای متوقف کردن شرکت‌کنندگان یا محققان یا ارزیابان پیامدها از دانستن اینکه چه درمانی به آنها اختصاص داده شده‌، استفاده نکردند. هم‌چنین در مورد تاثیر واقعی هر نوع درمان عدم قطعیت وجود داشت. نتایج تفاوت‌های گسترده‌ای در اندازه‌گیری پیامدها (تاثیرات) بین مطالعات (ناهمگونی) نشان داد. برای مثال، بعد از درمان جراحی، مرگ‌و‌میر یک ساله از 9.8% تا 42% متغیر بود. چنین طیف گسترده‌ای در درصد ممکن است نشان دهنده این باشد که مطالعات مورد مقایسه کاملا متفاوت بوده‌اند. علاوه بر این، هر دو معیار انتخاب (مدت درمان و شدت ایسکمی) و روش ترومبولیز (عامل، دوز و مدت زمان) بین مطالعات متفاوت بود و مقایسه را دشوارتر می‌کرد.

نتیجه‌گیری

این مرور هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین ترومبولیز و جراحی برای درمان ایسکمی حاد اندام برای پیامدهای مورد نظر پیدا نکرد. آنهایی که درمان ترومبولیز دریافت کردند ممکن است خطر بالاتری برای عوارضی مثل خونریزی داشته باشند. کیفیت داده‌های ارائه شده از مطالعات وارد شده، پائین است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در حال حاضر هیچ شواهدی به نفع ترومبولیز اولیه یا جراحی اولیه به عنوان گزینه ترجیحی از نظر نجات اندام، آمپوتاسیون عضو یا مرگ‌ومیر در 30 روز، شش ماه یا یک سال وجود ندارد. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که ترومبولیز ممکن است با خطر بالای عوارض خونریزی و ایسکمی مداوم اندام (دیستال امبولیزاسیون) همراه باشد. خطر بالای عوارض باید در مقایسه با خطرات جراحی در هر مورد فردی متعادل شود. نتایج کارآزمایی‌ هیچ تفاوت آماری را در سکته مغزی نشان نمی‌دهد، اما فاصله اطمینان بسیار گسترده است، و تفسیر اینکه این یافته‌ از نظر بالینی مهم است یا خیر را مشکل می‌کند. با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد را به‌طور کلی پائین ارزیابی کردیم. کیفیت را به علت خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی بین مطالعات وارد شده کاهش دادیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

جراحی و ترومبولیز شریانی محیطی (peripheral arterial thrombolysis) می‌توانند در مدیریت ایسکمی شریانی محیطی استفاده شوند. در مورد اندیکاسیون‌ها، خطرات و مزایای زیادی برای ترومبولیز شناخته شده است. با این وجود، این موضوع که ترومبولیز بهتر از جراحی برای مدیریت اولیه ایسکمی حاد اندام تحتانی عمل می‌کند یا خیر، ناشناخته باقی می مانده است. این مطالعه، دومین نسخه به‌روز از مروری است که برای اولین بار در سال 2002 منتشر شد.

اهداف: 

تعیین این‌که ترومبولیز یا جراحی تکنیک‌های اثربخش‌تری برای مدیریت اولیه ایسکمی حاد اندام تحتانی ناشی از ترومبوآمبولی هستند یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

برای به‌روز کردن، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین (CIS)، پایگاه‌های ثبت تخصصی عروق کاکرین؛ بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ CINAHL؛ AMED و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا 7 می 2018 جست‌وجو کردند.

معیارهای انتخاب: 

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که ترومبولیز و جراحی را برای درمان اولیه ایسکمی حاد اندام تحتانی مقایسه کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما به‌طور مستقل کیفیت کارآزمایی‌ها را بررسی و داده‌ها را استخراج کردیم. توافق توسط اجماع حاصل شد. تجزیه‌وتحلیل را با استفاده از نسبت‌های شانس (ORs) و %95 فواصل اطمینان (CIs) انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

هیچ مطالعه جدیدی را برای به‌روز کردن این مرور شناسایی نکردیم. پنج کارآزمایی را با مجموع 1292 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ عوامل مورد استفاده برای ترومبولیز، با فعال کننده پلاسمینوژن نوترکیب بافت و یورکیناز (urokinase) بودند. به‌طور کلی کارآزمایی‌ها کیفیت روش‌شناسی متوسطی داشتند. کیفیت شواهد طبق رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، به‌طور کلی به علت خطر سوگیری (bias) (عدم کورسازی)، عدم دقت در تخمین‌ها و ناهمگونی، پائین بود.

نتایج کارآزمایی‌ها هیچ تفاوت واضحی را در نجات اندام تحتانی، آمپوتاسیون عضو، یا مرگ‌ومیر در 30 نشان نداد (به ترتیب؛ نسبت شانس (OR): 1.02؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 2.55؛ 4 مطالعه؛ 636 شرکت‌کننده؛ و OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.85؛ 3 مطالعه؛ 616 شرکت‌کننده؛ OR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.14؛ 4 مطالعه؛ 636 شرکت‌کننده) و شواهد را به ترتیب با کیفیت پائین، پائین و متوسط رتبه‌بندی کردیم. نتایج کارآزمایی‌ها هیچ تفاوت واضحی را برای هیچ یک از سه پیامد در شش ماه یا یک سال بین جراحی اولیه و ترومبولیز اولیه نشان نداد. یک مطالعه تکی باز ماندن عروق را بررسی کرد، بنابراین هیچ ارتباط کلی نمی‌تواند تعیین شود (OR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.76؛ 20 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهد افزایش خطر خونریزی شدید (OR: 3.22؛ 95% CI؛ 1.79 تا 5.78؛ 4 مطالعه؛ 678 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و آمبولیزاسیون دیستال (OR: 31.68؛ 95% CI؛ 6.23 تا 161.07؛ 3 مطالعه، 1070 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) با درمان ترومبولیز در 30 روز مرتبط بود و هیچ تفاوت واضحی در سکته مغزی وجود نداشت (OR: 5.33؛ 95% CI؛ 0.95 تا 30.11؛ 5 مطالعه؛ 1180 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). شرکت‌کنندگانی که با ترومبولیز اولیه درمان شدند در مقایسه با پیش‌بینی پیش از مداخله در 30 روز، کاهش بیشتری در سطح مداخله مورد نیاز داشتند (OR: 9.06؛ 95% CI؛ 4.95 تا 16.56؛ 2 مطالعه؛ 502 شرکت‌کننده). هیچ یک از مطالعات وارد شده زمان ترومبولیز را به عنوان یک پیامد ارزیابی نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save