سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را بررسی کردیم که نشان می‌دهد فشار هوا به داخل ریه‌ها به صورت مکانیکی از طریق ماسک، به پاک‌سازی مخاط، بهبود تنفس در طول شب، کاهش نارسایی تنفسی و بهبود تحمل ورزش کمک می‌کند.
پیشینه
با تشدید فیبروز سیستیک، تنفس دشوار می‌شود که نشان‌دهنده شروع نارسایی تنفسی است (دی‌اکسید کربن بیش از حد و اکسیژن غیرکافی در خون). با پیشرفت نارسایی تنفسی، افراد ممکن است دچار تنگی نفس شده و در پاک‌سازی مخاط دچار مشکل شوند. نارسایی تنفسی در نهایت منجر به مرگ می‌شود.
ونتیلاسیون غیرتهاجمی، هوای اتاق یا اکسیژن را از طریق ماسک اداره می‌کند و برای کمک به افراد مبتلا به فیبروز سیستیک شدیدتر برای پاک‌سازی مجاری هوایی از مخاط و بهبود تنفس در هنگام خواب استفاده شده است؛ همچنین ممکن است به بهبود ظرفیت ورزش کمک کند. دقیقا مشخص نیست که این کار چگونه عمل می‌کند، اما ممکن است خستگی عضلات تنفسی را کاهش دهد، باعث شود راه‌های هوایی در طول بازدم طولانی‌مدت بسته نشوند و تلاش لازم را برای حفظ ونتیلاسیون و سطح اکسیژن کاهش دهد. زمانی که ماهیچه‌های تنفسی ضعیف هستند، زمانی که فرد در پاک‌سازی مخاط با استفاده از دیگر تکنیک‌های پاک‌سازی راه هوایی مشکل دارد یا زمانی که سطوح بالای دی‌اکسید کربن در خون هنگام خواب یا حین ورزش وجود دارند، انجام درمان توصیه می‌شود.
این مطالعه یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که پیش از این منتشر شد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 08 آگوست 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 10 کارآزمایی (191 فرد مبتلا به فیبروز سیستیک) است - هفت جلسه تک درمانی و یک کارآزمایی دو هفته‌ای، یک کارآزمایی شش هفته‌ای و یک کارآزمایی سه ماهه. شش کارآزمایی تک درمانی، کارآزمایی دو هفته‌ای و کارآزمایی سه ماهه، ونتیلاسیون غیرتهاجمی را با دیگر تکنیک‌های پاک‌سازی راه هوایی مقایسه کردند. دو کارآزمایی تک درمانی و کارآزمایی شش هفته‌ای، ونتیلاسیون غیرتهاجمی را برای پشتیبانی تنفسی در طول شب در مقایسه با اکسیژن یا هوای معمولی اتاق مقایسه کردند. یک کارآزمایی تک درمانی، استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی را بدون درمان بیشتر در طول انجام تست ورزش مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
کارآزمایی‌های تک درمانی از ونتیلاسیون غیرتهاجمی برای پاک‌سازی راه هوایی نشان دادند که انجام این تست ممکن است با ونتیلاسیون غیرتهاجمی آسان‌تر باشد و افراد مبتلا به فیبروز سیستیک ممکن است آن را به روش‌های دیگر ترجیح دهند. ما نتوانستیم شواهدی را بیابیم که نشان دهد ونتیلاسیون غیرتهاجمی میزان مخاط سرفه‌شده را افزایش می‌دهد، اما برخی معیارهای عملکرد ریه را حداقل در کوتاه‌مدت بهبود بخشید. کارآزمایی دو هفته‌ای مزایای واضحی را بین گروه‌ها نشان نداد. کارآزمایی سه ماهه اولیه، بهبودی را در شاخص پاک‌سازی ریه گزارش کرد. یک بیمار در یکی از این کارآزمایی‌ها، بروز درد را در تست عضلات تنفسی گزارش کرد.
سه کارآزمایی با مقایسه استفاده از پشتیبانی ونتیلاسیون غیرتهاجمی در طول شب، به اندازه‌گیری عملکرد ریه، کیفیت زندگی و سطوح دی‌اکسید کربن پرداختند؛ آنها نشان دادند که این پروسیجر موثر، بی‌خطر و قابل قبول است. هیچ تفاوت بارزی را میان ونتیلاسیون غیرتهاجمی و استفاده از اکسیژن یا هوای اتاق پیدا نکردیم، به جز برای عملکرد ورزشی، که با ونتیلاسیون غیرتهاجمی در مقایسه با هوای اتاق پس از شش هفته بهبود یافت. دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند. در نخستین کارآزمایی، یک بیمار نتوانست ماسک را تحمل کند. در کارآزمایی دوم، یک بیمار در گروه هوای اتاق دچار کلاپس ریه شد و دو بیمار نتوانستند افزایش فشار هنگام تنفس را تحمل کنند.
کارآزمایی که تاثیرات ونتیلاسیون غیرتهاجمی را با عدم درمان بر ظرفیت ورزش مقایسه کرد، تفاوت بارزی را بین گروه‌ها پیدا نکرد.
ونتیلاسیون غیرتهاجمی ممکن است در کنار دیگر تکنیک‌های پاک‌سازی راه هوایی کمک‌کننده باشد، به ویژه زمانی که افراد مبتلا به فیبروز سیستیک در سرفه کردن مخاط و هنگام خواب مشکل دارند. برای نشان دادن تاثیرات بالینی ونتیلاسیون غیرتهاجمی بر پاک‌سازی راه هوایی، حین خواب و انجام تمرینات ورزشی در بیماری شدید، انجام کارآزمایی‌های طولانی‌مدت با تعداد کافی شرکت‌کننده مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
مزایای ونتیلاسیون غیرتهاجمی تا حد زیادی در جلسات تک درمانی با تعداد کمی از افراد نشان داده شده‌اند. شواهد محدودی مبنی بر بهبودی طولانی‌مدت عملکرد ریه در یک کارآزمایی وجود دارد. نتایج ما از کارآزمایی‌های استفاده از پشتیبانی تنفسی شبانه با نتایج آنالیزهای اولیه متفاوت بودند، این احتمالا به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان و برخی مسائل آماری است. فقط کارآزمایی شش هفته‌ای را عاری از هرگونه سوگیری ارزیابی کردیم. در کارآزمایی‌های باقی‌مانده، ما فکر کردیم که احتمال تاثیرپذیری نتایج کم یا نامشخص است، زیرا داده‌ها یا فقط به‌طور جزئی گزارش شده یا اصلا گزارش نشدند. ما مطمئن نبودیم که نحوه قرارگیری شرکت‌کنندگان در گروه‌های درمانی مختلف بر نتایج کارآزمایی‌ها تاثیر گذاشته باشد.
ونتیلاسیون غیرتهاجمی ممکن است مکمل مفیدی برای دیگر تکنیک‌های پاک‌سازی راه هوایی باشد، به ویژه در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک که در خارج کردن خلط مشکل دارند. ونتیلاسیون غیرتهاجمی، که علاوه بر اکسیژن استفاده می‌شود، ممکن است تبادل گاز را در طول خواب تا حد بیشتری نسبت به اکسیژن درمانی به تنهایی در بیماری‌های متوسط تا شدید بهبود بخشد. تاثیر NIV بر ظرفیت انجام ورزش نامشخص است. این مزایای ونتیلاسیون غیرتهاجمی تا حد زیادی در جلسات درمانی منفرد با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان نشان داده شده‌اند. تاثیر این درمان بر تشدید حملات ریوی و پیشرفت بیماری نامشخص است. نیاز به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده طولانی‌مدتی وجود دارد که برای تعیین تاثیرات بالینی ونتیلاسیون غیرتهاجمی در پاک‌سازی راه هوایی فیبروز سیستیک و ورزش، به اندازه کافی قوی باشند.
ونتیلاسیون غیرتهاجمی (non-invasive ventilation) ممکن است وسیله‌ای برای معکوس کردن یا کند کردن موقتی پیشرفت نارسایی تنفسی در فیبروز سیستیک با ارائه پشتیبانی ونتیلاسیون و اجتناب از لوله‌گذاری داخل تراشه (tracheal intubation) باشد. استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی، در شرایط مناسب یا با افراد مناسب، می‌تواند مکانیک ریه را از طریق افزایش جریان هوا و تبادل گاز و کاهش کار تنفس بهبود بخشد. بنابراین ونتیلاسیون غیرتهاجمی به عنوان یک عضله تنفسی خارجی عمل می‌کند. این مطالعه یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که پیش از این منتشر شد.
مقایسه تاثیر ونتیلاسیون غیرتهاجمی در مقابل عدم استفاده از آن در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک برای پاک‌سازی راه هوایی، هنگام خواب و حین ورزش.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را شامل منابع شناسایی‌شده از طریق جست‌وجوی جامع در بانک اطلاعاتی الکترونیکی، و جست‌وجوهای دستی در مجلات مرتبط و کتاب‌های خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، جست‌وجو کردیم. فهرست منابع هر کارآزمایی را برای یافتن مقالات بیشتر که احتمالا حاوی کارآزمایی‌های دیگر بودند، جست‌وجو کردیم.
آخرین جست‌وجو: 08 آگوست 2016.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که نوعی از ونتیلاسیون غیرتهاجمی را با فشار از پیش تنظیم‌شده یا حجم از پیش تنظیم‌شده با عدم استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی، برای پاک‌سازی راه هوایی هنگام خواب یا حین ورزش در افراد مبتلا به نارسایی تنفسی حاد یا مزمن در فیبروز سیستیک مقایسه کردند.
سه محقق به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای معیارهای ورود و کیفیت روش‌شناسی (methodology) ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند.
ده کارآزمایی با مجموع 191 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. هفت کارآزمایی جلسات تک درمانی، یک کارآزمایی مداخله دو هفته‌ای، یک کارآزمایی مداخله شش هفته‌ای و دیگری مداخله سه ماهه را ارزیابی کردند. فقط کورسازی (blinding) کارآزمایی‌های مربوط به پاک‌سازی راه هوایی و استفاده از حمایت شبانه ونتیلاتور برای ارزیابان پیامد قابل انجام بود. در اکثر کارآزمایی‌هایی که قضاوت کردیم، به دلیل توصیف ناکافی، خطر سوگیری در رابطه با کورسازی وجود داشت. کارآزمایی شش هفته‌ای تنها موردی بود که خطر سوگیری پائینی برای همه حوزه‌های دیگر داشت. یک کارآزمایی مداخله‌ای منفرد دارای خطر پائین سوگیری برای روش تصادفی‌سازی بود و کارآزمایی‌های باقی‌مانده با خطر سوگیری نامشخصی ارزیابی شدند. بیشتر کارآزمایی‌ها از نظر داده‌های ناقص پیامد و گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting)، خطر سوگیری پائینی داشتند.
شش کارآزمایی (151 شرکت‌کننده) ونتیلاسیون غیرتهاجمی را برای پاک‌سازی راه هوایی در مقایسه با یک روش فیزیوتراپی جایگزین قفسه سینه مانند چرخه فعال تکنیک‌های تنفسی یا فشار بازدمی مثبت ارزیابی کردند. سه کارآزمایی از ماسک بینی، یک مورد از ماسک بینی یا قطعه دهانی و یک کارآزمایی از ماسک صورت استفاده کردند و در یک کارآزمایی این موضوع مشخص نیست. سه مورد از کارآزمایی‌ها در مورد یکی از معیارهای پیامد اولیه مرور (کیفیت زندگی) گزارشی را ارائه دادند. نتایج برای پیامدهای ثانویه نشان دادند که پاک‌سازی راه هوایی ممکن است با ونتیلاسیون غیرتهاجمی آسان‌تر باشد و افراد مبتلا به فیبروز سیستیک ممکن است آن را ترجیح دهند. ما نتوانستیم شواهدی را بیابیم که ونتیلاسیون غیرتهاجمی خارج کردن خلط را افزایش می‌دهد، اما برخی از پارامترهای عملکرد ریه را بهبود بخشید.
سه کارآزمایی (27 شرکت‌کننده) ونتیلاسیون غیرتهاجمی را برای دریافت حمایت ونتیلاسیون در طول شب در مقایسه با اکسیژن یا هوای اتاق با استفاده از ماسک‌های بینی (دو کارآزمایی) و ماسک‌های بینی یا ماسک‌های تمام صورت (یک کارآزمایی) ارزیابی کردند. کارآزمایی‌ها دو مورد از پیامدهای اولیه (کیفیت زندگی و نشانه‌های تنفسی اختلال خواب) را گزارش کردند. نتایج برای معیارهای پیامد ثانویه نشان دادند که آنها، عملکرد ریه، تبادل گاز، تبعیت از درمان و ترجیح بیمار، و دی‌اکسید کربن شبانه از طریق پوست را بررسی کردند . به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان و مسائل آماری، اختلافاتی در نتایج میان RevMan و آنالیزهای کارآزمایی اصلی وجود داشت. هیچ تفاوت بارزی میان ونتیلاسیون غیرتهاجمی در مقایسه با اکسیژن یا هوای اتاق مشاهده نشد، به جز برای عملکرد ورزشی، که به‌طور قابل توجهی با ونتیلاسیون غیرتهاجمی در مقایسه با هوای اتاق طی شش هفته بهبود یافت.
یک کارآزمایی (13 شرکت‌کننده) ونتیلاسیون غیرتهاجمی را روی ظرفیت ورزش ارزیابی کرده (رابط مورد استفاده نامشخص بود) و هیچ یک از پیامدهای اولیه مرور را گزارش نکرد. این کارآزمایی هیچ تفاوت بارزی را میان ونتیلاسیون غیرتهاجمی در مقایسه با عدم استفاده از آن برای هیچ یک از پیامدها پیدا نکرد.
سه کارآزمایی در مورد عوارض جانبی گزارش دادند. یک کارآزمایی، که ونتیلاسیون غیرتهاجمی را برای پاک‌سازی راه هوایی ارزیابی کرد، گزارش داد که یک شرکت‌کننده در شروع کارآزمایی به دلیل درد در آزمایش عضلات تنفسی، کنار رفت. یک کارآزمایی با ارزیابی ونتیلاسیون غیرتهاجمی برای حمایت در طول شب گزارش داد که یک شرکت‌کننده نتوانست افزایش فشار مثبت راه هوایی دمی را تحمل کند. کارآزمایی دومی که ونتیلاسیون غیرتهاجمی را در این محیط ارزیابی کرد، گزارش داد که یک شرکت‌کننده ماسک ونتیلاسیون غیرتهاجمی را تحمل نکرد، یک شرکت‌کننده هنگام تنفس هوای اتاق دچار پنوموتوراکس شد و دو شرکت‌کننده دچار آئروفاژی (aerophagia) شدند که با کاهش فشار مثبت راه هوایی دمی برطرف شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.