سوال مطالعه مروری
آیا واکسن‌های آنفلوآنزا، اپیزودهای بیماری تنفسی یا مرگ‌ومیر را در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) کاهش می‌دهند؟
پیشینه
COPD یک چترواژه (umbrella term) است که برای توصیف بیماری‌های ریوی پیشرونده شامل آمفیزم (emphysema)، برونشیت مزمن (chronic bronchitis) و آسم مقاوم (refractory asthma) (غیر-قابل بازگشت) استفاده می‌شود. این بیماری به واسطه افزایش تنگی نفس شناخته می‌شود. تقریبا علی‌رغم وجود توصیه‌های جهانی مبنی بر ضرورت دریافت واکسیناسیون سالانه آنفلوآنزا از سوی افراد مبتلا به COPD، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آنها تعدادی از افراد مشابه به طور تصادفی برای تست یک داروی خاص، درمان یا مداخله دیگر در دو یا تعداد بیشتری از گروه‌های درمانی قرار داده می‌شوند) بسیار کمی تاثیر این درمان را ارزیابی کرده‌اند. واکسن‌های آنفلوآنزا ممکن است با استفاده از ویروس غیر-فعال شده (ذره‌های کوچکی از دیواره ویروس) یا ویروس زنده ضعیف شده (قدرت کاهش یافته اما زنده) ساخته شوند.
برای پاسخ به این سوال، برای شناسایی مطالعات انجام شده در سراسر دنیا که به بررسی استفاده از واکسن‌های آنفلوآنزا برای افراد مبتلا به COPD پرداخته بودند، به دقت جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما شش مطالعه را با 2469 شرکت‌کننده مبتلا به COPD، و پنج مطالعه بیشتر را با 4281 شرکت‌کننده مسن یا با خطر بالا، که نسبتی از آنها مبتلا به بیماری مزمن ریه بودند وارد مرور کردیم.
نتایج کلیدی
ما پاره‌ای از شواهد را با کیفیت متوسط به دست آوردیم مبنی بر اینکه واکسن آنفلوآنزای غیر-فعال شده موارد تشدید COPD را، به ویژه موارد مربوط به خود ویروس آنفلوآنزا، کاهش داده بود. واکسن ویروس آنفلوآنزای غیر-فعال شده که به صورت تزریق در داخل عضله تجویز شده بود، با افزایش در بروز عوارض جانبی موضعی گذرا (از جمله درد) در محل تزریق همراه بود. واکسن ویروس غیر-فعال شده منجر به بروز آنفلوآنزا، یا هر نوع COPD تشدید شده معنی‌دار نشده بود. افزودن ویروس زنده ضعیف شده به ویروس غیر-فعال شده، ایمنی بیشتری را برای شرکت‌کنندگان به همراه نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد متوسط بود. از سال 2004 تاکنون هیچ کارآزمایی جدیدی انجام نشده است. آخرین جست‌وجو در منابع علمی را در دسامبر 2017 انجام دادیم.
بر اساس تعداد محدودی از RCTها با بیش از یک دهه قدمت، که ما توانستیم وارد مرور کنیم، به نظر می‌رسد واکسن غیر-فعال شده موارد تشدید بیماری را در افراد مبتلا به COPD کاهش داده بود. اندازه تاثیر با آنچه که در مطالعات مشاهده‌ای بزرگ دیده شده بود، مشابه و ناشی از کاهش در تشدید بیماری اتفاق افتاده سه هفته بعد از واکسیناسیون یا بیشتر و به دلیل آنفلوآنزا بود. افزایش خفیفی در بروز عوارض جانبی موضعی گذرا به دنبال واکسیناسیون وجود داشت، اما هیچ شواهدی مبنی بر افزایش در تشدید زودهنگام بیماری وجود نداشت. افزودن ویروس زنده ضعیف شده به واکسن غیر-فعال شده هیچ مزیت اضافی‌ای نشان نداده بود.
واکسیناسیون آنفلوآنزا (influenza vaccinations) اخیرا در درمان افراد مبتلا به COPD توصیه می‌شوند، اما این توصیه‌ها عمدتا بر مبنای شواهد به دست آمده از مطالعات مشاهده‌ای بوده و تعداد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در این خصوص بسیار کم هستند. عفونت آنفلوآنزا منجر به موربیدیتی و مرگ‌ومیر بیشتر در افراد مبتلا به COPD می‌شود، اما احتمال بالقوه‌ای مبنی بر بروز عوارض جانبی در تاثیر واکسیناسیون آنفلوآنزا یا هزینه-اثربخش نبودن آنها نیز وجود دارد.
تعیین اینکه واکسیناسیون آنفلوآنزا در افراد مبتلا به COPD باعث کاهش بیماری ریوی و مرگ‌ومیر می‌شود یا خیر، و اینکه استفاده از این واکسن منجر به بروز حوادث جانبی اضافی می‌شود یا خیر و اینکه استفاده از این واکسن هزینه-اثربخش است یا خیر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های راه‌های هوایی در کاکرین، دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. تعدادی از شرکت‌های دارویی که با آنها تماس گرفتیم نیز منابعی را ارائه کردند. آخرین جست‌وجو در دسامبر 2017 به اجرا درآمد.
RCTهایی که به مقایسه ویروس زنده یا غیر-فعال شده با دارونما (placebo)، یا به تنهایی یا با یک واکسن دیگر، در افراد مبتلا به COPD پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها پرداختند. تمامی ورودی‌ها (entries) دو بار چک شدند. برای دستیابی به اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان مطالعه و شرکت‌های تولید کننده دارو تماس گرفتیم. از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 11 RCT را با 6750 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم، اما فقط شش مطالعه از این مطالعات، دربرگیرنده افراد مبتلا به COPD (2469 شرکت‌کننده) بودند. سایر مطالعات روی افراد مسن و با خطر بالا به اجرا درآمده بودند، به طوری که برخی از آنها دارای بیماری مزمن ریه بودند. مداخلات مقایسه شده با دارونما عبارت بودند از تزریق‌های ویروس غیر-فعال شده و واکسن‌های ویروس اینترانازال ضعیف شده (attenuated intranasal virus). برخی مطالعات واکسن غیر-فعال شده داخل عضلانی و واکسن زنده ضعیف شده اینترانازال را با واکسن عضلانی غیر-فعال شده و دارونمای اینترانازال مقایسه کرده بودند. مطالعات در انگلستان، آمریکا و تایلند به اجرا درآمده بودند.
واکسن غیر-فعال شده در مقایسه با دارونما، تعداد کل موارد تشدید شده را به ازای هر شرکت‌کننده واکسینه شده کاهش داده بود (تفاوت میانگین (MD): 0.37-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64- تا 0.11-؛ P = 0.006؛ دو RCT؛ 180 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). این اتفاق به دلیل کاهش در موارد تشدید دیرهنگام بیماری بود که بعد از سه یا چهار هفته اتفاق می‌افتاد (MD: -0.39؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.18-؛ P = 0.0004؛ دو RCT؛ 180 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). واکنش‌های جانبی موضعی در شرکت‌کنندگان مبتلا به COPD و مسن (تنها اقلیتی از آنها که مبتلا به COPD بودند) که واکسن دریافت کرده بودند، به طور معنی‌داری بیشتر بود، اما تاثیرات به طور کلی ملایم و گذرا بودند.
هیچ شواهدی درباره تاثیر ویروس زنده ضعیف شده اینترانازال زمانی که به واکسیناسیون غیر-فعال شده عضلانی افزوده شده بود، وجود نداشت.
دو مطالعه که مرگ‌ومیر را برای واکسن آنفلوآنزا در برابر دارونما ارزیابی کرده بودند، برای تشخیص هر گونه تاثیر روی مرگ‌ومیر بسیار کوچک بودند. با وجود این، یک مطالعه بزرگ (N = 2215) بیان کرده بود زمانی که ویروس زنده ضعیف شده به واکسیناسیون ویروس غیر-فعال شده افزوده شده، هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.